Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong

Program Studi Keperawatan Program Sarjana

Jl. Yos Sudarso No 461, Telp/Fax (0287)472433, 473749, Gombong, 54412 Website:
E-mail:

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Mahasiswa : Kelompok
1 NIM :-
Tgl/ Jam : 27/10/22 Tanggal MRS : 26/10/22
Ruangan : ICU Diagnosis Medis : Meningitis
Nama : Ny. B No.RM : 456789
JK : Perempuan Status Perkawinan : Menikah
Umur :43tahun
IDENTITAS

Penanggung jawab : Tn. A

Agama : Islam
Pendidikan : SMA Hubungan : Suami

Pekerjaan : Guru Pekerjaan : TNI

Alamat : Kebumen Alamat : Gombong

Keluhan utama saat MRS:

Klien merupakan rujukan dari Puskesmas 1 Tambak. Saat datang klien sudah mengalami penurunan
kesadaran.
RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan utama saat pengkajian:

Klien mengalami penurunan kesadaran.

Riwayat penyakit saat ini (saat pengkajian): Klien mengalami penurunan kesadaran. Kesadaran
SEKARANG

sopor dengan GCS E4 M2 Vx, keadaan umum gelisah, pupil isokor 4mm/4mm. Tanda-tanda vital
: TD : 159/110 mmHg, HARI : 74 x/m, RR : 30 x/m, Suhu : 37 ◦C, SaO2 : 98% terpasang juntion
resp dengan oksigen 10 lt/menit, MAP : 126.

Riwayat di IGD : Pasien datang sudah mengalami penurunan kesadaran dan sebelum ke
RS mengalami kejang satu kali di rumah. Keluarga mengatakan
sebelumnya pasien jatuh di kandang ayam, kemudian beberapa hari
setelah jatuh pasien mengeluh pusing dibagian pelipis, demam, dan
mengalami kejang. Saat dikaji kesadaran sopor GCS E3 M5 Vx,
KESEHATAN
RIWAYAT

keadaan umum gelisah, ukuran pupil 4 mm/ 4 mm, rangsang

cahaya +/+, akral hangat, TD : 154/96 mmHg, Hari 64 x/m, RR
28 x/m, S : 37◦C, SaO2 : 96%, GDS : 105 mg/dl. Dilakukan
tindakan pemasangan OPA, endotrakeal tube, pemasangan NGT
No. 16 dan DC No. 16.
 Riwayat Allergi : Klien mengatakan tidak ada alergi.

Riwayat Pengobatan : Sebelum dibawa ke RS klien dibawa ke Puskesmas dimana

sudah diberikan terapi IVFD RL 20 tpm, oksigen 4 lt/menit, paracetamol 3x1, loetashisin
3x1, dan diazepam 1x1.

Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga: Sebelumnya klien belum pernah
mengalami penyakit yang serius. Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
menderita penyakit yang sama dengan pasien, keluarga juga mengatakan tidak ada anggota
keluarga yang mengalami penyakit keturunan seperti DM, Hipertensi, dan Jantung.
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  Tidak
ada Nafas :  Spontan  Tidak Spontan
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris
RR 30x/mnt
Sesak Nafas :  Tidak Ada  Ada
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Normal  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain...............
 Bradypnea  Tachypnea
Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
Batuk :  Ya  Tidak ada
BREATHING

Sputum:  Ya , Warna: ... ... ... Konsistensi: ... ... ... Volume:........Bau: …
 Tidak Ada
Emfisema S/C :  Ada  Tidak Ada
Alat bantu nafas:  OTT ETT  Trakeostomi
 Ventilator, Keterangan: ... ... ...
Oksigenasi : 10 lt/mnt tidak ada  Simpel mask  Non RBT mask nasal kanul
RBT mask
Penggunaan selang dada :  Ada  Tidak Ada
Drainase :
Trakeostomi :  Ada  Tidak Ada
Kondisi trakeostomi:
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:
 Pulse Oxymetri:
Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: 60 x/mnt
SaO2 :  Normal  Tidak Normal  Nilai: 98 %
Palpitasi :  Ada  Tidak ada
Irama Jantung : Ireguler
Tekanan Darah :159/110 mmHg
MAP 126 mmHg
Clubbing Finger:  Ya  Tidak
Muka (kulit, bibir dan membran mukosa):  pucat  sianosis  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
BLOOD

Akral :  Hangat  Dingin  S: 37oC

Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc  Tidak
Turgor :  Elastis  Lambat
Diaphoresis:  Ya Tidak
Terpasang CVC:  Ya  Tidak, Lokasi: … …
CVP:……mmHg
JVP:  Ya Tidak, nilai: ……cm
Lain-lain: ……

Masalah Keperawatan:
Kesadaran:  Composmentis  Delirium Somnolen  Apatis  Koma
GCS :  Eye 4  Verbal x  Motorik 2
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Refleks Muntah:  Ada  Tidak Ada
BRAIN

Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …

Refleks patologis :  Kaku Kuduk (+/-)  Babinzky (+/-)  Kernig (+/-)  Lain-lain ... ...
Bicara :  Lancar  Cepat  Lambat
Tidur malam : - jam Tidur siang : - jam
Ansietas :  Ada  Tidak ada
PTIK:  Ada  Tidak ada
 CPP: …..mmHg
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan: Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial

Nyeri pinggang:  Ada  Tidak

Nokturia:  Ada  Tidak Ada

BAK :  Lancar  Inkontinensia  Anuri
Nyeri BAK :  Ada  Tidak ada
BLADDE

Frekuensi BAK : .../hari Warna: ... ... Darah :  Ada  Tidak

R

ada Kateter : Ada, 16 Tidak ada, Urine output 100 cc/jam
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:
Keluhan :  Mual Muntah  Sulit menelan
TB : 158 cm BB 55kg
Nafsu makan :  Baik Menurun
Makan :  Padat  Cair , Frekuensi 3 x/hr Jumlah 750 cc/porsi
Minum : Frekuensi gls /hr Jumlah.......cc/hr
NGT: No.16
BAB :  Teratur  Tidak
Hematemesis :  Ada  Tidak
BOWEL

Ada Diare:  Ada  Tidak

Ada
Frekuensi BAB : 1 x/hr Konsistensi: Lunak Warna: - darah (+/-)/lendir(+/-)
Stoma: -
Ulkus:  Ada  Tidak Ada
Kondisi Ulkus: Lokasi……, ……cm, luas/sedikit, basah/kering
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:
 Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
(Muskuloskletal &

Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
BONE

Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Grade : ... Luas ... %
Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Luas Luka : ... ...
Warna dasar luka: ... ...
Kedalaman : ... ...

Aktivitas dan latihan :0 1 2 3 4

Keterangan:
Makan/minum :0 1 2 3 4 0; Mandiri
Mandi :0 1 2 3 4 1; Alat bantu
Toileting :0 1 2 3 4 2; Dibantu orang lain
3; Dibantu orang lain
Berpakaian :0 1 2 3 4 dan alat
Mobilisasi di tempat tidur :0 1 2 3 4
4; Tergantung total
Berpindah :0 1 2 3 4
Ambulasi :0 1 2 3 
4 Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:
 Kepala
Bentuk : Simetris, tidak ada luka, tidak ada
pembengkakan Rambut : Bersih, beruban
Kulit kepala : Bersih
Penglihatan :  baik  penurunan kesadaran
Konjungtiva :  Anemis  Tidak Anemis
Sclera :  Ikterik  Tidak Ikterik
Pernafasan Cuping hidung  Ada  Tidak Ada
Infeksi sinus :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Mulut :  bersih  kurang , kondisi………………
Stomatitis mukosa bibir :  Ya  Tidak
Pendengaran:  baik  penurunan kesadaran
Telinga :  ada perdarahan  Tidak  serumen
Dada; Paru
Bentuk :  normal  pigeon chest  barrel chest  flail chest
HEAD TO

Lesi :  Ada  Tidak  Lokasi ... ...

TOE

Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak

Ada Vokal fremitus:  Ada  Tidak
Perkusi :  Normal  Tidak , dengan bunyi…….
Bunyi Paru :  Vesikuler  Bronchovasikuler  bronchial
Bunyi tambahan Paru:  Ronchi  Wheezing  crachless
Dada; Jantung
Denyut :  Terlihat  Tidak  Lokasi ... ...
Denyut :  Teraba  Tidak  Lokasi ... ...
Perkusi :  normal,…….  Tidak normal, ... ...
Bunyi Jantung:  normal  ada suara tambahan
Suara tamabahan:  gallop  murmur  friction rub
Abdomen
Inspeksi:
Bentuk:  datar  cembung  cekung
Asites:  Ada  Tidak Ada
Luka Jahit:  Ada  Tidak Ada
Ruam:  Ada  Tidak Ada
Ekimosis:  Ada Tidak Ada
Dilatasi vena:  Ada  Tidak
Ada
Pulsasi aorta:  Ada, lokasi………  Tidak
Ada Lingkar Perut 63 cm
Auskultasi, bising usus: 10 x
Palpasi : Ada nyeri ulu hati
Distensi:  Ada  Tidak
Ada
Nyeri:  Ada, Lokasi ulu hati  Tidak
Ada Hepar:  Teraba  Tidak Teraba
Perkusi,  Pekak  Timpani
Ekstremitas
Edema:  Ada  Tidak
Ada Lokasi: ………..
Pitting Edema......mm
Terpasang IVFD:  perifer  central
Syringe pump:  Ada, jenis obat............... Tidak Ada
Infus pump:  Ada, jenis cairan................. Tidak Ada

Kulit
Sianosis:  Ada  Tidak Ada
Pallor:  Ada  Tidak Ada
Eritema:  Ada  Tidak Ada
Jaundice:  Ada  Tidak
Ada Petekie:  Ada
 Tidak Ada
Lesi:  Bula  pustula  vesikel  sisik  Tidak Ada
Data Sekunder
1. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium (abnormal)
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan
Rujukan
27/10/22 Leukosit 18.93 5.0-10,0 mg/dL

Salmonella Positif

b. Pemeriksaan ST Scan (hasil gambarannya)

Tanggal..........
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
c. Pemeriksaan Thoraks
Tanggal...........
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
d. Pemeriksaan EKG (melampirkan gambarnya)

Lampiran gambar ekg

Deskripsi................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
2. Terapi
No Tanggal Nama therapy Dosis No Tanggal Nama therapi Dosis

1 27/10/22 Ranitidine 2x50 mg

2 27/10/22 Citocilin 2x500 mg

3 27/10/22 Phenytoin 2x100 mg

4 27/10/22 Ceftriaxone 2x2 gr

3. Perjalanan Ventilator (jika pasien terasang ventilator)

No. Tanggal Settingan Ventilator

ANALISA DATA
No Tanggal Data Etiologi Masalah
1. 25/10/2022 Data Subjektif Lesi menempati Penurunan
- Keluarga pasien ruang (ada tanda- Kapasitas
mengatakan pasien tanda meningitis) Adaptif
sebelum ke RS pasien Intrakranial
mengalami kejang 1 kali
dirumah
 - Pasien jatuh di kandang
ayam
- Keluarga pasien
mengatakan pasien muntah
1x
Data Obyektif
- Leukosit : 18.93
- Kesadaran sopor, GCS
E3M5Vx
- TTV : TD 154/96
mmHg, HR 64x/menit,
RR 28x/menit, S : 37˚ C
- MAP : 115mmHg
- SaO2 96%

- Pasien terpasang
junction resp

2. 25/10/2022 Data Subjektif Gangguan

Ventilasi Spontan
- Pasien terlihat sesak
nafas
Data Obyektif
- Kesadaran sopor, GCS
E3M5Vx
- Pasien terpasang OPA
- Pasien terpasang ETT
dan ventilator

- Pasien tampak gelisah

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan kapasitas adaptif intracranial b.d lesi menempati ruang (meningitis)
2. Resiko infeksi b.d efek prosedur invasive (pemasangan ETT dan ventilator)
 RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal No. DX SLKI
1 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 8 jam
masalah penurunan kapasitas
adaptif intracranial meningkat
dengan kriteria hasil :
#Kapasitas Adaptif Intrakranial
1. Tingkat kesadaran
meningkat
2. Tekanan darah membaik
3. Pola napas membaik
SIKI Rasional
#Manajemen Peningkatan Tekanan
Intrakranial
Observasi Observasi
1. Identifikasi penyebab peningkatan 1. Untuk mengetahui penyebab
TIK riwayat terjadinya penigkatan TIK
karena sebelumnya pasien
mengalami trauma (jatuh) serta
dapat memberikan penangganan
terhadap peningkatan TIK tersebut
2. Untuk mengetahui seperti apa
2. Monitor tanda gejala peningkatan tanda dan gejala saat mengalami
TIK peningkatan TIK guna
memberikan penangganan segera
pada saat terjadi TIK
3. Untuk mencegah penigkatan
3. Monitor MAP MAP, karena jika semakin tinggi
MAP maka kerja jantung akan
lebih keraas dan tekanan
pembuluh darah akan semakin
meningkat.
4. Untuk mencegah adanya bahaya
4. Monitor status pernapasan gagal napas
Terapeutik
Terapeutik 1. Agar tidak terjadi kejang, karena
1. Cegah terjadinya kejang pasien sebelumnya mengalami

2 Setelah dilakukan Tindakan
keperawatan selama 3 x 8 jam
masalah resiko infeksi menurun
dengan kriteria hasil :
#Tingkat Infeksi
1. Kadar sel darah putih
membaik
2. Demam menurun
kejang. Kejang akibat area fokal
kortikal yang peka dan
peningkatan TIK akibat eksudat
purulen dan edema serebral
dengan tanda-tanda perubahan
karakteristik tanda-tanda
vital(melebarnya tekanan pulsa
dan bradikardi), pernafasan tidak
teratur, sakit kepala, muntah dan
penurunan tingkat kesadaran.
Kolaborasi
1. Untuk mencegah terjadinya kejang
Kolaborasi
dengan menjaga impuls saraf ke
1. Kolaborasi pemberian anti
tingkat normal dan terkontrol
konvulsan
#Pencegahan Infeksi #Pencegahan Infeksi
Observasi Observasi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi 1. Untuk mencegah terjadinya
local dan sistemik kejadian VAP (ventilator
associated pneumonia) dan
mencegah terjadinya sepsis
pada pasien meningitis.
Terapeutik Terapeutik
1. Batasi jumlah pengunjung 1. Untuk mencegah terjadinya
HAP (Hospital Acquired
Pneumonia) karena pasien
 mendapatkan prosedur invasif
yang akan meningkatkan
terjadinya penularan penyakit.

2. Mencegah terjadi infeksi

2. Cuci tangan sebelum dan sesudah nosocomial
kontak dengan pasien dan
3. Mencegah terjadinya infeksi
lingkungan pasien
nosocomial.
3. Pertahankan teknik aseptic
#Manajemen Jalan Napas Buatan
pada pasien berisiko tinggi
Observasi
1. Untuk menghindari terjadinya
#Manajemen Jalan Napas Buatan
pergeseran selang ETT
Observasi
1. Monitor posisi selang endotrakeal
Terapeutik
(ETT), terutama setelah
1. Untuk menghindari terjadinya
mengubah posisi
sumbatan karena penumpukan
Terapeutik
secret akibat adanya
1. Lakukan penghisapan lendir
pemasangan ventilator.
kurang dari 15 detik, jika
diperlukan

2. Untuk menghindari terjadinya

penumpukan secret di area
2. Lakukan perawatan mulut
mulut.
(dengan kassa)