LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

Ny. B DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA

Disusun Untuk Memenuhi Ujian Praktik Laboratorium Mata Kuliah Keperawatan

Maternitas

DosenPembimbing dan Penguji : Eka Riyanti, M.Kep, Sp.Kep.Mat

Disusun Oleh :

Rista Amilia (A12019083)

3C S1 Kepeawatan

PRODI STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG

2021

i
 KATA PENGANTAR

Bismillahirrahmanirrahim

Assalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh

Dengan mengucapkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan
rahmat, bimbingan, petunjuk dan kekuatan-Nya kepada kita sehingga Laporan Asuhan
Keperawatan Praktek Laboratorium dapat diselesaikan.

Pokok pembahasan makalah ini yaitu asuhan keperawatan pada ibu dengan kasus
persalinan normal. Perawat dan tenaga medis perlu melakukan pengkajian secara
menyeluruh mulai dari kala I sampai dengan kala IV dan kemudian dianalisis data untuk
menentukan diagnose keperawatan secara tepat. Perawat memberikan pelayanan kesehatan
sesuai diagnose yang sudah ditentukan lalu perawat mengevalusi tindakan yang diberikan
kepada pasien sebagai suatu penentu keberhasilan tindakan pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada pasien.

Terima kasih kami ucapkan kepada dosen yang membantu dan membimbing dalam
belajar. Tentunya saya menyadari bahwa laporan asuhan keperawatan praktek laboratorium
ini masih jauh dari kata sempurna dan masih banyak yang perlu diperbaiki. Untuk itu saya
mengharapkan kritik serta saran yang membangun supaya laporan asuhan keperawatan
praktek laboratorium ini nantinya dapat menjadi asuhan keperawatan yang lebih baik lagi.
Demikian apabila terdapat kesalahan pada makalah asuhan keperawatan ini, saya mohon
maaf sebesar-besarnya.

Gombong, 10 Desember 2021

Rista Amilia

i
DAFTAR ISI

ii
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi
Persalinan atau partus adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar
dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal bila prosesnya terjadi pada usia
kehamilan yang cukup bulan yaitu setelah 37 minggu tanpa disertai adanya penyilit.
Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan
pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara
lengkap. Ibu dikatakan belum inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan
perubahan serviks (Damayanti et all, 2015)

B. Etiologi
Penyebab pasti partus masih merupakan teori yang kompleks antara lain oleh factor
hormonal, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh saraf
dan nutrisi, perubahan biokimia antara lain penurunan kadar hormone estrogen dan
progesterone
1. Teori penurunan hormone progesterone
Progesterone menimbulkan relaksasi otot Rahim, sebaliknya estrogen
meninggikan kerentanan otot Rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan
antara kadar progesterone dan estrogen di dalam darah, tetapi pada akhir
kehamilan kadar progesterone menurun sehingga menimbulkan his
2. Teori oxytocin
Pada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah, oleh karena itu timbul kontraksi
otot rahim
3. Teori plasenta menjadi tua
Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesterone
yang akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah hal ini menimbulkan his
4. Teori prostaglandin
Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas menimbulkan kontraksi myometrium
pada setiap umur kehamilan
5. Pengaruh janin
Hipofisis
6. Teori distensi Rahim
Rahim yang menjadi besar dan terenggang yang menyebabkan iskemia otot-otot
Rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta

1
 7. Teori iritasi mekanik
Dibelakang serviks terletak gaglion servikalis, bila gaglion ini digeser dan ditekan
misalnya oleh kepala janin maka akan menimbulkan his.

C. Patofisiologi
His adalah salah satu kekuatan pada ibu yang menyebabkan serviks membuka dan
mendorong janin ke bawah pada letak kepala, bila his sudah cukup kuat, kepala akan
turun dan mulai memasukicke dalam rongga panggul.
Kontraksi dimulai pada salah satu cornue (tanduk) uterus kiri atau kelenjar keseluruh
myometrium sehingga menghasilkan kontraksi yang simetris. Fundus uteri
berkontraski lebih kuat dan lebih lama dari bagian-bagian lain dari uterus. Bagian
tengah uterus berkontraksi pada fundus uteri. Bagian bawah uterus serviks tetap pasif
atau kontraksi lemah. Setelah kontraksi terjadi relaksasi tonus otot diluar his tidak
seberapa jauh menngkat.
Pada waktu his kemudian keluar pada keadaan semula. Tahap persalinan :
1. Kala I : yaitu pembukaan antara 4 cm dan kontraksi terjadi teratur minimal 2 kali
dalam 10 menit selama 40 detik
2. Kala II : yaitu untuk memastikan apakah pembukaan sudah lengkap atau kepala
janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5-6 cm
3. Kala III : yaitu pengeluaran aktif plasenta
4. Kala IV : yaitu sejak lamanya plasenta 1 sampai dengan 2-4 jam setelah
persalinan dan keadaan itu menjadi stabil kembali

D. Klasifikasi Persalinan
Berdasarkan usia kehamilan terdapat beberapa jenis persalinan yaitu :
1. Persalinan aterm yaitu persalinan antara umur hamil 37 – 42 mingu, berat janin
diatas 2.500 gr
2. Persalinan prematurus : persalinan sebelum umur hamil 28 – 36 minggu, berat
janin kurang dari 2.499 gr
3. Persalinan serotinus : persalinan yang melampaui umur hamil 42 minggu, pada
janin terdapat tanda postmaturitas
4. Persalinan presipitatus : persalinan yang berlangsung cepat kurang dari 3 jam

Berdasarkan proses berlangsungnya persalinan dibedakan sebagai ebrikut :

2
 1. Persalinan spontan : bila persalinan ini berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri
dan melalui jalan lahir
2. Persalinan buatan : bila persalinan dibantu dengan tenaga dari luar misalnya
ekstraksi dengan forcep atau vakum atau dilakukan operasi section caecarea
3. Persalinan anjuran umunya persalinan terjadi bila bayi sudah cukup besar untuk
hidup di luar, tetapi tidak sedemikian besarnya sehingga menimbulkan kesulitan
dalam persalinan.

E. Fase Persalinan
1. Kala I
Kala I disebut juga dengan kala pembukaan terjadi pematangan dan pembukaan
serviks dampai lengkap. Dimulai pada waktu serviks membuka karena his :
kontraksi uterus yang teratur, makin lama, makin kuat, makin sering, makin terasa
nyeri disertai pengeluaran darah-lendir yang tidak lebih banyak dari pada darah
haid
Berakhirnya pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksaan dalam
bibir portio serviks tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban biasanya pecah
spontan pada saat akhir kala I
Terdapat 2 fase pada kala I yaitu
a. Fase laten : pembukaan sampai mencapai 3 cm berlangsung sekitar 8 jam
b. Fase aktif : pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+10 cm) berlangsung
sekitar 6 jam. Fase aktif dibagi menjadi :
1) Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm
2) Fase dilatasi (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9 cm
3) Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap (+10 cm)
Peristiwa penting kala I
a. Keluarnya lendir atau darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat
mucus (mucus plug) yang selama kehamilan menumpuk di kanalis
servicalis, akibat terbukanya vascular kapiler serviks dan akibat
pergeseran antara selaput ketuban dengan dinding dalam Rahim
b. Ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis
dan mendatar

3
 c. Selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan menyebutkan
ketuban pecah dini jika terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum
pembukaan 5 cm)
2. Kala II
Dimulai pada saat pembukaan telah lengkap dan berakhir pada bayi telah lahir
lengkap. Pada kala II ini his menjadi lebih kuat, lebih sering dan lebih lama.
Selaput ketuban mungkin juga sudah pecah atau baru pecah spontan pada awal
kala II. Rata-rata waktu untuk keseluruhan proses kala II pada primigravida ±1,5
jam dan multipara ±0,5 jam
Peristiwa penting kala II
a. Bagian terbawah jading (pada persalinan normal : kepala) turun sampai dasar
panggul
b. Ibu timbul perasaan / reflex ingin mengedan yang semakin kuat
c. Perineum merenggang dan anus membuka (hemoroid fisiologis)
d. Kepala dilahirkan lebih dulu dengan suboksiput di bawah simpisis selanjutnya
dilahirkan badan dan anggota badan
e. Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk memperbesar
jalan lahir (episiotomy)
3. Kala III
a. Dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap dan berakhir dengan lahirnya
plasenta
b. Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus serta
pengeluaran plasenta dari kavum uteri
c. Lepasnya plasenta dari insersinya mungkin dari sentral (schultze) ditandai
dengan perdarahan baru atau dari tepi atau marginal (Matthews Duncan) jika
tidak disertai perdarahan atau mungkin serempak sentral dan marginal
d. Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus adalah
bersifat adhesi sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan berdarah
e. Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus setinggi
sekitar diatas pusat

4
 4. Kala IV
Dimulai pada saat plasenta telah lahir lengkap sampai dengan 1 jam setelahnya.
Hal ini penting yang harus diperhatikan pada kala IV persalinan :
a. Kontraksi uterus harus baik
b. Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genetalia lain
c. Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap
d. Kandung kencing harus kosong
e. Luka luka diperineum harus dirawat dan tidak ada hematoma
f. Resume keadaan umum ibu dan bayi

F. Manifestasi Klinis
1. Lightening
Dimulai dirasa kira-kira dua minggu sebelum persalinan adalah penurunan bagian
presentasi bayi ke dalam pelvisminor.
2. Perubahan serviks,
Mendekati persalinan serviks semakin “ matang” kalau tadinya selama masa
hamil. Serviks dalam keadaan menutup, panjang dan lunak sekarang serviks masih
lunak dengan konsistensi seperti pudding dan mengalami sedikit penipisan
(effacement) dan kemungkinan sedikit dilatasi
3. Persalinan palsu terdiri dari kontraksi uterus yang sangat nyeri yang memberi
pengaruh signifikan terhadap serviks. Kontraksi pada persalinan palsu sebenarnya
timbul akibat kontraksi Braxton hicks yang tidak nyeri yang telah terjadi sejak
sekitar enam minggu kehamilan.
4. Ketuban pecah dini
Pada kondisi normal, ketuban pecah pada akhir kala I persalinan. Apabila terjadi
sebelum waktu persalinan., kondisi itu disebut ketuban pecah diri (KPD).
5. Bloddy show
Merupakan tanda persalinan yang akan terjadi, biasanya dalam 24 hingga 48 jam.
Akan tetapi bloody show bukan merupakan tanda persainan yang bermakna jika
pemeriksaan vagina sudah dilakuakan 48 jam sebelumnya karena rabas lendir
yang bercampur darah selama waktu tersebut mungkin akibat trauma kecil
terhadap atau perusak plak lendir saat pemeriksaan tersebut dilakukan

5
 6. Lonjakan energy
Terjadi lonjakan energy ini belum dapat dijelaskan selain bahwa hal tersebut
terjadi alamiah, yang memungkinkan wanita memperoleh energy yang diperlukan
untuk menjalani persalinan
7. Gangguan saluran cerna ketika tidak ada penjelasan yang tepat untuk diare,
kesulitan mencerna, mual dan muntah diduga hal-hal tersebut gejala menjelang
persalinan walaupun walaupun belum ada penjelasan untuk kali ini.

G. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan urine
2. Pemeriksaan darah
3. Rupture ketuban

6
 KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN PRENATAL

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 10 Desember 2021

Nama Pengkaji : Rista Amilia

Ruang : Poli Kandungan

Waktu Pengkajian : 05.00

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. B
Umur : 25 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Selang, RT 03/ RW 04, Kebumen, Jawa Tengah
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Penjual Baju
Tanggal masuk RS : 10 Desember 2021
No RM : 00012345
Diagnosa Medis : Kehamilan

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. K
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Selang, RT 03/ RW 04, Kebumen, Jawa Tengah
Pendidikan : D3
Pekerjaan : Guru

C. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan mulesnya bertambah sering

7
D. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Pasien mengatakan mulesnya bertambah sering, keluar cairan ketuban, pasien ada rasa
ingin meneran

E. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Thyphus

F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

-
G. GENOGRAM

Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki

: Pasien

H. RIWAYAT GINEKOLOGI
Pasien terkadang mengalami pecah ketuban

I. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

No Tahun Jenis Penolong JK Keadaan Bayi Masalah
Persalinan Waktu Lahir Kehamilan

8
 1 2018 Normal Bidan Lahir spontan, Keletihan
kondisi baik

Pengalaman menyusui : ya / tidak Berapa lama : 2 tahun

J. RIWAYAT KB
-

K. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI

HPHT : 3 Maret 2021
Taksiran partus : 10 Desember 2021
BB sebelum hamil : 59 kg, Kenaikan berat badan : 9 kg
TD sebelum hamil : 120/90 mmHg

TD BB/TB TFU Letak/ DJJ Usia Keluhan Data

Presentasi Janin Gestasi Lain
120/90 59kg/ 3 Jari Leopold I : 130 9 Bulan Pasien -
mmHg 157 bawah TFU 3 jari x/menit mengatakan
Cm pusat dibawah pusat mulesnya
Leopold II : bertambah
Posisi sering, rasa
punggung ingin
disebelah kanan meneran
dan ekstremitas
disebelah kiri
Leopold III :
Bagian
terendah kepala
Leopold IV :
Kepala sudah
masuk dalam
panggul (3/5)

9
L. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Keadaan mental : keadaan mental pasien baik, ibu siap
Adaptasi psikologi : psikologi pasien cukup baik walaupun ini
kehamilan kedua namun pasien masih berfikir takut dan cemas karena akan merasa
nyeri
Penerimaan terhadap kehamilan : pasien menerima kehamilan dengan baik,
pasien menerima kelahiran bayi laki-laki maupun perempuan
Masalah khusus : pasien cemas

M. POLA HIDUP YANG MENINGKATKAN RESIKO KEHAMILAN

Pola makan pasien yang tidak terkontrol dan banyaknya aktivitas yang pasien lakukan

N. PERSIAPAN PERSALINAN
o Senam hamil
o Rencana tempat melahirkan
o Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
o Kesiapan mental ibu dan keluarga
o Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses
persalinan
o Perawatan payudara

O. OBAT-OBATAN YANG DIKONSUMSI SAAT INI

-

P. POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON

1. Pola persepsi-managemen kesehatan

Pasien mengatakan apabila dirinya merasa sakit langsung ke pelayanan kesehatan
terdekat, pasien mengingginkan bayinya cepat lahir supaya segera dapat bertemu
2. Pola nutrisi-Metabolik
- sebelum hamil: pasien mengatakan makan 3x sehari secara teratur, makan
nasi sayur dan lauk pauk,minum 8 gelas sehari.
- saat hamil : pasien mengatakan menjadi lebih sering makan satu hari 5
kali, makan nasi, sayur, lauk, buah dan cemilan. Pasien minum 9 gelas air
putih

10
 3. Pola eliminasi
1) BAB
- Sebelum hamil : pasien mengatakan BAB lancar 1 hari sekali pada pagi
hari dan berwarna kuning kecoklatan
- Saat hamil : pasien mengatakan BAB 1x sehari berwarna kuning
2) BAK
- Sebelum hamil : pasien mengatakan lancar dalam sehari 5-6 kali berwarna
kuning khas.
- Saat hami : pasien mengatakan BAK 8-9 kali berwarna kuning khas
4. Pola Aktivitas dan Latihan
1) Pola aktivitas

Kemampuan 0 1 2 3 4
perawatan diri Mandiri Alat bantu Dibantu Dibantu Tergantung
orang lain orang lain total
dan alat
Makan dan √
minum
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
2) Pola latihan
- Sebelum hamil : pasien mengatakan sehari-hari beraktivitas dan bekerja
dengan normal
- Saat hamil : pasien mengatakan sulit untuk dapat beraktivitas dengan
normal, pasien mudah merasa letih
5. Pola kognitif perseptual

Pasien mengungkapkan sangat cemas dan pasien dapat mengatur keletihannya

dengan istirahat, pasien juga berusaha untuk tarik nafas dalam dan tetap tenang

6. Pola istirahat-Tidur
- Sebelum hamil : Pasien mengatakan tidur dengan cukup +8 jam

11
 - Saat hamil : Pasien mengatakan kurang istirahat karena pasien merasa
cemas dank arena kondisi yang semakin tidak nyaman membuat pasien sulit
tidur
7. Pola konsep diri-persepsi diri
- Identitas diri : pasien mampu mengenali dirinya sebagai seorang ibu dan
istri
- Gambaran diri : pasien mampu mengambarkan dirinya sendiri, pasien
mengambarkan dirinya sebagai seorang ibu yang memiliki 1 orang anak dan
akan memiliki bayi kembali setelah lahir
- Ideal diri : pasien mengaungkapkan ingin sekali kembali kerumah
dengan membawa bayinya
- Harga diri : pasien mengekspresikan tentang harga dirinya, pasien
tampak selalu kooperatif terhadap perawatan, pasien banga dengan dirinya
karena menjadi seorang ibu
- Peran diri : selama ini pasien berperan sebagai ibu dan istri bagi
keluarganya
8. Pola peran dan hubungan
Pasien mengatatakan perannya sebagai istri dan ibu rumah tangga. Pasien
memiliki hubungan yang baik dengan suami, keluarga dan masyarakat. Di
lingkungan tetangga pasien mudah berinteraksi dan ramah dengan semua orang
9. Pola reproduksi seksual
Pasien mengatakan memahami pengetahuan system reproduksi, pasien mampu
menjaga dan membersihkan area genetalia, pasien berhubungan seksual dengan
baik, terkadang pasien melakukan seksual walaupun sedang hamil. Pasien
mengatakan terkadang keputihan
10. Pola pertahanan Diri (Coping-toleransi stress)
Pasien mengatakan bila untuk meredakan stress dan cemas pasien berdoa kepada
Allah swt, setelah itu pasien mencoba untuk mengungkapkan dan bercerita kepada
suaminya.

11. Pola keyakinan dan Nilai

12
 Pasien mengatakan Melakukan sholat 5 waktu dengan tepat, pasien menjalankan
ibadah puasa

Q. PEMERIKSAA FISIK
Status obstetrik : G2 P1 A0 minggu ke 39
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
BB / TB : 59kg / 157 Cm
Tanda vital :
Tekanan darah : 120/90 mmHg.
Nadi :95x / menit
Suhu : 37,5o C
Pernafasan : 24 x / menit

1. Kepala leher
Kepala : normochepal, simetris, rambut bersih, tidak ada nyeri tekan, rambut
berwarna hitam
Mata : konjungtiva un anemis, sklera un ikterik, tidak ada gangguan
penglhatan
Hidung : bentuk normal, simetris, bersih, tidak ada pembesaran polip, tidak
ada nyeri tekan pada sinus
Mulut : bersih, gigi rapi, mukosa bibir kering, tidak ada sianosis, tidak ada
sariawan,
Telinga : simetris, bentuk normal, tidak ada serumen, tidak ada gangguan
pendengaran
Leher : bentuk normal, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada
gagguan menelan
Masalah khusus : -
2. Dada
Jantung :
I : tidak tampak iktuskordis
P : teraba iktuskordis pada ICS ke 4, terdapat pulsasi
P : pekak

13
 A : S1 dan S2 reguler, tidak ada suara tambahan

Paru :
I : simetris, tidak ada retraksi dinding dada
P : vocal fremitus seimbang sinistra-dextra, ekspansi dinding dada
simetris
P : sonor
A : vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan

3. Payudara : Baik, padat, bersih, hiperpigmentasi areola

Puting susu : Menonjol dan besar
Pengeluaran ASI : Belum Keluar
Masalah khusus :-

4. Abdomen
Uterus
Tinggi fundus uterus : 37 Cm ,
Kontraksi : ya / tidak
Leopold I : kepala/bokong/kosong
Leopold II : kanan : punggung/bagian kecil/bokong/kepala
kiri : punggung/bagianKecil/bokong/kepala

Leopold III : kepala/bokong/kosong

Penurunan kepala : sudah/belum

Leopold IV : sudah masuk pintu atas panggul

Pigmentasi : ada
Lineanigra : ada
Striae : ada
Fungsi pencernaan : baik
Masalah khusus :-

Perineum dan Genital

14
 Vagina : varises : ya / tidak
Keputihan : ada
Jenis/warna : putih
Konsistensi : encer
Bau : tidak ada
Hemorrhoid derajat (- ), lokasi (-) nyeri : ya / tidak
Masalah khusus :-

Ekstremitas :

Ekstremitas atas

Edema : ya / tidak, lokasi ………….

Varises : ya / tidak, lokasi ………….

Ekstremitas bawah

Edema : ya / tidak, lokasi ………….

Varises : ya / tidak, lokasi kaki sebelah kanan

Reflek patela : + / - jika ada : +1 / +2 / +3

Masalah khusus : -

R. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Golongan Darah : A
2. Hb : 11
3. HbSAg : negative
4. USG : kondisi bayi baik dan suara detak jantung janin normal
S. Program Terapi

Vitamin Suprabion : 2x1 sesudah makan ( 07.00 pagi dan 19.00 malam)

Promavit 1x1 setelah makan (07.00 WIB)

15
 LAPORAN PERSALINAN

A. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal: 10 Desember 2021, Jam : 05.00
2. Nama Pasien: Ny. B Status Obtetri :G:2 P:1 A:0
Umur kehamilan : 39 mgg
3. Tanda-tanda vital : TD 120/90 mmHg, Nadi 95 x / menit, Suhu 37,5oC, Pernafasan
24x / menit
4. Pemeriksaan palpasi abdomen
A. Leopold 1: Bokong
B. Leopold 2: Kanan : Punggung
C. Leopold 3: Kiri : Ekstremitas
D. Leopold 4: belum masuk atas panggul
5. Hasil pemeriksaan dalam
Pemeriksaan pada jam 05.00 klien merasa kontraksi 4x 10’ tiap 15 menit djj 136, nadi
klien 95 x / menit, 05.30 hasil portio lunak, mendatar, pembukaan 6, djj 130x/menit
setiap 5 menit, pelepasan keluar lender dan darah dari vagina (+), panggul dalam kesan
normal, setelah dilakukan pemeriksaan 1 jam kemudian sudah pembukaan 8 pada pukul
06.30 djj 135x/menit setiap 5 menit dam pada 1 jam pukul 07.30 pembukaan lengkap djj
130x/menit
6. Persiapan perineum
7. Dilakukan klisma (ya / tidak), jelaskan ……………
8. Pengeluaran pervaginam : lender dan darah (+)
9. Perdarahan pervaginam (ya / tidak), jelaskan sudah mulai keluar tetapi tidak banyak
10. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) : 20 kali dalam 5 menit, kekuatan cukup
kuat
11. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) : 130 x/ menit, kualitas baik teratur
12. Status janin (hidup / tidak, jumlah, presentasi) : hidup, 1, baik

16
B. KALA PERSALINAN

A. KALA I
A. Ketuban pecah sejak jam 07.30 WIB, mules sejak jam 06.30 WIB
B. Mulai persalinan : tanggal 10 Desember 2021, jam 07.30 WIB
C. Tanda dan gejala : Mulai sering merasa mulas dan ingin meneran
Tanda-tanda vital : TD 120/90 mmHg, Nadi 95 x / menit, Suhu 37,5oC,
Pernafasan 24x / menit
D. Lama kala I: dari pembukaan 8 sampai lengkap hanya 1 jam 02 menit 10 detik
E. Keadaan psikososial :
Klien mengeluh merasa nyeri perut bagian bawah tembus sampai kebelakang,
rasa ingin seperti BAB saat his datang, wajah klien tampak meringis menahan
sakit , klien tampak cemas dan selalu bertanya jam berapa anaknya akan lahir,
klien bertanya apakah kondisi anaknya baik dan sehat, klien tidak ingin
ditinggal oleh suaminya dan keuarganya,
F. Masalah keperawatan
1) Nyeri persalinan
2) Anxietas
G. Tindakan :
1) Mengatur posisi yang nyaman
2) Menganjurkan BAB atau BAK
3) Menganjurkan berwudhu
4) Membantu mengalihkan fikiran negative
5) Mengajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam melalui hidung dan
keluarkan secara perlahan melalui mulut
6) Menyarankan tidur miring ke kanan dan kekiri
7) Menyarankan jangan mengedan sebelum dianjurkan
8) Menyarankan untuk banyak minum dan makan untuk menambah tenaga
untuk persiapan melahirkan
H. Pengobatan: -
I. Observasi kemajuan persalinan :
Bagian abdomen tampak tegang saat his datang (+), klien tampak gelisah,
tampak menahan sakit, klien tampak tidak nafsu makan, kadang- kadang
berterian kesakitan

17
 Tanggal / Kontraksi DJJ TD N Keterangan
jam Uterus
10 Desember 2021
05.00 4x10’, 25”-30” 136 120/90 95x/menit Normal
mmHg
05.30 5x10’, 40”-50” 130 80x/menit Normal
06.00 5x10’, 45”-55” 140 84x/menit Normal
06.30 5x10’, 45”-55” 135 90x/menit Normal
07.30 5x10’, 50”-55” 130 120/80 95x/menit Normal
mmHg

B. ANALISA DATA
TANGGAL
DATA PROBLEM ETIOLOGI
/JAM

18
Jumat, 10 DS: Klien mengeluh Nyeri melahirkan Dilatasi serviks
Desember merasa nyeri perut
2021 bagian bawah tembus
sampai kebelakang,
05.30 WIB
rasa ingin seperti BAB
saat his datang

- P = Nyeri
bertambah saat
his datang
Q = Nyeri terasa
tajam
R = Nyeri pada
daerah perut
bawah tembus
sampai
belakang
S =9
T = Nyeri selalu
muncul

DO:

- Pasien tampak
meringis terlihat
nyeri

- Pasien terlihat
sering mengelus
pinggulnya

- Kontraksi uterus
5x10’ lamanya 50-
55 menit

- Klien tampak

19
 gelisah dan selalu
berteriak kesakitan

- Abdomen tampak
tegang saat his

Hasil pemeriksaan
dalam:

- Portio lunak tebal

- Pada pukul 05.30
pembukaan 6 dan
pada pukul 06.30
sudah pembukaan
8, pada pukul
07.30 pembukaan
lengkap
- Ketuban pecah (+)
- Pelepasan air
ketuban dan darah
(+)
- Presentasi kepala
3/5

TTV :

- TD 120/90 mmHg,
- N: 95 x / menit,
- S: 37,5oC,
- RR 24x / menit

20
 Jumat, 10 DS: klien selalu Ansietas Kekhawatiran
Desember bertanya jam berapa mengalami kegagalan
2021 anaknya akan lahir

05.30 WIB - klien bertanya

apakah kondisi
anaknya baik dan
sehat,
- klien tidak ingin
ditinggal oleh
suaminya dan
keuarganya,

DO:

- Pasien terlihat
gelisah

- Pasien
menggenggam
tangan dan gemetar

- Klien tampak tidak

mau ditinggal oleh
suami dan
keluarganya

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hari, tanggal : Selasa, 10 Agustus 2021

1. Nyeri melahirkan berhubungan dengan dilatasi serviks

2. Ansietas berhubungan dengan kekhawatiran mengalami kegagalan

21
D. INTERVENSI
TTD&Nama
Tgl/jam No Dp Kriteria hasil Intervensi
Jumat, 10 1 Setelah diberikan Managemen nyeri Rista Amilia
Desember perawatan 3x24 jam, (I.08238)
2021 diharapkan nyeri Observasi
melahirkan b.d 1. Identifikasi
06.00
dilatasi serviks lokasi,
WIB
teratasi dengan karakteristik,
kriteria hasil : durasi, frekuensi,
Tingkat nyeri kualitas dan
(L.08066) intensitas nyeri
Kriteria A T Terapeutik
hasil 2. Berikan teknik
Keluhan 2 5 nonfarmakologis
nyeri untuk
Meringis 2 5
Gelisah 2 5 mengurangi rasa
Keterangan : nyeri
1 : meningkat 3. Control
2 : cukup meningkat lingkungan yang
3 : sedang memperberat rasa
4 : cukup menurun nyeri
5 : menurun Edukasi
4. Ajarkan terapi
non farmakologis
(latihan
pernafasan)
Kolaborasi
5. Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu
Jumat, 10 2 Setelah diberikan Terapi relaksasi Rista Amilia
Desember perawatan 3x24 jam, (I.09326)

22
 2021 diharapkan masalah Observasi
ansietas b.d 1. Periksa
06.00
kekhawatiran ketegangan otot,
WIB
mengalami frekuensi nadi,
kegagalan teratasi tekanan
dengan kriteria hasil : darah,dan suhu
Tingkat anxietas sebelum dan
(L.09093) sesudah latihan
Kriteria A T Terapeutik
hasil 2. Gunakan
Verbalisasi 2 5 relaksasi sebagai
khawatir strategi
akibat penunjang
kondisi dengan
yang analgetik atau
dihadapi tindakan medis
Perilaku 2 5
lain
gelisah
Tremor 3 5 Edukasi
Keterangan : 3. Anjurkan
1 : meningkat mengambil
2 : cukup meningkat posisi nyaman
3 : sedang 4. Anjurkan rileks
4 : cukup menurun dan merasakan
5 : menurun sensasi relaksasi

E. IMPLEMENTASI
NO HARI/ JAM IMPLEMENT RESPON HASIL TTD
DIAGNOSA TANGGA ASI
KEPERAW L

23
 ATAN

1. Jumat, 10 06.00 1. Mengident 1) DS: Klien Rista

Desember WIB ifikasi mengatakan Amilia
Nyeri
2021 lokasi, semakin sakit dan
melahirkan
karakterist nyerinya
berhubungan 06.00
ik, durasi, semakin sering
dengan WIB
frekuensi, datang, nyerinya
dilatasi
kualitas di perut hingga
serviks
dan tembus
intensitas kebelakang,
nyeri durasinya lebih
2. Memberik dari 50 menit,
an teknik frekuensinya
nonfarmak sering
06.05 ologis DO: pasien
untuk tampak meringis
WIB
menguran kesakitan dan
gi rasa teriak kesakitan
nyeri - Pada pukul
3. Mengcontr 05.30
ol pembukaan 6
lingkunga dan pada
n yang pukul 06.30
06.10 memperbe sudah

WIB rat rasa pembukaan

nyeri 8, pada pukul
4. Mengajark 07.30
an terapi pembukaan
non lengkap
farmakolo - Ketuban
gis pecah (+)
(latihan - Pelepasan air
06.15
pernafasan ketuban dan
WIB

24
) darah (+)
- Presentasi
kepala 3/5
Rista
2) DS: Klien Amilia
mengatakan akan
mencoba terapi
spiritual dan
terapi massage
DO : Klien
tampak sedang
mendengarkan
sholawat dan
tampak merasa Rista

nyaman Amilia

3) DS: Klien
mengatakan
ruangannya tidak
ingin bising
DO : Klien
tampak di
damping oleh
keluarga dengan
suasana tenang Rista

4) DS: Klien Amilia

mengatakan akan
mencoba
melakukan teknik
nafas dalam
DO : Klien dapat
mengulangi
kembali cara
teknik nafas

25
 dalam

2. Jumat, 10 06.20 1. Memeriks 1) DS : Klien Rista

Desember WIB a mengatakan Amilia
Ansietas 2021 keteganga perutnya terasa
berhubungan n otot, kencang
06.20
dengan frekuensi DO : Nadi klien
WIB
kekhawatiran nadi, meningkat setiap
mengalami tekanan diperiksa (95
kegagalan darah,dan x/menit)
suhu 2) DS : Klien
Rista
sebelum mengatakan
Amilia
dan sudah mulai
sesudah merasa rileks
latihan DO : Wajah klien
2. Gunakan menahan nyeri
relaksasi tetapi mencoba Rista
sebagai rileks Amilia
06.23 strategi 3) DS : Klien
WIB penunjang mengatakan
dengan posisi nyamannya
analgetik setengah duduk
atau DO : Klien
tindakan tampak tidur Rista

medis lain setengah duduk Amilia

3. Anjurkan 4) DS : Klien
mengambil mengatakan
posisi mencoba untuk
nyaman tenang dan rileks
4. Anjurkan karena ada
rileks dan keluarga
06.25
merasakan disampingnya
WIB
sensasi DO : Klien
relaksasi terlihat

26
 merasakan
sensasi rileks dan
06.30
terlihat tenang
WIB
Klien tampak
tidak ingin
ditinggal oleh
suami dan
keluarganya

F. EVALUASI
TGL / NO.DP EVALUASI FORMATIF TTD
JAM

Jumat, 10 1 S: Klien mengatakan semakin sakit dan nyerinya Rista

Desember semakin sering datang, nyerinya di perut hingga tembus Amilia
2021 kebelakang, durasinya lebih dari 50 menit, frekuensinya
sering, Klien mengatakan akan mencoba terapi spiritual
06.20 WIB
dan terapi massage,

O: Kontraksi uterus 5x10’ lamanya 50-55 menit

- Klien tampak gelisah dan selalu berteriak kesakitan

- Abdomen tampak tegang saat his

Hasil pemeriksaan dalam:

- Portio lunak tebal

- Pada pukul 05.30 pembukaan 6 dan pada pukul 06.30
sudah pembukaan 8, pada pukul 07.30 pembukaan
lengkap
- Ketuban pecah (+)
- Pelepasan air ketuban dan darah (+)
- Presentasi kepala 3/5

TTV :

27
 - TD 120/90 mmHg,
- N: 95 x / menit,
- S: 37,5oC,
- RR 24x / menit
A : Masalah nyeri persalinan berhubungan dengan
dilatasi serviks belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas dan intensitas nyeri
2. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
3. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri
4. Ajarkan terapi non farmakologis (latihan
pernafasan)
Jumat, 10 2 S: Klien mengatakan perutnya terasa kencang, Klien Rista
Desember mengatakan posisi nyamannya setengah duduk, klien Amilia
2021 tidak memiliki nafsu makan

06.20 WIB O: Nadi klien meningkat setiap diperiksa (95 x/menit)

- Pasien tampak masih terlihat gelisah

- Klien tampak tidak mau ditinggal oleh suami dan

keluarganya
- Wajah klien menahan nyeri tetapi mencoba rileks

A: Masalah Ansietas berhubungan dengan kekhawatiran

mengalami kegagalan belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan

darah,dan suhu sebelum dan sesudah latihan
2. Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang
dengan analgetik atau tindakan medis lain
3. Anjurkan mengambil posisi nyaman

28
 4. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi

C. KALA II

A. PENGKAJIAN
a. Kala II dimulai tanggal 10 Desember 2021, jam 07.35
b. Tanda-tanda vital : TD 130/ 100 mmHg, Nadi 98 x / menit, Suhu 37,6 oC,
Pernafasan 25x / menit
c. Lama kala II (- jam, 25 menit 17 detik)
Tanda dan gejala : perineum tipis, menonjol, vulva dan anus membuka,
klien mulai merasa ingin meneran, pembukaan lengkap (+), kepala berada di
introitus vagina
Jelaskan upaya meneran : teknik MC. Rhoberth, meneran dengan cara focus
kepada otot perut dan tidak berteriak supaya tenaga tidak habis
d. Pendamping saat melahirkan : suami
e. Gawat janin : (-)
b. Miringkan ibu ke sisi kiri
c. Minta ibu menarik napas
d. Episiotomy
a. Keadaan psikososial : pasien mulai merasa nyeri tetapi tidak berteriak-teriak
dan memikirkan apakah ia akan sanggup
b. Masalah Keperawatan :
c. Tindakan : Persiapkan alat-alat persalinan bak instrument berisi alat
dan bak partus

B. CATATAN KELAHIRAN
A. Bayi lahir jam : 08:00:17 detik
B. Nilai APGAR menit I : 7 menit V: 9
C. Perineum (utuh / episiotomi / ruptur), jika ruptur, tingkat III
D. Bonding ibu dan bayi
1) Pengobatan : Obat tetes mata antibiotic dan pemberian injeksi PP

29
 2) Perawatan : Bayi dibungkus dengan selimut untuk mencegah hipertermia
E. Tanda-tanda vital : TD 120/80 mmHg, Nadi 97 x / menit, Suhu 37,4oC, Pernafasan
25x / menit

B. ANALISA DATA
TANGGAL /
DATA PROBLEM ETIOLOGI
JAM

Jumat, 10 DS: Klien Nyeri melahirkan Pengeluaran janin

Desember mengatakan perut
2021 bagian bawah
semakin terasa sakit.
08.00 WIB
P = Nyeri
bertambah saat his
datang

Q = Nyeri terasa
tajam
R = Nyeri pada
daerah perut
bawah tembus
sampai belakang
S =9
T = Nyeri selalu
muncul

DO:

- Pasien tampak
meringis
kesakitan

- Klien tampak
ingin mengejan

- Tampak perineum

30
 menonjol

- Anus dan vulva

terbuka

- Rupture pada
mukosa vagina,
kulit perineum,
dan otot sekitar
anus

- His: 5x10’, 50”-

55”

- DJJ: 130

- Pembukaan
lengkap 10 cm

- Ketuban pecah
(+)

- Portio tidak
teraba, kepala
janin 0/5

TTV :

- TD 120/80
mmHg,
- N: 95 x / menit,
- S: 37,3oC,
- RR 22x / menit

31
 Jumat, 10 DS: Klien Risiko cedera pada Besarnya ukuran bayi
Desember mengatakan semakin Ibu
2021 nyeri

08.00 WIB DO : Tampak

perineum menonjol,
tipis, anus dan vulva
terbuka, klien tampak
ingin meneran

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hari, tanggal : Selasa, 10 Agustus 2021

1. Nyeri melahirkan berhubungan dengan pengeluaran janin

2. Risiko cedera pada Ibu berhubungan dengan besarnya ukuran bayi

D. INTERVENSI
No TTD&Nama
Tgl/jam Kriteria hasil Intervensi
Dp
Jumat, 10 1 Setelah diberikan Managemen nyeri Rista Amilia
Desember perawatan 3x24 jam, (I.08238)
2021 diharapkan nyeri Observasi
melahirkan b.d 1. Identifikasi lokasi,
08.00
pengeluaran janin karakteristik, durasi,
WIB
teratasi dengan frekuensi, kualitas
kriteria hasil : dan intensitas nyeri
Tingkat nyeri Terapeutik
(L.08066) 3. Berikan teknik
Kriteria A T nonfarmakologis
hasil untuk mengurangi
Keluhan 2 5 rasa nyeri

32
 nyeri 4. Control lingkungan
Meringis 2 5 yang memperberat
Gelisah 2 5
Keterangan : rasa nyeri
1 : meningkat Edukasi
2 : cukup meningkat 5. Ajarkan terapi non
3 : sedang farmakologis
4 : cukup menurun (latihan pernafasan)
5 : menurun Kolaborasi
6. Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika perlu
Jumat, 10 2 Setelah diberikan Pencegahan cedera (I. Rista Amilia
Desember perawatan 3x24 jam, 14537)
2021 diharapkan Risiko Observasi
cedera pada Ibu b.d 1. Identifikasi area
08.00
besarnya ukuran bayi lingkungan yang
WIB
teratasi dengan berpotensimenyeba
kriteria hasil : bkan cedera
Tingkat cedera Terapeutik
(L.14136) 2. Gunakan pengaman
Kriteria A T tempat tidur sesuai
hasil dengan kebijakan
Kejadian 2 5 fasilitas pelayanan
cedera kesehatan
luka/lecet 3. Diskusikan bersama
Ketegangan 2 5
keluarga yang dapat
otot
Ekspresi 2 5 mendampingi
wajah pasien
kesakitan Perawatan perineum
Observasi
1. Inspeksi insisi atau
robekan perineum
Terapeutik
2. Berikan posisi

33
 nyaman
3. Bersihkan area
perineum secara
teratur
4. Berikan pembalut
yang menyerap
cairan
Kolaborasi
5. Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika perlu

E. IMPLEMENTASI
NO HARI/ JAM IMPLEMENTASI RESPON HASIL TTD
DIAGNOSA TANGGA
KEPERAW L
ATAN

1. Jumat, 10 08.00 1. Mengidentifikasi 1) DS: Klien Rista

Desember WIB lokasi, mengatakan Amilia
Nyeri
2021 karakteristik, semakin sakit dan
melahirkan
durasi, frekuensi, nyerinya
berhubungan 08.00
kualitas dan semakin sering
dengan WIB
intensitas nyeri datang,
pengeluaran
2. Memberikan DO: pasien
janin
08.00 teknik tampak meringis
nonfarmakologis kesakitan dan
WIB
untuk mengurangi teriak kesakitan
rasa nyeri
- Klien tampak
3. Mengcontrol
ingin
lingkungan yang
mengejan
memperberat rasa
nyeri - Tampak
08.01
4. Mengajarkan terapi perineum

34
WIB non farmakologis menonjol
(latihan
- Anus dan
pernafasan)
vulva
08.02
terbuka
WIB
- Rupture pada
mukosa
vagina, kulit
perineum,
dan otot
sekitar anus

- His: 5x10’,
50”-55”

2) DS: Klien
mengatakan akan
mencoba terapi
spiritual dan
terapi massage
DO : Klien Rista
tampak sedang Amilia
mendengarkan
sholawat dan
tampak merasa
nyaman
3) DS: Klien
mengatakan
ruangannya tidak
ingin bising
DO : Klien Rista
tampak di Amilia
damping oleh
keluarga dengan

35
 suasana tenang
4) DS: Klien
mengatakan akan
mencoba
melakukan teknik
nafas dalam
DO : Klien dapat Rista
mengulangi Amilia
kembali cara
teknik nafas
dalam

1. Jumat, 10 08.02 1. Mengidentifikasi 1) DS : Klien Rista

Risiko Desember WIB area lingkungan mengatakan terasa Amilia
cedera pada 2021 yang berpotensi nyeri dibagian
Ibu menyebabkan genetal dan sulit
08.00
berhubungan cedera untuk bergerak
WIB
dengan 2. Menggunakan serta lingkungan
besarnya pengaman tempat yang berpotensi
ukuran bayi 08.02 tidur sesuai dengan menyebabkan
WIB kebijakan fasilitas cedera yaitu kamar
pelayanan mandi
kesehatan DO : Klien tampak
3. Mendiskusikan dibantu oleh
bersama keluarga keluarganya untuk
yang dpat buang air kecil
08.03 mendampingi ditempat tidur
WIB pasien menggunakan
pispot
2) DS : Keluarga dan
Klien
mengungkapkan
pengaman tempat
tidur selalu

36
 terpasang
DO : tampak
pengaman tempat
tidur untuk
peganggan tangan
klien
3) DS : Klien
Perawatan perineum mengatakan ingin
1. Menginspeksi ditemani oleh
insisi atau robekan suaminya
perineum DO : Tampak
2. Memberikan posisi suami selalu ada
nyaman disamping klien
3. Membersihkan
08.05
area perineum
WIB
secara teratur
4. Memberikan 1) DS : -
pembalut yang DO terlihat
08.05
menyerap cairan adanya robekan
WIB
pada perineum:
2) DS : Klien

08.05 mengatakan posisi

WIB nyaman setengah

duduk
08.05 DO : klien tampak
WIB terlihat nyaman
walaupun
wajahnya menahan
sakit
3) DS : Klien
mengungkapkan
terasa nyeri
digenetalnya dan
pasien sulit untuk
37
 membersihkan are
genitalnya
DO : klien terlihat
tidak nyaman
4) DS : klien mulai
berasa adanya
cairan yang keluar
dari vagina
DO : terlihat
pengeluaran darah,
anus dan vulva
menonjol

F. EVALUASI
TGL / NO.DP EVALUASI FORMATIF TTD
JAM

38
Jumat, 10 1 S: Klien mengatakan semakin sakit dan nyerinya Rista
Desember semakin sering datang, nyerinya di perut hingga tembus Amilia
2021
O: pasien tampak meringis kesakitan dan teriak
08.10 WIB kesakitan

- Klien tampak ingin mengejan

- Tampak perineum menonjol

- Anus dan vulva terbuka

- Rupture pada mukosa vagina, kulit perineum, dan

otot sekitar anus

- His: 5x10’, 50”-55”

TTV :

- TD 120/80 mmHg,
- N: 95 x / menit,
- S: 37,3oC,
- RR 22x / menit

A : Masalah nyeri persalinan berhubungan dengan

dilatasi pengeluaran janin belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas dan intensitas nyeri
2. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
3. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri
4. Ajarkan terapi non farmakologis (latihan
pernafasan)
Jumat, 10 2 S : Klien mengatakan terasa nyeri dibagian genetal dan Rista
Desember sulit untuk bergerak serta lingkungan yang berpotensi Amilia

39
 2021 menyebabkan cedera yaitu kamar mandi, Klien
mengungkapkan terasa nyeri digenetalnya dan pasien
08.10 WIB
sulit untuk membersihkan are genitalnya

O : Tampak perineum menonjol, tipis, anus dan vulva

terbuka, klien tampak ingin meneran

A : Masalah Risiko cedera pada Ibu berhubungan dengan

besarnya ukuran bayi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi area lingkungan yang berpotensi
menyebabkan cedera
2. Gunakan pengaman tempat tidur sesuai dengan
kebijakan fasilitas pelayanan kesehatan
3. Diskusikan bersama keluarga yang dpat
mendampingi pasien
4. Inspeksi insisi atau robekan perineum
5. Berikan posisi nyaman
6. Bersihkan area perineum secara teratur
7. Berikan pembalut yang menyerap cairan

IV. KALA III

A. PENGKAJIAN
A. Lama Kala III
B. Tanda dan gejala
C. Plasenta lahir jam
D. Cara lahir plasenta
E. Karakteristik plasenta
Ukuran
: 15 menit
: Tinggi fundus uteri 1 jari diatas pusat
: 08:15:17
: kesan komplit, kotilodon lengkap
:
: lebar 17 cm dan tebal 3 cm

Panjang tali pusat : 50 cm

Jumlah pembuluh darah : 2 arteri 1 vena

40
 Kelainan : tidak ada (-)

F. Jumlah Perdarahan : ± 200 ml

G. Peregangan tali pusat terkendali

 Ya
 Tidak, alasan ……………………………………………….
H. Messase fundus uteri :
- Ya
- Tidak, alasan ………………………………………………..
I. Plasenta tidak lahir > 30 menit
- Mengeluarkan secara manual
- Merujuk
- Tindakan lain
J. Keadaan psikososial : Klien terlihat lega dan sangat senang setelah anaknya
dan plasentanya lahir
K. Masalah Keperawatan :
1) Keletihan
2) Risiko pendarahan
L. Tindakan : Periksa kondisi perineum, cek kelengkapan plasenta,
hecting pada perineum dan perawatan luka
M. Pengobatan : oxytosin 2 ampul

41
B. ANALISA DATA KALA III
TANGGAL
DATA PROBLEM ETIOLOGI
/JAM

Jumat, 10 DS: Klien Kelelahan Kondisi fisiologis

Desember mengatakan lelah (kehamilan; proses
2021 setelah melahirkan, melahirkan)
merasa tidak
08.15 WIB
memiliki energy

DO : pasien terlihat
lesu,

- Tampak klien
tidak mampu
melakukan
aktivitas

TTV :

- TD 110/70
mmHg,
- N: 75 x / menit,
- S: 37 oC,
- RR 22x / menit
Jumat, 10 DS : - Risiko perdarahan Komplikasi pasca
Desember partum
DO : TFU 1 jari
2021
diatas pusat C. PRIO
08.15 WIB RITA
- Uterus terasa
S
lembek
- Perdarahan ±
200 ml

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Hari, tanggal : Selasa, 10 Agustus 2021

42
 1. Keletihan berhubungan dengan Kondisi fisiologis (kehamilan; proses melahirkan)

2. Risiko perdarahan berhubungan dengan Komplikasi pasca partum

D. INTERVENSI
No TTD&Nama
Tgl/jam Kriteria hasil Intervensi
Dp
Jumat, 10 1 Setelah diberikan Managemen energy Rista Amilia
Desember perawatan 3x24 jam, (I.05178)
2021 diharapkan Keletihan Observasi
b.d Kondisi fisiologis 1. Monitor kelelahan fisik
08.15
(kehamilan; proses dan emosional
WIB
melahirkan) keletihan Terapeutik
dengan kriteria hasil : 2. Sediakan lingkungan
Tingkat keletihan yang nyaman dan
(L.05046) rendah stimulus
Kriteria A T 3. Lakukan latihan rentang
hasil gerak pasif dan aktif
lesu 2 5 Edukasi
Verbalisasi 2 5
4. Anjurkan melakukan
lelah
Gelisah 2 5 aktivitas secara
Keterangan : bertahap
1 : meningkat Kolaborasi
2 : cukup meningkat 5. Kolaborasi dengan ahli
3 : sedang gizi tentang cara
4 : cukup menurun meningkatkan asupan
5 : menurun makanan
Jumat, 10 2 Setelah diberikan Pencegahan perdarahan Rista Amilia
Desember perawatan 3x24 jam, (I. 102067)
2021 diharapkan Risiko Observasi
perdarahan b.d 1. Monitor tanda dan
08.15
Komplikasi pasca gejala perdarahan
WIB
partum menurun 2. Monitor nilai
dengan kriteria hasil : hemoglobin sebelum

43
 Tingkat perdarahan dan sesudah kehilangan
(L.02017)) darah
Kriteria A T Terapeutik
hasil 3. Pertahankan bedrest
Kelembapa 2 5 selama perdarahan
n kulit Edukasi
Perdarahan 2 5
4. Jelaskan tanda dan
vagina
Tekanan 2 5 gejala perdarahan
darah Kolaborasi
Keterangan : 5. Kolaborasi pemberian
1 : meningkat produk darah
2 : cukup meningkat
3 : sedang
4 : cukup menurun
5 : menurun

E. IMPLEMENTASI
NO HARI/ JAM IMPLEMENTASI RESPON HASIL TTD
DIAGNOSA TANGGA
KEPERAW L
ATAN

1. Jumat, 10 08.15 1. Memonitor 1) DS : Klien Rista

Desember WIB kelelahan fisik mengatakan lelah Amilia
Keletihan
2021 dan emosional setelah
berhubungan

44
 dengan 08.15 2. Menyediakan melahirkan
Kondisi WIB lingkungan DO : Klien
08.15
fisiologis yang nyaman tampak lesu dan
WIB
(kehamilan; dan rendah emosinya belum
proses stimulus stabil
melahirkan) 3. Melakukan 2) DS : Klien
latihan rentang mengatakan
gerak pasif dan lingkungan nya
Rista
aktif sudah terasa
08.20 Amilia
4. Menganjurkan nyaman
WIB
melakukan DO : Klien
aktivitas secara tampak rileks dan
bertahap dapat beristirahat
08.25
5. Berkolaborasi 3) DS : Klien
WIB
dengan ahli gizi mengungkapkan
tentang cara masih terasa
meningkatkan lemas untuk
08.30
asupan makanan bergerak
WIB Rista
DO : pasien
Amilia
terlihat ingin
minum dibantu
oleh keluarganya
4) DS : klien
mengatakan akan
berlatih setelah ia
beristirahat
DO : tampak
pasien tidur Rista
sejenak Amilia
5) DS : Klien
mengatakan ingin
sekali memakan
telur

45
 6) DO : pola makan
klien dijadwalkan
oleh ahli gizi
dengan menu
bubur, sop, bakso
Rista
dan telur dan
Amilia
susu

Rista
Amilia

2. Jumat, 10 08.15 1. Memonitor 1) DS :- Rista

Desember WIB tanda dan gejala DO :adanya Amilia
Risiko
2021 perdarahan perdarahan keluar
perdarahan
2. Memonitor nilai dari vagina,
berhubungan 08.15
08.17 hemoglobin jumlah darah ±
dengan WIB
WIB sebelum dan 200 ml
Komplikasi
sesudah 2) DS : klien
pasca partum
kehilangan mengatakan Rista
darah lemas Amilia
3. Mempertahanka DO : klien
n bedrest selama tampak terlihat
08.20 perdarahan lesu
WIB 4. Menjelaskan HB sebelum
tanda dan gejala kehilangan
perdarahan darah : 12 gr/dL
08.25 5. Berkolaborasi HB saat
WIB pemberian kehilangan

46
 produk darah darah :11 gr/dL
3) DS : Klien
mengungkapkan
ingin beristirahat
setelah
Rista
melahirkan
Amilia
DO : tampak
pasien
beristirahat tidak
melakukan
aktivitas
4) DS : pasien
mengungkapkan
paham dengan
yang dijelaskan
perawat
DO : terlihat
pasien
Rista
memahami dan
Amilia
selalu bertanya
5) DS : Klien
mengungkapkan
tekanan darahnya
golongan A
DO : klien
diberikan 1
kantong darah

F. EVALUASI
TGL / NO.DP EVALUASI FORMATIF TTD
JAM

Jumat, 10 1 S: Klien mengatakan lelah setelah melahirkan, masih Rista

Desember

47
 2021 terasa lemas untuk bergerak, Amilia

08.30 O: Klien tampak lesu dan emosinya belum stabil

WIB
- pasien terlihat ingin minum dibantu oleh
keluarganya
- TD 110/70 mmHg,
- N: 75 x / menit,
- S: 37 oC,
- RR 22x / menit

A : Masalah Keletihan berhubungan dengan Kondisi

fisiologis (kehamilan; proses melahirkan) belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

2. Monitor kelelahan fisik dan emosional

3. Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah
stimulus
4. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif
5. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
6. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
1.
Jumat, 10 2 S : Klien mengatakan lemas, mengungkapkan ingin Rista
Desember beristirahat setelah melahirkan Amilia
2021
O : Klien tampak terlihat lesu
08.30
- HB sebelum kehilangan darah : 12 gr/dL
WIB
- HB saat kehilangan darah :11 gr/dL
- Golongan darah A diberikan 1 kantong darah

A : Masalah Risiko perdarahan berhubungan dengan

Komplikasi pasca partum belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Monitor tanda dan gejala perdarahan

48
 2. Monitor nilai hemoglobin sebelum dan sesudah
kehilangan darah
3. Pertahankan bedrest selama perdarahan
4. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
5. Kolaborasi pemberian produk darah

V. KALA IV

A. PENGKAJIAN
Pemantauan persalinan Kala IV

Jam Kontraksi Kandung Perdara

Waktu TD Nadi suhu TFU
ke Uterus Kemih han

15 08.35 110/70 75 x/ 37 oC, Setinggi Kontraksi kosong ±200

menit mmHg menit pusat uterus baik ml
perta teraba keras
ma dan bundar

15 08.40 110/60 74 x/ 36,8 Setinggi Kontraksi kosong -

o
menit mmHg menit C pusat uterus baik
perta teraba keras
ma dan bundar

15 08.45 110/70 78 x/ 36,5 Setinggi Kontraksi kosong -

o
menit mmHg menit C pusat uterus baik
perta teraba keras
ma dan bundar

1 jam: 09.00 120/70 76 x/ 36,5 Setinggi Kontraksi Kosong -

o
setiap mmHg menit C pusat uterus baik
15 teraba keras
menit dan bundar

1 jam: 09.15 120/80 75 x/ 36,8 Setinggi Kontraksi Kosong -

setiap uterus baik

49
 o
15 mmHg menit C pusat teraba keras
menit dan bundar

1 jam: 09.30 120/80 73 x/ 37 oC Setinggi Kontraksi kosong -

setiap mmHg menit pusat uterus baik
15 teraba keras
menit dan bundar

1 jam: 09.45 120/80 70 x/ 37 oC 1 jari Kontraksi kosong -

setiap mmHg menit dibawah uterus baik
15 pusat teraba keras
menit dan bundar

2 10.15 120/80 70 x/ 37 oC 1 jari Kontraksi kosong -

jam mmHg menit dibawah uterus baik
:setiap pusat teraba keras
30 dan bundar
menit

2 10.45 120/80 74 x/ 36,6 1 jari Kontraksi kosong -

o
jam mmHg menit C dibawah uterus baik
:setiap pusat teraba keras
30 dan bundar
menit

Bonding ibu dan bayi : tidak dilakukan, karena anak pindah keruang bayi

Tindakan : observasi tanda-tanda vital dan perdarahan

a. BAYI
a. Bayi lahir tanggal / jam : Jumat, 10 Desember 2021 jam : 08:00
b. Jenis kelamin : Perempuan
c. Nilai APGAR : 7/9
d. BB / PB / lingkar kepala bayi : 4000 gram/ 50.cm/ 34 cm

LD/LL/LP : 32 cm/ 12 cm/ .30 cm

e. Karakteristik khusus bayi : aktif

50
 f. Kaput : suksedaneum / cephalhematom : tidak ada
g. Suhu : 36,6 o C
h. Nadi : 130.x/menit
i. Respiratory Rate : 43 x/menit
j. Anus : berlubang / tertutup
k. Perawatan tali pusat : menggunakan madu
l. Perawatan mata : dilakukan dengan obat tetes mata
m. Pemberian ASI < 1 jam : dilakukan

 Ya
 Tidak, alasan …………………………………………...

B. ANALISA DATA

51
TANGGA
DATA PROBLEM ETIOLOGI
L /JAM

Jumat, 10 DS: Klien Nyeri akut Agen pencedera

Desember mengatakan masih fisik
2021 terasa sakit
dibagian genital
10.45 WIB
P = Nyeri
bertambah saat
kontraksi
datang dan
aktivitas

Q = Nyeri terasa
tumpul
R = Nyeri pada
daerah genital
S =7
T = Nyeri selalu
muncul

DO:

- Pasien tampak
meringis
kesakitan

- Tampak
adanya rupture
pada perineum

TTV :

- TD 120/80
mmHg,
- N: 74 x /
menit,
- S: 36,6oC,
- RR 22x /
menit
Jumat, 10 DS: Klien Risiko infeksi Peningkatan
Desember mengatakan terasa paparan organisme 52
2021 perih saat ingin pathogen
bergerak dan lingkungan
10.45WIB
C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Hari, tanggal : Selasa, 10 Agustus 2021

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik

2. Risiko infeksi berhubungan dengan peningkatan paparan organisme pathogen

lingkungan

D. INTERVENSI
No TTD&Nama
Tgl/jam Kriteria hasil Intervensi
Dp
Jumat, 10 1 Setelah diberikan Managemen nyeri (I.08238) Rista Amilia
Desember perawatan 3x24 jam, Observasi
2021 diharapkan nyeri 1. Identifikasi lokasi,
akut b.d agen karakteristik, durasi,
10.45
pencedera fisik frekuensi, kualitas dan
WIB
teratasi dengan intensitas nyeri
kriteria hasil : Terapeutik
Tingkat nyeri 2. Berikan teknik
(L.08066) nonfarmakologis untuk
Kriteria A T mengurangi rasa nyeri
hasil 3. Control lingkungan yang
Keluhan 2 5 memperberat rasa nyeri
nyeri Edukasi
Meringis 2 5
Gelisah 2 5 4. Ajarkan terapi non
Keterangan : farmakologis (latihan
1 : meningkat pernafasan
2 : cukup meningkat Kolaborasi
3 : sedang 5. Kolaborasi pemberian
4 : cukup menurun analgetik, jika perlu
5 : menurun
Jumat, 10 2 Setelah dilakukan Pencegahan infeksi Rista Amilia
Desember asuhan keperawatan (L.14539)
2021 selama 3x24 jam Observasi
diharapkan masalah 1. Monitor tanda dan gejala
10.45WI
Risiko Infeksi infeksi local dan sistemik
B

53
 berhubungan dengan Terapeutik
peningkatan paparan
2. Cuci tangan sebelum dan
organisme pathogen
sesudah kontak dengan
lingkungan dengan
pasien dan lingkungan
kriteria hasil :
pasien
 Tingkat infeksi
3. Pertahankan teknik aseptic
(L.14137)
pada pasien berisiko
Kriteria A T tinggi
Hasil
Edukasi

Kemera 2 4
4. Jelaskan tanda dan gejala
han
infeksi
Bengka 1 4 5. Ajarkan cara memeriksa
k kondisi luka atau luka
operasi
nyeri 2 4

E. IMPLEMENTASI
NO HARI/ JAM IMPLEMENTASI RESPON HASIL TTD
DIAGNOSA TANGGA
KEPERAW L
ATAN

1. Jumat, 10 10.45 1. Mengidentifikasi 1. DS: Klien Rista

Desember WIB lokasi, mengatakan sakit Amilia
Nyeri akut
2021 karakteristik, dan nyeri dibagian
berhubungan
durasi, frekuensi, genetalianya
dengan agen 10.45
kualitas dan DO: pasien tampak
pencedera WIB
intensitas nyeri meringis kesakitan
fisik
2. Memberikan 2. DS: Klien
10.50 teknik mengatakan akan Rista

54
 WIB nonfarmakologis mencoba terapi Amilia
untuk spiritual dan terapi
mengurangi rasa massage
nyeri DO : Klien tampak
3. Mengcontrol sedang
lingkungan yang mendengarkan
10.55 memperberat rasa sholawat
WIB nyeri 3. DS: Klien
4. Mengajarkan mengatakan
terapi non ruangannya tidak Rista
10.55 farmakologis ingin bising Amilia
WIB (latihan DO : Klien tampak
pernafasan) rileks dengan
suasana kamar
tenang
4. DS: Klien
mengatakan akan
mencoba
melakukan teknik
nafas dalam Rista

DO : Klien dapat Amilia

mengulangi
kembali cara
teknik nafas dalam

Jumat, 10 2 10.55 1. Memonitor tanda 1) DS : Klien Rista

Desember WIB dan gejala infeksi mengatakan telah Amilia
2021 local dan sistemik paham apa yang
10.57
2. Menuci tangan disampaikan
10.45 WIB WIB
sebelum dan perawat
sesudah kontak DO: klien tampak
dengan pasien dan sudah tidak
lingkungan pasien binggung dan
10.59 3. Mempertahankan terlihat mengerti

55
WIB teknik aseptic pada 2) DS :klien selalu
pasien berisiko mencuci tangan
tinggi sebelum dan
11.00 4. Menjelaskan tanda setelah melakukan
WIB dan gejala infeksi aktivitas
5. Mengajarkan cara DO : tampak
memeriksa kondisi pasien melakukan
11.15 luka atau luka cuci tangan dan
WIB operasi menjaga
kebersihan bagian
genetalia
3) DS : -
DO : pasien tidak
memiliki riwayat
resiko tinggi
4) DS : pasien
mengungkapkan
tentang perasaan
yang dirasakan
terhadap genetalia
DO : terlihat
pasien paham dan
mampu
mengulangi yang
disampaikan
perawat kembali
5) DS : klien dan
keluarga mencoba
memeriksa supaya
dapat
melakukannya
dirumah
DO : pasien
mampu untuk
56
 mengetahui cara
memeriksa kondisi
luka

F. EVALUASI
TGL / NO.DP EVALUASI FORMATIF TTD
JAM

Jumat, 10 1 S: Klien mengatakan lelah setelah melahirkan, masih Rista

Desember terasa lemas untuk bergerak, Amilia
2021
O: Klien tampak lesu dan emosinya belum stabil
08.35
- pasien terlihat ingin minum dibantu oleh
WIB
keluarganya
- TD 110/70 mmHg,
- N: 75 x / menit,
- S: 37 oC,
- RR 22x / menit

A : Masalah Keletihan berhubungan dengan Kondisi

fisiologis (kehamilan; proses melahirkan) belum teratasi

57
 P : Lanjutkan intervensi

7. Monitor kelelahan fisik dan emosional

8. Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah
stimulus
9. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif
10. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
11. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
1.

DAFTAR PUSTAKA

PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indkator Diagnostik
(1 ed.). Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat PPNI.

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

Keperawatan (1 ed.). Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat PPNI.

PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI.

1.

58