ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TN.

T DENGAN
TRAUMA ABDOMEN DI IGD RSUD KLUNGKUNG
TANGGAL 03 SEPTEMBER 2022

OLEH:

PUTU ADHELINA ISWARA DEVI

NIM. 219012779

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI

DENPASAR
2022
 YAYASAN SAMODRA ILMU CENDEKIA

TERAKREDITASI BAN PT NO: 014/BAN-PT/AK-XIV/S1/VII/2011

Jl. Kecak No. 9A Gatot Subroto Timur, Denpasar – Bali 80239, Telp./Fax. (0361) 427699
Website: www.stikeswiramedika.ac.id e-mail: stikes_wikabali@yahoo.co.id

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama : PUTU ADHELINA ISWARA DEVI

NIM : 219012779

Tgl/ Jam : 03/09/2022 09.35 WITA No. RM : 5795**

Triage : Kuning Dx Medis : Ruptur Limfa e.c Trauma Tusuk Abdomen
Transportasi : Kendaraan pribadi

Nama/Inisial : Tn.T Suku/ Bangsa : Bali/ Indonesia

IDENTITAS

Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Belum kawin

Umur : 35th Sumber Informasi : Keluarga, catatan rekam medis
Agama : Hindu Penanggung jawab : Ny. M
Pendidikan : SMP Hubungan : Ibu kandung
Pekerjaan : Serabutan Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl.Gajah Mada No.101,Klungkung

Kesadaran :  Alert  Voice/verbal  Pain  Unresponsive

Keluhan Utama : Klien mengeluh nyeri pada perut sebelah kiri

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak Ada
AIRWAY

 Muntahan  Darah  Oedema

Suara Nafas: Snoring Gurgling Stridor Tidak ada
Suspect Cervical injury: (-)
Reflek muntah  Ada  Tidak Ada
keterangan: … …
 Masalah Keperawatan: tidak ada
Nafas :  Spontan  Tidak Spontan
Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris
RR : 24 x/mnt
Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada
Deviasi trakea :  Ada  Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada
BREATHING

Pernafasan Cuping hidung  Ada  Tidak Ada

Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …
Perkusi :  Sonor  Hipersonor  Pekak  Lain… …
Suara Nafas :  Vesikuler  Stidor  Wheezing  Ronchi
keterangan: … …

Masalah Keperawatan: tidak ada

Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: 90x/mnt
Nadi teraba di teraba di arteri Radialis
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Pucat :  Ya  Tidak
Sianosis :  Ya  Tidak
CIRCULATION

CRT :  < 2 detik  > 2 detik

Akral :  Hangat  Dingin  S: 37,5C
Pendarahan :  Ya, Lokasi: - Jumlah - cc  Tidak
Turgor :  Elastis  Lambat , Diaphoresis : Ya  Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar
keterangan: Ibu pasien mengatakan anaknya mengatami kecelakaan 1 jam yang lalu sebelum
dibawa kerumah sakit terdapat hematoma pada perut sebelah kiri

Masalah Keperawatan: tidak ada

 Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma
GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
DISABILITY

Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …

Refleks patologis :  Babinzky (+/-) Kernig (+/-)  Lain-lain ... ..
Kekuatan Otot : Normal
555 555
555 555

keterangan: … …

Masalah Keperawatan: Tidak ada

EXPOSURE

Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Grade : ... Luas ... %
Jika ada luka/ vulnus, kaji: Terdapat jejas dan hematoma pada perut sebelah kiri
Luas Luka : 2-3cm
Warna dasar luka: kemerahan
Kedalaman :-
keterangan: Ibu pasien mengatakan anaknya mengatami kecelakaan 1 jam yang lalu sebelum
dibawa kerumah sakit terdapat hematoma pada perut sebelah kiri
Masalah Keperawatan: Gangguan integritas kulit
 Imterpretasi EKG: -
Saturasi O2 : 98%
Kateter Urine :  Ada  Tidak
Pemasangan NGT :  Ada, Warna Cairan Lambung : ... ...  Tidak
Hasil Laboratorium : ... ...

1. Hasil laboratorium tanggal 03/09/2022Jam 10.00

a. Hemoglobin             : 9,5 g/dl           (n : 14-17,5 g/dl)
b. Eritrosit                    : 5,00 105/ul        (n : 4,5-5,9 106
c. Leukosit                   : 10,5 104/ul        (n : 4,0-11,3 103/ul)
d. Hematokrit               : 41,8%               (n : 40-52%)
FIVE INTERVENSI

e. Trombosit                 : 208
f. Gol darah                 : A
g. HBSAG                   : - (negatif)
h. Hasil USG Abdomen
Gambaran: ruptur dan perdarahan pada limfa anterior, terdapat jejas dan
hematoma abdomen sebelah kiri.

Terapi Medis :

1. Terpasang IVFD cairan RL 30 gtt/menit

2. Injeksi Cefotaxim 1 gr/12 jam/IV
3. Injeksi Ketorolac 2 mg/8 jam/IV

keterangan: pasien mengatakan merasa cemas dengan kondisinya yang sekarang, pasien takut jika
kondisinya semakin memburuk.

Masalah Keperawatan: Ansietas

Nyeri :  Ada  Tidak
O : 1 jam setelah kecelakaan R : nyeri dominan terasa diperut sebelah kiri
GIVE COMFORT

P : nyeri dirasakan saat bergerak S :7

Q : nyeri seperti ditusuk tusuk T : nyeri terasa terus menerus
Mual:  Ada  Tidak
keterangan: Klien mengeluh nyeri dibagian perut sebelah kiri, sebelumnya klien
mengelami kecelakaan dan terpental ketrotoar hingga perut membentur badan trotoar.

Masalah Keperawatan: Nyeri Akut

 Mekanisme cedera (Trauma) :
 Tn.T mengalami kecelakan dengan sebuah mobil avanza didekat rumahnya, Tn.T
kehilangan kendali dan dan jatuh terguling hingga bagian perut membentur badan
aspal dengan keras, namun setelah kecelakaan Tn.T masih bisa mengendarai
motornya untuk kembali kerumah, hingga 1jam kemudian Tn.T merasakan nyeri
seperti ditusuk tusuk didaerah perut sebelah kirinya skala nyeri 7.
Sign / Tanda Gejala :
 pasien mengatakan merasakan nyeri seperti ditusuk-tusuk dibagian perut sebelah
kiri, nyeri terasa terus menerus dengan skala nyeri 7
 pasien tampak pucat dan meringis menahan sakit, terdapat jejas dan hematoma
HISTORY

pada perut bagian kiri pasien

Allergi :
 Alergi makanan dan obat-obatan disangkal pasien
Medication / pengobatan :
 Keluarga mengatakan langsung membawa pasien ke UGD RSUD Klungkung
setelah pasien mengeluh nyeri pada perutnya
Past medical history/Riwayat Penyakit Sebelumnya :
 Keluarga pasien mengatakan anaknya tidak pernah dirawat di RS ataupun
melakukan pengobatan ke RS
Last oral intake/Makan Terakhir :
 Pasien mengatakan saat pagi sarapan dengan nasi kuning sekitar pukul 06.30
WITA
 Kepala dan wajah:
 Kepala: bentuk kepala normocephal, rambut berwarna hitam, kulit kepala bersih, ubun
ubun kecil tampak cekung
 Wajah: wajah tampak simetris, tidak ada edema namun pucat
 Mata: sklera anikterik, konjungtiva anemis, mata tampak cowong, pupil isokor
 Hidung: tidak ada napas cuping hidung, tidak ada sekret dan polip
 Mulut: mukosa bibir kering dan pucat, tampak 2 buah gigi susu (gigi seri)
 Telinga: bentuk telinga normal, tidak ada penumpukan sekret atau lesi
Leher:
 I: Leher simetris, tidak ada jejas
 P: Tidak terdapat nyeri tekan pada leher, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan
limfa, teraba nadi karotis.
Dada:
 Jantung:
Inspeksi : tidak ada sianosis
HEAD TO TOE

Palpasi : tidak teraba iktus kordis

Perkusi : suara redup
Auskultasi : suara S1 dan S2 tunggal reguler, murmur (-)
 Paru-paru:
Inspeksi : pergerakan normal/simetris, bentuk dada normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
Perkusi : suara sonor
Auskultasi : vesikuler
Abdomen dan Pinggang:

Inspeksi: Bentuk abdomen bulat simetris, tidak ada bayangan vena, tidak terlihat adanya
benjolan, Terdapat Jejas Dan Hematoma Pada Abdomen Sebelah Kiri
Auskultasi: Peristaltik Usus 5x/Menit
Palpasi: ada nyeri tekan, tidak teraba adanya massa, tidak ada pembesaran pada hepar dan
lien. Turgor kulit abdomen lambat.
Perkusi: tidak terdapat asites, tidak ada nyeri pada pemeriksaan perkusi.
Pelvis dan Perineum : dalam batas normal
Ekstremitas:
• Atas: tidak terdapat edema dan varises, akral hangat, tonus otot (+), CRT < 2 detik
• Bawah: tidak terdapat edema atau varises, akral hangat, tonus otot (+), CRT < 2 detik
Masalah Keperawatan:
 POSTERIOR SURFACE
Jejas :  Ada  Tidak
INSPEKSI BACK/
Deformitas :  Ada  Tidak
Tenderness :  Ada  Tidak
Crepitasi :  Ada  Tidak
Laserasi :  Ada  Tidak
keterangan: Terdapat jejas dan nyeri tekan pada perut sebelah kiri
Masalah Keperawatan: Nyeri Akut

Pola kognitif dan persepsi

Pasien mengatakan aktif melakukan perkerjaan ditegal maupun sawah milik keluarganya.
Pasien mengatakan tidak ada gangguan pendengaran, dan penglihatan.
PSIKOSOSIAL
PENGKAJIAN

Pola koping
Pasien mengatakan merasa cemas dengan keadaannya saat ini. Keluarga mengatakan jika
anaknya atau anggota keluarga yang lain sakit maka akan dibawa ke bidan, dokter atau ke
rumah sakit terdekat
Pola intoleransi
Pasien mengatakan memiliki banyak teman di banjarnya, dan aktif mengikuti kegiatan
desa
Stress dan koping
Pasien mengatakan saat senggang atau banyak pikiran akan berkumpul bersama teman
temannya melakukan karaoke
Masalah Keperawatan: tidak ada
 ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : No. RM :

Umur/JK : Dx. Medis :
Diagnosa
No Data Subyektif & Obyektif Interpretasi
Keperawatan
1 Ds: Pasien mengeluh nyeri pada Trauma paksa D.0077 Nyeri Akut
perut sebelah kiri, mengatakan
nyeri saat ditekan, pasien Gaya predisposisi trauma >
mengeluh mual elastisitas & viskositas
O : 1 jam setelah kecelakaan
P : nyeri dirasakan saat bergerak Trauma abdomen

Q : nyeri seperti ditusuk tusuk

Trauma tumpul
R : nyeri dominan terasa diperut
sebelah kiri Kerusakan jaringan kulit

S :7
Luka
T : nyeri terasa terus menerus
Do: Pasien tampak pucat, Nyeri Akut
meringis, dan berkeringat
berlebih, tampak jejas dan
hematoma pada perut bagian kiri.
TTV: TD : 140/80 mmHg, S:
37,5C, N: 90x/mnt
2 Ds: Pasien mengeluh nyeri pada Trauma paksa D.0129 Gangguan
perut sebelah kiri, pasien Integritas Kulit
mengatakan muncul kebiruan dan Gaya predisposisi trauma >
bintik bintik merah pada lukanya elastisitas & viskositas
Do: terdapat jejas dan hematoma
pada perut pasien, luka tampak Trauma abdomen
kemerahan, akral teraba hangat. S:
37,5C Trauma tumpul

Kerusakan jaringan kulit

Gangguan Integritas Kulit

3 Ds: pasien mengatakan merasa
cemas dengan keadaanya saat ini,
pasien mengeluh mual
Do: pasien tampak pucat dan
meringis
Trauma paksa D.0080 Ansietas
Gaya predisposisi trauma >
elastisitas & viskositas
TTV: TD : 140/80 mmHg, S: Trauma abdomen
37,5C, N: 90x/mnt
Trauma tumpul

Kompresi organ abdomen

Mual/muntah

Ketidaknyamanan

Ansietas
 RENCANA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : Tn.T No. RM : 5795**

Umur/JK : 35th Dx. Medis : Ruptur Limfa e.c Trauma Tusuk Abdomen
Tgl : 03/09/2022 pukul 09.00 WITA

a. Prioritas Diagnosa
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (trauma) ditandai dengan pasien
mengeluh nyeri pada perut sebelah kiri, mengatakan nyeri saat ditekan, pasien
mengeluh mual O : 1 jam setelah kecelakaan, P : nyeri dirasakan saat bergerak, Q :
nyeri seperti ditusuk tusuk, R : nyeri dominan terasa diperut sebelah kiri, S : 7, T :
nyeri terasa terus menerus, pasien tampak pucat, meringis, dan berkeringat berlebih,
tampak jejas dan hematoma pada perut bagian kiri. TTV: TD : 140/80 mmHg, S:
37,5C, N: 90x/mnt
2. Gangguang integritas kulit berhubungan dengan trauma abdomen ditandai dengan
pasien mengeluh nyeri pada perut sebelah kiri, pasien mengatakan muncul kebiruan
dan bintik bintik merah pada lukanya, terdapat jejas dan hematoma pada perut pasien,
luka tampak kemerahan, akral teraba hangat. S: 37,5C
3. Ansietas berhubungan dengan kekhawatiran kondisi diri ditandai dengan pasien
mengatakan merasa cemas dengan keadaanya saat ini, pasien mengeluh mual, pasien
tampak pucat dan meringis. TTV: TD : 140/80 mmHg, S: 37,5C, N: 90x/mnt

b. Rencana Perawatan

No.
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Dx
1 Setelah Tingkat Nyeri Manajamen Nyeri (I.
dilakukan (L. 08066) 08238)
asuhan a. Keluhan Observasi
keperawatan nyeri a. Identifikasi lokasi, a. Untuk mengetahui
selama menurun karakteristik, durasi, pemberat nyeri
1x2jam maka a. Meringi frekuensi, kualitas, yang dirasakan
diharapkan s menurun intensitas nyeri
tingkat nyeri b. Sikap Terapeutik
menurun. protektif a. Berikan teknik a. Untuk mengurangi
menurun nonfarmakologis untuk rasanya nyeri yang
c. Gelisah mengurangi rasa nyeri dirasakan
menurun (mis. terapi bermain,
d. Frekuen terapi musik, nafas
si nadi dalam)
 membaik Edukasi
(60- a. Jelaskan penyebab, a. Agar pasien
100x/meni periode, dan pemicu memahami kondisi
t) nyeri kesehatannya
b. Jelaskan strategi b. Membantu
meredakan nyeri mengurangi rasa
Kolaborasi nyeri
a. Kolaborasi pemberian a. Membantu
analgetik, jika perlu mengurangi rasa
nyeri
2 Setelah Integritas Perawatan Luka (I.
dilakukan Kulit dan 14564)
asuhan Jaringan Observasi
keperawatan (L.14125) a. Monitor a. Mengetahui jenis
selama a. Kerusakan karakteristik luka luka dan
1x2jam, jaringan (mis. penanganannya
maka menurun Drainase, warna,
diharapkan b. Nyeri ukuran, bau)
integritas menurun Terapeutik a. Membantu
jaringan c. Perdarahan a. Berikan salep yang mengobati luka
meningkat menurun sesuai ke kulit/lesi, jika
d. Kemerahan perlu
menurun Kolaborasi a. untuk mencegah
e. Hematoma a. Kolaborasi pemberian adanya infeksi
menurun antibiotic, jika perlu

3 Setelah Tingkat Reduksi Ansietas (I.

dilakukan Ansietas (L. 06171)
asuhan 09093) Terapeutik
keperawatan a. Verbalis a. Ciptakan suasana a. Membantu
selama asi terapeutik untuk mengurangi rasa
1x2jam, kebingunga menumbuhkan cemas
maka n menurun kepercayaan
diharapkan a. Verbalis Edukasi
ansietas asi a. Anjurkan a. Mampu
menurun khawatir keluarga untuk memberikan rasa
klien akibat tetap bersama pasien nyaman pada
meningkat kondisi pasien
yang a. Latih teknik b. Mampu
dihadapi relaksasi memberikan rasa
menurun rileks kepada
b. Perilaku pasien
gelisah
menurun
c. Perilaku
tegang
menurun
d. Konsent
rasi
membaik
e. Perasaan
keberdayaa
n membaik
 TINDAKAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : Tn.T No. RM : 5795**

Umur/JK : 35th Dx. Medis : Ruptur Limfa e.c Trauma Tusuk Abdomen
Tgl / Paraf
No No.Dx. Implementasi Evaluasi
Jam
03/09/2022 1 Mengidentifikasi lokasi, Ds:
09.40 karakteristik, durasi, O : 1 jam setelah
WITA frekuensi, kualitas, kecelakaan
intensitas nyeri P : nyeri dirasakan saat
bergerak
Q : nyeri seperti ditusuk
tusuk
R : nyeri dominan terasa
diperut sebelah kiri
S :7
T : nyeri terasa terus
menerus
Do: Pasien tampak pucat,
meringis, dan berkeringat
berlebih, tampak jejas dan
hematoma pada perut bagian
kiri. TTV: TD : 140/80
mmHg, S: 37,5C, N:
90x/mnt
10.00
WITA 1 Menjelaskan penyebab, Ds: Pasien mengeluh nyeri
periode, dan pemicu nyeri pada perut sebelah kiri,
mengatakan nyeri saat
ditekan, pasien mengeluh
mual
Do: Pasien tampak pucat,
meringis, dan berkeringat
berlebih, pasien tampak
kooperatif saat diberikan
informasi oleh perawat

10.30 1,2 Delegatif pemberian Ds: pasien mengatakan tidak

WITA analgetik dan antibiotik memiliki Riwayat alergi
Do: tidak tampak tanda
ruam ataupun bitnik
kemerahan, pasien
mendapatkan terapi
Terpasang IVFD cairan RL
30 gtt/menit, Injeksi
Cefotaxim 1 gr/12 jam/IV,
Injeksi Ketorolac 2 mg/8
jam/IV

10.55 2 Memonitor karakteristik Ds: -

WITA luka Do: luka tampak kemerahan
 dan sudah dibersihkan, luka
tampak seperti goresan

11.20 2 Melakukan perawatan pada Ds: pasien mengatakan

WITA luka sudah mengobati lukanya
dirumah, pasien mengatakan
membersihkannya dengan
alkohol
Do: luka tampak kemerahan
dan sudah dibersihkan, luka
tampak jejas dan terdapat
hematoma

11.30 1&3 Menjelaskan dan Ds: Pasien mengatakan mau

WITA memberikan teknik belajar untuk melakukan
nonfarmakologis untuk latihan relaksasi nafas dalam
mengurangi rasa nyeri dan untuk mengontrol rasa nyeri
kecemasan seperti latih dan kecemasan yang
teknik relaksasi nafas dalam dirasakannya
Do: pasien tampak sedikit
kesulitan untuk melakukan
latihan nafas dalam, tampak
meringis, namun tampak
kooperatif

11.50 3 Menciptakan suasana Ds: pasien mengatakan

WITA terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan
serta menganjurkan
keluarga untuk tetap
bersama pasien
merasa nyaman saat ada
keluarga atau kerabat yang
mendampinginya, pasien
juga mengatakan merasa
terbiasa saat perawat
memeriksannya
Do: pasien tampak nyaman
dan kooperatif
 EVALUASI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : Tn.T No. RM : 5795**

Umur/JK : 35th Tanggal : 03 September 2022 pukul 12.00 WITA
No. Diagnosa Keperawatan Evaluasi
1 Nyeri Akut S: Pasien mengeluh nyeri pada perut sebelah kiri,
mengatakan nyeri saat ditekan, pasien mengeluh mual,
Pasien mengatakan mau belajar untuk melakukan latihan
relaksasi nafas dalam untuk mengontrol rasa nyeri dan
kecemasan yang dirasakannya
O : 1 jam setelah kecelakaan
P : nyeri dirasakan saat bergerak
Q : nyeri seperti ditusuk tusuk
R : nyeri dominan terasa diperut sebelah kiri
S :7
T : nyeri terasa terus menerus
O: : Pasien tampak pucat, meringis, dan berkeringat
berlebih, tampak jejas dan hematoma pada perut bagian
kiri. TTV: TD : 140/80 mmHg, S: 37,5C, N: 90x/mnt.
pasien mendapatkan terapi Terpasang IVFD cairan RL
30 gtt/menit, Injeksi Cefotaxim 1 gr/12 jam/IV, Injeksi
Ketorolac 2 mg/8 jam/IV
A: Masalah Keperawatan Nyeri Akut
P: Lanjutkan Intervensi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (mis. terapi bermain, terapi musik, nafas
dalam)
3. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
4. Jelaskan strategi meredakan nyeri
5. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
2 Gangguan Integritas Kulit S: pasien mengatakan sudah mengobati lukanya dirumah,
pasien mengatakan membersihkannya dengan alkohol
O: luka tampak kemerahan dan sudah dibersihkan, luka
tampak jejas dan terdapat hematoma. TTV: TD : 140/80
mmHg, S: 37,5C, N: 90x/mnt. pasien mendapatkan
terapi Terpasang IVFD cairan RL 30 gtt/menit, Injeksi
Cefotaxim 1 gr/12 jam/IV, Injeksi Ketorolac 2 mg/8
jam/IV
A: Masalah keperawatan Gangguan Integritas Kulit
P: Lanjutkan intervensi:
1. Monitor karakteristik luka (mis.Drainase,
warna, ukuran, bau)
2. Melakukan perawatan pada luka
3. Kolaborasi pemberian antibiotic
3 Ansietas S: Pasien mengatakan mau belajar untuk melakukan
latihan relaksasi nafas dalam untuk mengontrol rasa nyeri
dan kecemasan yang dirasakannya, pasien mengatakan
merasa nyaman saat ada keluarga atau kerabat yang
mendampinginya, pasien juga mengatakan merasa
terbiasa saat perawat memeriksannya
O: pasien tampak sedikit kesulitan untuk melakukan
latihan nafas dalam, tampak meringis, namun tampak
kooperatif
A: Masalah keperawatan Ansietas
P: Lanjutkan intervensi:
1. Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan
kepercayaan
2. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama
pasien
3. Latih teknik relaksasi
 FORMAT STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn.T No. RM : 5795**

Umur : 35th Tgl MRS : 03/09/2022 Pukul 09.35 WITA
Jenis kelamin : laki-laki Dx Medis : Ruptur Limfa e.c Trauma Tusuk Abdomen

Ruang : IGD RSUD Klungkung

 Kondisi klien :
Saat dilakukan pelaksanaan tindakan keperawatan, kondisi pasien tampak lemah
dan berbaring di bed. Pasien tampak terpasang infus RL 30 gtt/menit ditangah
sebelah kiri.

 Riwayat MRS
Pasien datang ke IGD RSUD Bersama dengan keluarga pukul 09.35 WITA. Tn.T
mengalami kecelakan dengan sebuah mobil avanza didekat rumahnya, Tn.T
kehilangan kendali dan dan jatuh terguling hingga bagian perut membentur badan
aspal dengan keras, namun setelah kecelakaan Tn.T masih bisa mengendarai
motornya untuk kembali kerumah, hingga 1jam kemudian Tn.T merasakan nyeri
seperti ditusuk tusuk didaerah perut sebelah kirinya skala nyeri 7

 Data fokus :
Ds: Pasien mengeluh nyeri pada perut sebelah kiri, mengatakan nyeri saat ditekan, pasien
mengeluh mual
O : 1 jam setelah kecelakaan
P : nyeri dirasakan saat bergerak
Q : nyeri seperti ditusuk tusuk
R : nyeri dominan terasa diperut sebelah kiri
S :7
T : nyeri terasa terus menerus
Do: Pasien tampak pucat, meringis, dan berkeringat berlebih, tampak jejas dan
hematoma pada perut bagian kiri. TTV: TD : 140/80 mmHg, S: 37,5C, N: 90x/mnt
 Diagnosa keperawatan
Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (trauma) ditandai dengan
pasien mengeluh nyeri pada perut sebelah kiri, mengatakan nyeri saat ditekan,
pasien mengeluh mual O : 1 jam setelah kecelakaan, P : nyeri dirasakan saat
bergerak, Q : nyeri seperti ditusuk tusuk, R : nyeri dominan terasa diperut
sebelah kiri, S : 7, T : nyeri terasa terus menerus, pasien tampak pucat,
meringis, dan berkeringat berlebih, tampak jejas dan hematoma pada perut bagian
kiri. TTV: TD : 140/80 mmHg, S: 37,5C, N: 90x/mnt

 Tujuan khusus:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x2jam maka diharapkan tingkat
nyeri menurun.
Tingkat Nyeri (L. 08066)
a. Keluhan nyeri menurun
b. Meringis menurun
 c. Sikap protektif menurun
d. Gelisah menurun
e. Frekuensi nadi membaik (60-100x/menit)

 Tindakan keperawatan : SPO Pemberian obat analgesic secara intravena

Prosedur:
1. Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas (nama lengkap,
tanggal lahir, dan /atau nomor rekam medis.
2. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur.
3. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan:
a. Sarung tangan bersih
b. Obat analgesik (injeksi)
c. Bengkok
4. Identifikasi indikasi pemberian obat analgesic melalui intravena
5. Periksa jenis, jumlah, tanggal kadaluarsa, jenis obat, dan kerusakan wadah
6. Lakukan prinsip 6 benar (benar pasien, benar obat, benar dosis, benar
waktu, benar rute, benar dokumentasi)
7. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
8. Pasang sarung tangan bersih
9. Periksa kepatenan akses intravena
10. Pertahankan teknik aseptik
11. Berikan obat analgesik pada suhu kamar melalui intravena sesuai program
12. Gunakan infussion pump bila perlu
13. Lakukan pembilasan selang infus setelah pemberian larutan pekat
14. Rapikan pasien dan alat-alat yang digunakan
15. Lepaskan sarung tangan
16. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
17. Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan dan respon pasien

Klungkung,…....................2022
Pembimbing

(…………………………)
 STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN
TINDAKAN KEPERAWATAN

ORIENTASI
 Salam terapeutik:
Selamat pagi pak, perkenalkan saya Adhelina dan ibu bisa panggil saya Adhel.
Saya adalah perawat yang bertugas saat ini di IGD dari jam 08.00 sampai jam
14.00 WITA. Kalau boleh tahu nama bapak siapa ya? Tanggal lahirnya brp pak?
Serta bagaimana kondisi bapak saat ini?

 Evaluasi/validasi:
Kapan bapak mulai merasa nyeri pak? Apakah ada faktor yang menyebabkan
nyeri yang bapak rasakan meningkat? Seperti apa nyeri yang bapak rasakan?
Dibagian tubuh mana saja bapak merasakan nyeri? Apakah nyeri yang bapak
rasakan berlangsung terus menerus atau hanya sesaat dan muncul kembali?
Berapa skala nyeri yang bapak rasakan saat ini?

 Kontrak
Topik :
Baiklah pak, untuk mengatasi rasa nyeri yang bapak rasakan saat ini, saya akan
memberikan tindakan berupa pemberian obat analgesik atau obat pereda nyeri
sesuai dengan indikasi
Waktu : saya akan program jam 10.30 ya pak.
Tempat : bed pasien

KERJA
Langkah-langkah komunikasi pemberian obat analgesik melalui intravena
 Pak, ini merupakan cairan obat pereda rasa nyeri yang sebelumnya sudah saya
lakukan uji tes alergi di kulit bapak, dan setelah diobservasi tidak tampak
adanya tanda alergi jadi sekarang saya akan memberikannya melalui cairan
infus yang sudah terpasang ditangan sebelah kiri bapak, nama obat nyerinya
yaitu ketorolac yang mana indikasi obat ini untuk mengurangi rasa nyeri
sedang hingga berat sesuai dengan kondisi bapak saat ini.
 Permisi ya pak, saya akan memasukkan obatnya sekarang
 Pertama-tama saya akan men-klem selang infus dan menginjeksikan obat ke
vena bapak melalui karet yang terdapat diinfus bapak.
 Setelah saya menginjeksikan semua obat kedalam infus bapak saya akan
memeriksa apakah ada sumbatan atau gelembung di aliran infus bapak.

TERMINASI
Baik pak, saya sudah selesai memberikan bapak obat pereda rasa nyeri atau analgesic
melalui intavena
 Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan:
DS: Pasien bertanya apakah ada efek samping pemberian obat analgesik ini?
DO: Pasien tampak terbaring dibed

 Tindak lanjut klien:

Pak, jikan dalam kurun waktu 1x1jam nyeri yang bapak rasakan tidak berangsur
menurun atau membaik, bapak atau keluarga bisa memanggil perawat di nurse
station ya pak.
 Kontrak yang akan datang
Topik : Pemberian obat analgesic melalui intravena
Waktu : 11.00 WITA
Tempat : di ruang IGD RSUD Klungkung

Klungkung,…....................2022
Pembimbing

(…………………………)