ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Tn.

DENGAN STEMI

OLEH :

NI LUH PUTU WELIANI

209012424

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES WIRA MEDIKA BALI
DENPASAR
2021
 YAYASAN SAMODRA ILMU CENDEKIA

TERAKREDITASI BAN PT NO: 014/BAN-PT/AK-XIV/S1/VII/2011

Jl. Kecak No. 9A Gatot Subroto Timur, Denpasar – Bali 80239, Telp./Fax. (0361) 427699
Website: www.stikeswiramedika.ac.id e-mail: stikes_wikabali@yahoo.co.id
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Mahasiswa : Ni Luh Putu Weliani

NIM : 209012424

Tgl/ Jam : 20-03-2021/09.00 Tanggal MRS : 20-03-2021

Ruangan : Ruang ICU Diagnosis Medis : STEMI Anterior Extensif

Nama/Inisial : Tn. N No.RM : 278711

Jenis Kelamin : Laki-laki Suku/ Bangsa : Indonesia
IDENTITAS

Umur : 60 tahun Status Perkawinan : Sudah menikah

Agama : Hindu Penanggung jawab : Tn. A
Pendidikan : S1 Hubungan : Anak kandung
Pekerjaan : PNS Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Denpasar Alamat : Denpasar

Keluhan utama saat MRS :

RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Nyeri dada
Keluhan utama saat pengkajian :
Nyeri dada skala 7 (0 - 10)
Riwayat penyakit saat ini :
Pasien dirawat diruang ICU RSUP Sanglah Denpasar, pasien mengeluh nyeri dada seperti
tertindih, nyeri dirasakan secara tiba-tiba sampai tembus ke punggung, skala nyeri 7 (0-10),
nyeri terasa berat ketika pasien beraktivitas.
Riwayat Allergi :
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan ataupun obat apapun
Riwayat Pengobatan:
Pasien mengatakan rutin memeriksakan kesehatannya ke dokter
Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga:
Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi
 Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Nafas :  Spontan  Tidak Spontan
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris
Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada
RR : 20x/menit
Kedalaman Nafas :  Normal  Dangkal  Dalam
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …
Pernafasan Cuping hidung  Ada  Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada
Deviasi Trakea :  Ada  Tidak Ada
Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
BREATHING

Batuk :  Ya  Tidak ada

Sputum:  Ya , Warna: ... ... ... Konsistensi: ... ... ... Volume: ... … Bau: … …
 Tidak
Emfisema S/C :  Ada  Tidak Ada
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  Tidak ada
 Vesikuler  Wheezing  Ronchi
Alat bantu nafas:  OTT  ETT  Trakeostomi
 Ventilator, Keterangan: ... ... ...
Oksigenasi : 6 lt/mnt  Nasal kanul  Simpel mask  Non RBT mask  RBT
Mask  Tidak ada
Penggunaan selang dada :  Ada  Tidak Ada
Drainase :
Trakeostomi :  Ada  Tidak Ada
Kondisi trakeostomi:
keterangan:
 Masalah Keperawatan:
Tidak ada

Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: 95x/menit

Irama Jantung : aritmia
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Pucat  Ya
:   Tidak
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
:  Hangat  Dingin  S: 36,0oC
BLOOD

Akral
Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc  Tidak
Turgor :  Elastis  Lambat
Diaphoresis:  Ya Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar
JVP:
CVP:
Suara jantung:

 IVFD :  Ya  Tidak, Jenis cairan: NaCl 0.9% 8tpm
keterangan:

Masalah Keperawatan:
Penurunan Curah Jantung

Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma

GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis
 Ada  Tidak Ada
Refleks Cahaya: 
Refleks Muntah: Ada  Tidak Ada
Refleks fisiologis:  Patela (+)  Lain-lain … …
Refleks patologis :  Babinzky (+/-)  Kernig (+/-)  Lain-lain ... ...
Refleks pada bayi:  Refleks Rooting (+/-)  Refleks Moro (+/-)
(Khusus PICU/NICU)  Refleks Sucking (+/-) 
BRAIN

Bicara :  Lancar  Cepat  Lambat

Tidur malam : 8 jam Tidur siang : 6 jam
Ansietas :  Ada  Tidak ada
Nyeri : Ada  Tidak ada
keterangan:
Pasien mengatakan nyeri pada dada kiri tembus kepunggung, seperti tertindih, terjadi secara
mendadak, skala nyeri 7 (0-10)

Masalah Keperawatan:
Nyeri Akut

Nyeri pinggang:  Ada  Tidak

BAK :  Lancar  Inkontinensia  Anuri
Nyeri BAK :  Ada  Tidak ada
BLADDER

Frekuensi BAK : … … Warna: kekuningan Darah :  Ada  Tidak ada

Kateter : 
 Ada  Tidak ada, Urine output: 100ml
keterangan:

Masalah Keperawatan:
Tidak ada
 Keluhan :  Mual  Muntah  Sulit menelan
TB : 160cm BB : 62kg
Nafsu makan : Baik  Menurun
Makan : Frekuensi 3x/hr Jumlah : 1/2 porsi
Minum : Frekuensi 3gls /hr Jumlah : 25cc/hr
NGT: -
Abdomen :  Distensi  Supel  ........
BOWEL

Bising usus:
BAB :  Teratur  Tidak
Frekuensi BAB :
BAB 1 x sehari dengan konsistensi lembek, warna: kecoklatan darah (-)/lendir(-)
Stoma: -
keterangan:

Masalah Keperawatan:
Tidak ada
(Muskuloskletal & Integumen)
BONE

Deformitas :  Ya 
 Tidak  Lokasi ... ...
Contusio :  Ya  Tidak
  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya  Tidak
  Lokasi ... ...

Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya  Tidak
  Lokasi ... ...
Edema :  Ya 
 Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar :  Ya  Tidak
  Lokasi ... ...
Grade : ... Luas ... %
Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Luas Luka : ... ...
Warna dasar luka: ... ...
Kedalaman : ... ...

Aktivitas dan latihan :  0  1  2  3  4

Keterangan:
Makan/minum :  0  1  2  3  4
0; Mandiri
Mandi :  0  1  2  3  4
1; Alat bantu
Toileting :  0  1  2  3  4
2; Dibantu orang lain
Berpakaian :  0  1  2  3  4
3; Dibantu orang lain
Mobilisasi di tempat tidur :
0 1 2 3 4 dan alat

Berpindah :  0  1  2  3  4 4; Tergantung total

Ambulasi :  0  1  2  3  4
keterangan:
pasien mengatakan mudah lelah

Masalah Keperawatan:
Intolenransi Aktivitas
 (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah :
Inspeksi :
Persebaran rambut merata, mata kanan-kiri simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema
Leher
Inspeksi :
Tidak ada deviasi trakea.
Palpasi :
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran vena
jugularis
Dada :
Inspeksi :
HEAD TO TOE

Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dada

Palpasi :
Terdapat nyeri tekan skala 7 (0 - 10)
Auskultasi :
Terdengar suara ronkhi (pada paru - paru), pada jantung terdengar suara tambahan (suara S3)
(pada jantung)
Perkusi :
Terdengar suara pekak (pada paru - paru)
Abdomen dan Pinggang :
Tidak ada distensi abdomen, turgor kulit elastis
Pelvis dan Perineum :
Terpasang kateter
Ekstremitas :
Inspeksi :
Tangan dan kaki kanan-kiri simetris,
Palpasi :
Turgor kulit kurang elastis, CRT < 2 detik, terpasanng infus ditangan kiri
 Masalah Keperawatan:
Tidak ada

:
PsikoSosialKultural
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hari/Tgl/Jam Jenis Pemeriksaan Hasil Normal Interprestasi

…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………… ....................................................................................................
……………………………………………………….................................................................................... ....
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………… ....................................................................................................
TERAPI

Hari/Tgl/Jam Jenis terapi Dosis Rute Fungsi Efek Samping

 ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Tn. N Dx. Medis : STEMI Anterior Extensif

Data
No Interpretasi Diagnosa Keperawatan
Subyektif & Obyektif
1 Data Subyektif : STEMI Penurunan Curah Jantung

 Pasien mengatakan
terasa nyeri pada dada
Iskemia Miokard
sebelah kiri.

Data Obyektif :
Produksi ATP anaerob
 Pasien tampak pucat

 Terdapat sianosis
Produksi ATP menurun
 Akral teraba dingin
(suhu 36,00C)

 Turgor kulit lambat Pompa natrium dan kalium

berhenti

Sel terisi ion natrium dan air

Sel lisis (infark)

Protein intrasel keluar ke

sistemik dan intertisial

Edema sekitar miokard

Jalur hantaran listri terganggu

 Pompa jantung tidak
terkoordinasi

Volume sekuncup menurun

Penurunan Curah Jantung

2 Data Subyektif : STEMI Nyeri Akut

 Pasien mengatakan
terasa nyeri pada dada
Iskemia Miokard
sebelah kiri.

Data Obyektif :
Produksi ATP anaerob
 Skala nyeri pasien 7
(0 - 10)

 P : Nyeri dirasakan Produksi ATP menurun

saat beraktivitas

 Q : Nyeri dirasakan
tertindih Pompa natrium dan kalium
berhenti
 R : Nyeri dirasakan
pada region sterna
bawah dan abdomen Sel terisi ion natrium dan air
bagian atas

 S : Skala nyeri 7
Sel lisis (infark)
 T : Nyeri dirasakan
hilang timbul
Inflamasi

Penimbunan trombosit dan

faktor pembekuan

Pelepasan histamine dan

prostaglandin
Nyeri Akut
 RENCANA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Tn. N Umur/Jk : 61 th

No. RM : 272888 Dx. Medis : STEMI Anterior TGL : 22-2-2021

Diagnosa Tujuan dan Kriteria

No Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil

1 Penurunan Setelah dilakukan 1. Identifikasi tanda dan 1. Untuk mengetahui

Curah Jantung tindakan keperawatan gejala primer penurunan gejala - gejala
selama 3 X 24 jam curah jantung (Dispnea, terjadinya penurunan
diharapkan penurunan kelelaha, edema, curah jantung
curah jantung pasien ortopnea, peningkatan
teratasi dengan kriteria CVP) 2. Untuk mengetahui
hasil : keadaan jantung
2. Monitor EKG 12 pasien
1. Kekuatan nadi sadapan
perifer meningkat 3. Untuk mengetahui
(Skor : 5) 3. Monitor aritmia adanya kelainan dari
(kelainan irama dan irama dan frekuensi
2. Takikardia menurun frekuensi) jantung
(Skor : 5)
4. Posisikan pasien semi 4. Memberikan pasien
3. Gambaran EKG fowler atau fowler posisi yang nyaman
aritmia menurun dengan kaki ke bawah
(Skor : 5) atau posisi nyaman 5. Untuk mencegah
terjadinnya gejala
4. Pucat / sianosis 5. Berikan diet jantung yang lebih parah
menurun (Skor : 5) yang sesuai (misalnya
batasi asupan kafein, 6. Mencegah terjadinya
5. Suara jantung S3 natrium, kolesterol, dan serangan jantung
menurun (Skor : 5) makanan tinggi lemak) 7. Untuk melatih fisik
6. Tekanan darah 6. Fasilitasi pasien dan pasien sesuai toleransi
membaik (Skor : 5) keluarga untuk 8. Untuk mengobati jika
memodifikasi gaya hidup terjadi aritmia
sehat
9. Agar pasien mendapat
7. Anjurkan beraktivitas penanganan lebih
fisik bertahap lanjut
8. Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu

9. Rujuk ke program
rehabilitasi jantung

2 Nyeri Akut Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi, 1. Untuk mengetahui

tindakan keperawatan karakteristik, durasi, lokasi, karakteristik,
selama 3 X 24 jam frekuensi, kualitas, durasi, frekuensi,
diharapkan bersihan intensitas nyeri kualitas, intensitas
nyeri akut pasien teratasi nyeri
dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi skala nyeri
2. Untuk mengetahui
1. Keluhan nyeri 3. Berikan teknik skala nyeri yang
menurun (Skor : 5) nonfarmakologis dialami pasien
(misalnya hipnosis,
2. Meringis menurun akupresure, terapi 3. Untuk mengurangi
(Skor : 5) musik) nyeri pasien

3. Kesulitan tidur 4. Fasilitasi istirahat dan 4. Untuk

menurun (Skor : 5) tidur memaksimalkan
istirahat dan tidur
4. Pola napas 5. Pertimbangkan jenis dan pasien agar pasien
membaik (Skor : 5) sumber nyeri tidak berfokus pada
6. Jelaskan periode, nyeri yang dirasakan
penyebab dan pemicu 5. Untuk memberikan
nyeri penangan pada pasien
7. Jelaskan strategi susuai jenis dan
meredakan nyeri sumber nyerinya

8. Kolaborasi pemberian 6. Untuk memastikan

analgetik, jika perlu tindakan yang akan
diberikan

7. Untuk membantu
meredakan nyeri yang
dirasakan pasien

8. Untuk mengurangi
nyeri dengan terapi
analgetik