STASE KEPERAWATAN GERONTIK

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MYALGIA

PADA KLIEN NY. T DI PANTI SOSIAL SEGER WARAS
BOGOR

Disusun Oleh:
ZAENAL AHSANUDIN
18190100032

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INDONESIA MAJU
JAKARTA
2020
 FORMAT PENGKAJIAN ASKEP GERONTIK

A. Data Umum
Nama : Ny. T
Umur : 75 tahun
Alamat : Cibadak, Tanah Sareal Bogor
Pendidikan : SD
Keluarga yang dapat dihubungi : Kusnandar
Telp : 0817770589499
Riwayat jatuh/injuri : (terpeleset di kamar mandi)
Riwayat penyakit dahulu : Klien mengatakan bahwa selama 1 tahun tidak memiliki sakit
yang parah, hanya sering mengalami terasa nyeri- nyeri pada bagian punggung dan
tangan.
Riwayat penggunaan obat-obatan : berobat ke PKM 1 bulan sekaali apabila dirasa
keluhan terasa berat
B. Pengklajian Fisik
1. Data Klinik :
 Tinggi badan : 150 cm Berat badan : 45 Kg
 Temperatur : 36,5 0C Nadi : 80x/menit (kuat dan teratur)
 Tekanan darah: 110/70mmHg
2. Pernafasan dan Sirkulasi :
 Frekuensi nafas : 22x/menit
 Kualitas :  normal  dangkal  cepat
 Batuk :  ya  tidak, jelaskan :
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lobus kiri atas :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lobus kanan bawa :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lobus kiri bawah :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lainnya:…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
3. Metabolik Integumen
 Kulit :
 Warna :  normal,  pucat,  cianosis,  kuning,  lainnya! …………
 Turgor :  normal,  menurun
 Lecet :  tidak,  ya ! sebutkan ! …………………………………….
 Bengkak :  tidak,  ya ! sebutkan ! …………………………………….
 Bercak :  tidak,  ya ! sebutkan ! …………………………………….
 Mulut :
 Gusi :  normal,  putih,  lecet,  lainnya ,……………………….
 Gigi :  normal,  lainnya. sebutkan ! Tidak menggunakan gigi palsu, ,
gigi sebagian besar sudah tanggal.
 Abdomen :
 Inspeksi : Bentuk simestris, tidak ada jejas ataupun luka,tidak terdapat ascites.
 Auskultasi: Suara peristaltic usus 12x/menit.
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada enam kuadran abdomen dan tidak ada
pembesaran ginjal dan hati saat diraba.
 Perkusi : Suara abdomen timpani.

 Lainnya: (PQRST) jika terdapat nyeri

4. Persarafan sensori:
 Pupil :  sama,  tidak sama. sebutkan ! …………………………………….
 Reaksi terhadap cahaya :
 Kiri :  ya,  tidak
 Kanan :  ya,  tidak
 Mata :  jelas,  berair  kabur
 Lainnya: Penglihatan klien agak kabur saat melihat jauh. Bola mata bentuknya
simetris, tidak ada perbedaan kiri kanan, yang kanan tidak bisa melihat. Klien
hanya mampu melihat dengan jarak 4 meter, klien bisa membaca. Hasil
pemeriksaan visus klien adalah OD: 4/6 dan OS: 4/6.
5. Muskuloskeletal
 Range of Motion :  penuh,  tidak. sebutkan ! ROM aktif pada ekstremitas atas
bawah, ada batasan gerak. Klien dapat melakukan ADL secara mandiri tetapi
untuk mandi dan mengambil makan atau minum masih kadang masih dibantu.
  Keseimbangan :  stabil,  tidak stabil. sebutkan ! ………………………….
 Menggenggam
 Kanan : :  kuat,  lemah
 Kiri :  kuat,  lemah
 Kekuatan otot kaki :
 Kanan : :  kuat,  lemah
 Kiri :  kuat,  lemah
 Lainnya:
Nyeri : Klien mengatakan nyeri pada punggung dan tangan kiri, klien mengatakan
nyeri dari 1 tahun yang lalu
P : punggung dan tangan kiri
Q : nyeri cenut-cenut
R : punggung dan tangan kiri
S : skala 5
T : hilang timbul
4 4
4 4

Keterangan:
0 : otot sama sekali tidak mampu bergerak
1 : tidak kontraksi atau ada sedikit gerakan dan ada tahanan sewaktu jatuh
2 : mampu menahan gaya gravitasi tetapi akan jatuh hanya dengan sentuhan
3 : mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong tetapi tidak mampu
melawan tekanan/ dorongan dari pemeriksa
4 : kekuatan kurang dibanding sisi lain
5 : kekuatan utuh
C. Pengkajian Fungsional
Indeks Katz
Termasuk kategori yang manakah klien ? A
A. Kemandiran dalam makan, kontinensia (BAB,BAK), berpindah, pergi ke toilet,
berpakaian, dan mandi
B. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI SATU dari fungsi tersebut
C. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI dan SATU fungsi tambahan
 D. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN dan SATU
fungsi tambahan
E. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN, PERGI KE
TOILET dan SATU fungsi tambahan
F. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN, PERGI KE
TOILET , BERPINDAH dan SATU fungsi tambahan
G. Ketergantungan pada ke ENAM fungsi tersebut
H. Lain-lain
Keterangan : Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan dan bantuan aktif dari
orang lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.

D. Kognitif dan Perseptual

 Status mental :
 Tingkat kesadaran : Composmentis.
 Afasia : Tidak
 Dimensia :  ya,  tidak
 Orientasi :  normal,  bingung,  tidak ada respon
 Bicara :  normal,  gagap,  afasia,  bloking
 Bahasa yang digunakan : bahasa Indonesia dan Sunda
 Kemampuan membaca :  bisa,  tidak
 Kemampuan interaksi :  sesuai,  tidak. Sebutkan ! ………………………...
 Pendengaran :  normal,  terganggu kanan/kiri,  tuli kanan/kiri,  alat bantu
pendengaran,  tinnitus
 Penglihatan :  normal,  kacamata,  lensa kontak,  terganggu kanan/kiri,  buta
kanan/kiri  kabur kanan/kiri,  lainnya. Sebutkan ! Klien hanya mampu melihat
dengan jarak 4 meter, klien bisa membaca. Hasil pemeriksaan visus klien adalah OD:
4/6 dan OS: 4/6
 Vertigo :  ya,  tidak
 Lainnya:…………………………………………………………………………………
  Pengkajian MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
Nama pasien : Ny. T
Tanggal wawancara : 11 Mei 2020
Item Pertanyaan Keterangan Skor Nilai
Max
1 Sekarang (hari), (tgl), (bulan), (tahun) siang /malam Orientasi 5 4
2 Sekarang kita berada dimana ? (nama panti) Orientasi 5 5
(kelurahan) (kecamatan) (kota) (provinsi)
3 Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda; Registrasi 3 3
almari, sepatu, buku, satu detik untuk setiap benda.
Lansia mengulang ke 3 nama benda tersebut.
Berikan nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar
4 Hitunglah mundur dari serial 7 point dan berhenti Atensi dan 5 3
setelah lima hitungan atau disuruh mengeja terbalik kalkulasi
kata “ WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang benar
sebelum kesalahan; misalnya uyahw=2 nilai)
5 Tanyakan kembali nama 3 benda yang telah disebutkan Mengingat 3 2
di atas. Berilah nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar
6 Apakah nama benda ini ? Perlihatkan pensil dan jam Bahasa 2 2
tangan (nilai 2). Jika jawaban benar
7 Ulangi kalimat berikut : “tanpa kalau, dan, atau, tetapi” Bahasa 1 1
8 Laksanakan 3 buah perintah ini:” Peganglah selembar Bahasa 3 2
kertas dengan tangan kanan, lipatlah kertas itu pada
pertengahan dan letakkan di lantai!
9 Bacalah dan laksanakan perintah berikut : Bahasa 1 1
“Angkat tangan kiri anda! (nilai 1)
10 Tulislah sebuah kalimat : “Senyum sehat jiwa” (nilai 1) Bahasa 1 1
11 Tirulah gambar ini : Bahasa 1 1
Skor total 30 25
Catatan :
Skor kurang dari 24 berarti klien mengalami gangguan kognitif
Dilaksanakan dalam waktu 5 – 10 menit

E. Lingkungan
 Jenis lantai rumah :  tanah,  tegel,  porselin lainnya. Sebutkan ! ……..
 Kondisi lantai :  licin,  lembab,  kering  lainnya. Sebutkan! …………
  Tangga rumah :
  Tidak ada
  Ada :  aman (ada pegangan),  tidak aman
 Penerangan :  cukup,  kurang
 Tempat tidur :  aman (pagar pembatas, tidak terlalu tinggi),  tidak aman
 Alat dapur :  berserakan,  tertata rapi
 WC :
  Tidak ada
  Ada :  aman (posisi duduk, ada pegangan),  tidak
aman (lantai licin, tidak ada pegangan)
 Kebersihan lingkungan :  bersih (tidak ada barang membahayakan),  tidak bersih
dan tidak aman (pecahan kaca, gelas, paku, dll.)
 Lain : .............................................................................................................

F. Pengetahuan
Pengetahuan klien tentang kesehatan dirinya : Klien mengatakan tidak mengetahui secara
detail tentang permasalah yang dihadapi. Klien mengatakan lututnya sakit karena dahulu
beberapa tahun yang lalu sebelum masuk ke panti pernah terjatuh dan terpeleset di kamar
mandi
G. Konsep Diri
 Gambaran diri : klien dulu melakukan pekerjaan rumah tangga, sekarang klien sudah
tidak bisa melakukannya.
 Identitas Diri : klien seorang perempuan mempunyai 3 orang anak, untuk kegiatan
saat ini klen tidak mampu untuk melaksanaknnya, karena sudah merasa lansia, hanya
mampu melakukan pekerjaan yang ringan.
 Peran : klien merasa sebagai lansia saat ini tidak mampu melakukanya pekerjaan
yang biasa dilakukanya dan merasa sedih karena tidak bisa melakukanya karena
faktor usia.
 Ideal Diri : klien seorang janda dengan 3 orang anak, klien merasa sedih karena
anak yg ke 2 jarang mengunjunginya, saat ini klien senang karena cucunya kadang
datang berkunjung.
 Harga Diri : Klien saat ini sudah tidak bisa rutin mengikuti pengajian seminggu sekali
di majelis ta’lim
G. Masalah Kesehatan Kronis

Keluhan kesehatan yang dirasakan klien Tidak

N Selalu Serin Jaran
dalam waktu 3 bulan terakhir berkaitan pernah
O (3) g (2) g (1)
dengan fungsi-fungsi. (0)
A Fungsi penglihatan
1.     Penglihatan kabur √
2.     Mata berair √
3.     Nyeri pada mata √
B Fungsi pendengaran
4.     Pendengaran berkurang √
5.     Telinga berdenging √
C Fungsi paru (pernapasan)
6.     Batuk lama disertai keringat malam √
7.     Sesak nafas √
8.     Berdahak/sputum √
D Fungsi Jantung jantung
9.     berdebar-debar √
10.  Cepat lelah √
11.  Nyeri dada √
E Fungsi pencernaan
12.  Mual/muntah √
13.  Nyeri ulu hati √
14.  Makan dan minum banyak (berlebihan) √
15.  Perubahan kebiasaan BAB (mencret/sembelit) √
F Fungsi pergerakan
16.  Nyeri kaki saat berjalan √
17.  Nyeri pinggang atau tulang belakang √
18.  Nyeri persendian/bengkak √
G Fungsi persarafan
19.  Lumpuh/kelemahan pada kaki dan tangan √
20.  Kehilangan rasa √
21.  Gemetar/tremor √
22.  Nyeri/pegal pada daerah tengkuk √
H Fungsi saluran perkemihan
23.  Buang air kecil banyak √
24.  Sering BAK pada malam hari √
25.  Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih √
(ngompol)
JUMLAH 3 8 15 26
Analisi hasil :
·         Skor ≤ 25              : tidak ada masalah kesehatan kronis
·         Skor 26-50            : masalah kesehatan kronis sedang
·         Skor ≥ 51              : masalah kesehatan kronis berat
H . GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)

Lingkari jawaban sesuai dengan keadaan anda pada pertanyaan di bawah ini
No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah anda merasa puas dengan hidup anda ? Ya Tidak
2 Apakah anda sering merasa tidak berminat untuk melakukan kegiatan ? Ya Tidak
3 Apakah anda merasa hidup anda terasa hampa / tidak bermakna ? Ya Tidak
4 Apakah anda sering merasa bosan / jenuh? Ya Tidak
5 Apakah anda sangat bersemangat di setiap waktu ? Ya Tidak
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Ya Tidak
7 Apakah anda sering merasa bahagia setiap waktu? Ya Tidak
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya Tidak
9 Apakah anda lebih suka diam di rumah daripada keluar atau melakukan Ya Tidak
sesuatu hal yang baru?
10 Apakah anda merasa memiliki masalah memori/ingatan daripada orang Ya Tidak
lain?
11 Apakah menurut anda sangat menyenangkan bisa hidup saat ini? Ya Tidak
12 Apakah anda merasa kurang berharga/bernilai saat ini ? Ya Tidak
13 Apakah anda merasa banyak tenaga (energi)? Ya Tidak
14 Apakah anda merasa tidak ada harapan saat ini? Ya Tidak
15 Apakah anda merasa orang lain berada pada posisi yang lebih baik dari Ya Tidak
pada anda?

Penilaian depresi dengan menghitung total skor seluruh jawaban kemudian diklasifikasikan
dalam 4 kategori yaitu skor 0 – 4 kategori normal, skor 5 -8 kategori ringan, skor 9 – 11
kategori sedang dan 12 – 15 kategori depresi berat.
I. Pengkajian Posisi Dan Keseimbangan
J. ANALISA DATA

NO DATA PROBLEM ETIOLOGI

1 DS :
- Klien mengatakan nyeri Nyeri kronis Gangguan
bagian punggung dan muskuluskeletal
tangan kiri kronis
P: punggung dan tangan
kiri
Q: nyeri cenut-cenut
R: punggung dan tangan
kiri
S: skala 5
T : hilang timbul
- Klien juga mengatakan
nyeri dari 1 tahun yang
lalu
DO :
- Klien tampak menahan
rasa sakit lokasi nyerinya
- Kekuatan otot :
4 4
4 4
- TD : 110/70 mmHg
- RR : 22x/mnt
- N : 80x/mnt
- Tidak ada tanda-tanda
gangguan pola tidur

K. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri kronis berhubungan dengan gangguan muskuluskeletal kronis
 L. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

.
1. Nyeri kronis Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 8 jam Manajemen Nyeri
berhubungan dengan diharapkan sindrom nyeri kronis dapat teratasidengan kriteria 1. Observasi tanda non verbal dari
gangguan hasil : ketidaknyamanan.
muskuloskeletal kronis NOC : Kontrol Nyeri 2. Lakukan pengkajian nyeri secara komperhensif
No Indikator Dikaji Target yang meliputi lokasi, karakteristik, durasi,
1. Mengenali faktor penyebab nyeri 4 2 frekuensi, kualitas, intensitas, dan pencetus.
2. Klien mampu melaporkan nyeri 4 2 3. Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk
berkurang dari skala 4 menjadi 2 mengetahui pengalaman nyeri klien.
4. Ajarkan manajemen nyeri non farmakologi
3. Klien mampu mengontrol nyeri 4 2
dengan teknik napas dalam, teknik relaksasi
dengan menggunakan teknik
otot dan herbal compress ball/Kompress air
manajemen nyeri nonfarmakologis
jahe.
Klien tidak ada ekspresi wajah 4 2
4. 5. Kurangi faktor-faktor yang dapatmeningkatkan
ketidaknyamanan dari respon nyeri
nyeri (seperti kelelahan, ketakutan, dan kurang
Vital sign dalam rentang normal 4 2 pengetahuan).
5.
RR (12-24 x/menit), nadi (60- 6. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk
100x/menit), TD (120/80 mmHg). membantu penurunan nyeri.
7. Berikan informasi mengenai nyeri.
 8. Kolaborasi dengan dokter pemberian analgesik
Ket : jika diperlukan.
1. Tidak Pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang – kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Secara konsisten menunjukkan
 M. CATATAN PERKEMBANGAN

No. Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf

Jam
1. Senin 11/5/2020 Evaluasi 3/7/2017 pukul 14.00
09.00 1. Membina hubungan saling percaya S:
09.15 2. Mengkaji tentang nyeri secara komprehensif - Klien mengatakan masih nyeri pada punggung
(P,Q,R,S,T) dan tangan kiri
09.20 3. Mendiskusikan tentang penyebab nyeri yang - Klien mengatakan sekarang sudah mengetahui
muncul penyebab nyeri yang dialaminya
11.00 4. Mengajarkan teknik manajemen nyeri non P : punggung dan tangan kiri
farmakologis nafas dalam dan herbal compress Q : terasa cenut- cenut
11.20 ball/Kompress air jahe R : punggung dan tangan kiri
5. Memotivasi klien untuk menerapkan teknik S : Skala 5
manajemen nyeri non farmakologis dengan T : hilang timbul
11.30 melakukan napas dalam dan herbal compress - Klien mengatakan terasa nyaman setelah dilakukan
ball/Kompress air jahe teknik napas dalam dan compress air jahe
6. Mengukur vital sign - Klien mengatakan akan melakukan napas dalam
7. Memberikan reinforcement positif atas kemauan ini lagi dan compress air jahe apabila nyerinya
untuk melakukan apa yang diajarkan muncul kembali
O:
- Klien kooperatif saat diajak berbincang-bincang
 - Klien dapat mempraktekkan kembali cara napas
dalam dan bisa melakukan compress air jahe
- BP : 110/70 mmHg
- RR: 20 x/ menit
- HR : 80 x/ menit
A: Masalah teratasi sebagian,
- Teratasi : mampu melakukan teknik napas
dalam dan herbal compress ball/Kompress air
jahe untuk mengurangi rasa nyeri, vital sign
dalam rentang normal
- Belum teratasi: nyeri belum berkurang, masih
mengalami nyeri
P: Lanjutkan intervensi:
1. Kaji tingkat nyeri
2. Ajarkan teknik managemen nyeri dengan nafas
dalam dan herbal compress ball/Kompress air
jahe daerah nyeri
3. Evaluasi dan dokumentasi respon dari tehnik
nafas dalam dan herbal compress
ball/Kompress air jahe daerah nyeri

2. Selasa 12/5/2020 Evaluasi 4/7/2017 pukul 14.00

09.00 1. Mengkaji tentang nyeri secara komprehensif S:
(P,Q,R,S,T) - Klien mengatakan masih nyeri di punggung
09.15 2. Mendiskusikan tentang penyebab nyeri yang dan tangan kiri
muncul P : punggung dan tangan kiri
11.00 3. Mengevaluasi teknik manajemen nyeri non Q : terasa cenut- cenut
farmakologis nafas dalam R : punggung dan tangan kiri
11.20 4. Mengajarkan teknik manajemen nyeri non S : Skala 4
farmakologis dengan melakukan napas dalam T : hilang timbul
dan herbal compress ball/Kompress air jahe - Klien mengatakan akan melakukan napas dalam
11.30 5. Memotivasi klien untuk menerapkan teknik dan herbal compress ball/Kompress air jahe lagi
manajemen nyeri non farmakologis dengan apabila nyerinya muncul kembali.
melakukan napas dalam dan herbal compress O:
ball/Kompress air jahe - Klien kooperatif saat diajak berbincang-bincang
11.35 6. Mengukur vital sign - Klien selalu mengucapkan terimakasih
- Klien dapat mempraktekkan kembali cara
melakukan nafas dalam dan kompres jahe
- BP : 100/60 mmHg
- RR: 20 x/ menit
- HR : 80 x/ menit
A: Masalah teratasi sebagian,
- Teratasi : mampu melakukan teknik nafas
dalam dan kompres air jahe daerah nyeri untuk
 mengurangi rasa nyeri, vital sign dalam
rentang normal, nyeri sedikit berkurang dari
skala 5 menjadi 4
- Belum teratasi: masih mengalami nyeri
P: Lanjutkan intervensi:
1. Kaji tingkat nyeri
2. Ajarkan teknik managemen nyeri
nonfarmakologi dengan melakukan napas
dalam dan herbal compress ball/Kompress air
jahe
3. Evaluasi dan dokumentasi respon dari teknik
nafas dalam dan kompres air jahe

3. Rabu 13/5/2020 Evaluasi 5/7/2017 pukul 14.00

09.00 1. Mengkaji tentang nyeri secara komprehensif S:
(P,Q,R,S,T) - Klien mengatakan nyeri berkurang
09.15 2. Mengevaluasi teknik manajemen nyeri non P : punggung dan tangan kiri
farmakologis nafas dalam dan kompres air jahe Q : terasa cenut- cenut
11.00 3. Mengajarkan teknik managemen nyeri nafas dalam R : punggung dan tangan kiri
dan kompres air Jahe S : Skala 3
11.20 4. Memotivasi klien untuk menerapkan teknik T : hilang timbul
manajemen nyeri non farmakologis dengan tehnik - Klien mengatakan selalu mengompres bagian yang
 nafas dalam dan kompres air jahe sakit dengan air jahe sebelum tidur
11.30 5. Mengukur vital sign - Klien mengatakan sudah bisa melakukan tehnik
6. Berkolaborasi pemberian analgetik ibuprofen 300 nafas dalam dan kompres air jahe
mg O:
- Klien kooperatif saat diajak berbincang-bincang
- Klien slalu mengucapkan terimakasih
- Klien dapat mempraktekkan kembali tehnik
nafas dalam dan kompres air jahe
- BP : 100/60 mmHg
- RR: 20x/ menit
- HR : 80 x/ menit
- Ibuprofen 2x1

A:Masalah teratasi sebagian,

- Teratasi : mampu melakukan teknik nafas
dalam dan kompres jahe untuk mengurangi
rasa nyeri, vital sign dalam rentang normal,
nyeri sedikit berkurang dari skala 4 menjadi 3
- Belum teratasi: masih mengalami nyeri
P: Lanjutkan intervensi:
1. Kaji tingkat nyeri
2. Ajarkan kembali teknik managemen nyeri
 nonfarmakologi dengan nafas dalam dan
kompres jahe
3. Evaluasi dan dokumentasi respon dari teknik
nafas dalam dan kompres jahe