ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA PASIEN NY. KA DENGAN VULNUS APPERTUM

DI INSTALASI GAWAT DARURAT RUMAH SAKIT TK. II UDAYANA
TANGGAL 4 NOVEMBER 2021

OLEH :
I WAYAN SUMARYANA
NIM 2114901014

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
TAHUN 2021
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA PASIEN NY. KA DENGAN VULNUS APPERTUM
DI INSTALASI GAWAT DARURAT RUMAH SAKIT TK. II UDAYANA
TANGGAL 4 NOVEMBER 2021

A. PENGKAJIAN
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis 18.55.XX Diagnosa Medis Vulnus Appertum Regio Cruris (S)
IDENTITAS

Nama : Ny. KA Jenis Kelamin : L/P Umur : 52 th

Agama : Hindu Status Perkawinan : Kawin Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Sumber informasi : Pasien Alamat : Denpasar

TRIAGE Merah Kuning Hijau Hitam

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : luka robek pada betis kiri +-15 cm

Mekanisme Cedera : Pasien mengatakan membawa sepeda motor mengalami tabrakan dengan sepeda
motor dari arah berlawanan di jalan depan tempat tinggal pasien pukul 08.05 Wita. Pasien terjatuh
dengan kaki kiri tertimpa sepeda motor yang dikendarai. Saat pasien bangun terlihat betis kirinya robek
dan mengeluarkan darah. Pasien kemudian segera memanggil anaknya untuk mengantar pasien ke IGD
Rumah Sakit TK. II Udayana.

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
AIRWAY
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
PRIMARY SURVEY

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing

Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor N/A
Keluhan Lain: tidak ada

BREATHING
Gerakan dada:  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada  Tidak ada
Sesak Nafas :  Ada  Tidak ada
Frekuensi Nafas : 24 x / menit
Keluhan Lain : tidak ada

CIRCULATION
Nadi :  Teraba  Tidak teraba
Jumlah : 100 x/menit
Sianosis :  Ya  Tidak
 CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Perdarahan :  Ya  Tidak ada Jumlah : +- 5 cc, masih aktif
Keluhan Lain: tidak ada

DISABILITY
Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon
Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ...
GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6
PRIMARY SURVEY

Jumlah GCS : 15
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Lateralisasi :  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : tidak ada

EXPOSURE
Deformitas :  Ya  Tidak
Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak
Penetrasi :  Ya  Tidak
Burn :  Ya  Tidak
Laserasi :  Ya  Tidak
Swelling :  Ya  Tidak

Keluhan Lain: Luka robek pada kaki kiri regio cruris +-15 cm

ANAMNESA

Riwayat Penyakit Saat Ini : Pasien datang ke IGD diantar keluarga dengan luka robek di betis kiri
SECONDARY SURVEY

riwayat kecelakaan ganda pukul 08.05 Wita. Panjang luka +- 15 cm, tampak jaringan lemak,
kedalaman luka +-4 cm, perdarahan masih aktif. Kesadaran pasien bagus, pasien mengeluh nyeri
pada luka di betisnya.

Riwayat Penyakit Sebelumnya : pasien mengatakan sebelumnya tidak peranah mengalami kecelakaan
serupa. Pasien tidak memiliki riwayat peyakit bawaan dan penyakit kronis lainnya.

Sign and Symptom : pasien mengeluh nyeri dan terdapat luka robek terbuka pada betis bagian kiri
dengan panjang +- 15 cm, kedalaman +- 4 cm, perdarahan aktif +- 5 cc

Alergi : disangkal

Medikasi : tidak ada

Past Medical History : tidak ada

Last Meal/ Makan Minum Terakhir : pagi pukul 07.30 Wita

Event/ Peristiwa Penyebab : Kecelakaan ganda

Tanda-tanda Vital :
BP : 143/93 mm/Hg
N : 100x/menit
S : 36 C
RR : 24 x/menit
SpO2 : 98%
BB : -

Keluhan Nyeri (PQRST)

P : Luka robek
Q : seperti tersayat
R : pada luka
S:8
T : terus menerus

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan Leher:
Inspeksi:
Bentuk kepala normocephalic, rambut berwarna putih bercampur hitam lurus, penyebaran rambut
merata, kulit kepala bersih bentuk wajah simetris lengkap, luka (-) jejas (-)
Pada leher posisi trakhea berada ditengah, simetris dan tidak ada penyimpangan. Tiroid tidak ada
pembesaran. Pasien dapat berbicara.
Palpasi :
Kepala terdapat nyeri tekan pada wajah
Pada leher vena jugularis tidak mengalami pembesaran dan denyut nadi karotis teraba. Tidak ada nyeri
tekan.

Dada:
Inspeksi: bentuk simetris (+/+), jejas (-), massa (-), spider navi (-), barrel chest (-), retaksi dada (-/-).
Palpasi : stem fremitus kanan = stem fremitus kiri
Perkusi : sonor(+/+) pada semua lapang paru
Auskultasi : suara pernapasan : Vesikuler (+/+), suara tambahan (-)

Abdomen:
Inspeksi : datar, simetris
Palpasi : nyeri tekan (-), organomegali(-)
Perkusi : timpani (+)
Auskultasi : peristaltik usus (+)

Pelvis:
Inspeksi: tampak simetris, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : pada ekstremitas kiri bawah pasien terdapat luka robek terbuka pada betis bagian kiri
dengan panjang +- 15 cm, kedalaman +- 4 cm, perdarahan aktif +- 5 cc
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada deformitas, denyut arteri teraba jelas.

Punggung :
Inspeksi : tampak simetris, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Neurologis :
Kesadaran pasien compos mentis dengan GCS : 15

Kekuatan Otot
555 555
555 555

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemerikasaan Lab : tidak dilakukan pemeriksaan

2. Pemeriksaan Diagnostik
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...
Hasil : -

Tanggal Pengkajian : 4 November 2021 TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam : 08.15
Keterangan : Nama terang : I Wayan Sumaryana, S.Kep

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisa Data
No Data Masalah
Keperawatan
DS DO
1 Pasien mengatakan Luka robek terbuka pada regio cruris Kerusakan
terdapat luka robek (S), panjang luka +- 15 cm, integritas
pada betis kiri karena kedalaman +- 4 cm, tampak jaringan jaringan
kecelakaan yang lemak, perdarahan aktif +- 5 cc,
dialami kondisi luka bersih

2 Pasien mengatakan Pasien tampak meringis kesakitan, Nyeri akut

merasakan sangat meringis, wajah tegang, TD 143/93
nyeri seperti tersayat mmHg, Nadi 100 x/menit, RR 24 x /
terus menerus pada menit
luka, skala 8 (0-10)

2. Diagnosa Keperawatan
a. Kerusakan integritas jaringan b.d. sayatan benda tajam d.d Pasien
mengatakan terdapat luka robek pada betis kiri karena kecelakaan yang
 dialami, Luka robek terbuka pada regio cruris (S), panjang luka +- 15 cm,
kedalaman +- 4 cm, tampak jaringan lemak, perdarahan aktif +- 5 cc,
kondisi luka bersih
b. Nyeri akut b.d. diskontinuitas jaringan d.d Pasien mengatakan merasakan
sangat nyeri seperti tersayat terus menerus pada luka, skala 8 (0-10),
Pasien tampak meringis kesakitan, meringis, wajah tegang, TD 143/93
mmHg, Nadi 100 x/menit, RR 24 x / menit

C. RENCANA KEPERAWATAN
RENCANA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA PASIEN NY. KA DENGAN VULNUS APPERTUM
DI INSTALASI GAWAT DARURAT RUMAH SAKIT TK. II UDAYANA
TANGGAL 4 NOVEMBER 2021
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Kerusakan Setelah diberikan a. Lakukan a. Penyatuan
tindakan 1x 45
integritas penyatuan robekan akan
menit
jaringan diharapakan jaringan yang mengembalikan
kerusakan
mengalami diskontinuitas
integritas
jarinagn dapat robekan dengan jaringan luka
tertangani
teknik hecting
dengan kriteria
hasil : b. Tutup luka segera b. Mencegah
a. Luka
mungkin dengan komplikasi
tertutup dan
terawat balutan yang seperti risiko
b. Perdarahan
sesuai infeksi dari faktor
tidak aktif
eksternal
c. Tinggikan c. Peninggian
ekstermitas luka mungkin
diperlukan pada
awal untuk
menurunkan
perdarahan
d. Edukasi tata cara d. Meningkatkan
perawatan luka pengetahuan
 dan perubahan untuk
gaya hidup selama mendukung
proses penyembuhan
penyembuhan
luka
2. Nyeri akut Setelah diberikan a. Lakukan a. Menurunkan
tindakan 1x 45
penatalaksanaan nyeri yang
menit
diharapakan diskontinuitas muncul selama
tingkat nyeri
jaringan dengan penanganan luka
menurun dengan
kriteria hasil : anastesia
a. Pasien
b. Kaji ulang b. Perubahan skala
tampak
rileks keluhan nyeri nyeri dapat
b. TTV dalam
mengidentifikasik
batas normal
an terjadinya
komplikasi atau
perbaikan fungsi
saraf
c. Ajarkan teknik c. Meningkatkan
relaksasi relaksasi dan
meningkatkan
rasa kontrol yang
dapat
menurunkan
ketergantungan
farmakologis
d. Edukasi d. Meningkatkan
penggunaan rasa nyaman dan
analgetika menurunkan
selama masa nyeri
penyembuhan
D. TINDAKAN KEPERAWATAN
TINDAKAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA PASIEN NY. KA DENGAN VULNUS APPERTUM
DI INSTALASI GAWAT DARURAT RUMAH SAKIT TK. II UDAYANA
TANGGAL 4 NOVEMBER 2021
No No. Diagnosa Tindakan Evaluasi
Keperawatan
1 I Meninggikan ekstermitas luka DS :
DO : Perdarahan masih aktif,
rembesan berkurang.

2 II Melakukan injeksi lidocain di DS : pasien mengatakan

jaringan sekitar luka sebelum daerah luka terasa tebal
dilakukan hecting DO : -

3 I Melakukan fiksasi pada DS : -

pembuluh darah yang masih DO : perdarahan berhenti
mengeluarkan perdarahan aktif

4 I Melakukan hecting pada luka DS : -

dengan hecting dalam dengan DO : jaringan menyatu
benang absorbable dan luar dengan hecting, terdapat 8
dengan non-absorbable jahitan dalam dan 12 jahitan,
perdarahan berhenti.

5 I Melakukan perawatan luka DS : -

jahitan dengan tulle dan balutan DO : luka tertutup dan
gaas terawat, tidak ada rembesan
perdarahan

6 I Memberikan edukasi jadwal DS : pasien mengatakan

perawatan luka, minum mengerti dan akan
antibiotik amoxicillin 3 x 500 mg melaksanakannya
sesuai anjuran, dan perubahan DO : pasien mampu
gaya hidup selama proses menjelaskan kembali hal-hal
penyembuhan luka yang dijelaskan

7 II Mengajarkan teknik relaksasi DS : pasien mengatakan

mengerti dan akan
melaksanakannya di rumah
 DO : pasien mampu
memperagakan teknik yang
diajarkan

8 II Menyarankan pasien untuk DS : Pasien mengatakan akan

minum obat analgetik secara
teratur sesuai dosis setelah
makan, pasien mendapat terapi
Lacosib 2 x 1 tablet setelah
makan.
minum obat sesuai anjuran
DO : pasien mampu
menjelaskan tata cara minum
obat yang disarankan

9 II Mengkaji ulang karakteristik DS : pasien mengatakan nyeri

nyeri sudah berkurang, masih terasa
tebal, skala nyeri 2 (0-10) di
area luka di betis kiri.
DO : pasien tampak rileks,
TD 124/76 mmHg, Nadi 74
x/menit, RR 18 x/menit

E. EVALUASI KEPERAWATAN
No Diagnosa Evaluasi
Keperawatan

1 Kerusakan S:-
integritas
O : Jaringan menyatu dengan hecting, terdapat 8 jahitan dalam dan
jaringan
12 jahitan, perdarahan berhenti, luka tertutup dan terawat, tidak
ada rembesan perdarahan
A : Tujuan tercapai

P : Lanjutkan perawatan luka kembali tanggal 6 November 2021

di PPK I pasien

2 Nyeri akut S : Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang, masih terasa tebal,
skala nyeri 2 (0-10) di area luka di betis kiri

O : pasien tampak rileks, TD 124/76 mmHg, Nadi 74 x/menit, RR

18 x/menit
A : Tujuan tercapai

P : Pertahankan kondisi, lanjutkan teknik relaksasi, dan konsumsi

obat yang diresepkan
 LEMBAR PENGESAHAN
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN TN. BL DENGAN UAP DD NSTEMI
DI RUANG HCU RUMAH SAKIT TK. II UDAYANA
TANGGAL 13 NOVEMBER 2021

Mengetahui,
Pembimbing Klinik/CI Mahasiswa

Ns. I Wayan Oka Wirata, S.Kep. I Wayan Sumaryana, S.Kep

NIM 2114901014

Clinicial Tacher / CT

(Ns. Putu Inge Ruth Suantika, S. Kep., M. Kep)