RESUME I KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis : Diagnosa Medis :

IDENTITAS

Nama : Jenis Kelamin : Umur

Agama : Status Perkawinan : Alamat :
Pekerjaan : Sumber informasi:

TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :
Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :

AIRWAY Diagnosa Keperawatan:
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
Suara Nafas : Snoring Gurgling  N/A Stridor
N/A
Keluhan Lain: ... ...
PRIMER SURVEY

Diagnosa Keperawatan:
BREATHING
Gerakan dada :  Simetris  Asimetris
Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal -
Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada  Tidak ada
Sesak Nafas :  Ada  Tidak ada  RR :20 x/mnt
Keluhan Lain:

CIRCULATION
Nadi :  Teraba  Tidak teraba -
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik
Pendarahan :  Ya Tidak ada
Keluhan Lain: -
 DISABILITY

Respon :  Alert  Verbal  Pain  Unrespon -

PRIMER SURVEY

Kesadaran :  CM  Delirium Somnolen

 Sopor
GCS :  Eye : 1  Verbal : 1 Motorik : 2
Pupil :Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya: Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain :

EXPOSURE
Deformitas :  Ya  Tidak -
Contusio : Ya Tidak
Abrasi :  Ya Tidak
Penetrasi : Ya  Tidak
Laserasi : Ya  Tidak
Edema :  Ya Tidak
Keluhan Lain:
……

ANAMNESA Diagnosa Keperawatan :

Riwayat Penyakit Saat Ini : Pasien datang dengan keluhan
SECONDARY

trauma capitis berat dan tidak sadarkan diri

Alergi : tidak ada alergi

Riwayat Penyakit Sebelumnya: tidak ada penyakit sebelumnya.

Even/Peristiwa Penyebab: Pasien jatuh dari motor akibat jalanan

 licin

Tanda Vital :
TD: 130/80 N: 84 S: 36,5oC RR : 22

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan Leher: -
Inspeksi : terdapat lebam dan luka di bagian kepala dan wajah.
Palpasi : tidak ada respon dari pasien
Dada:
Inspeksi .: bentuk dada normal
Palpasi : tidak terdapat nyeri dada
Perkusi :tidak terdapat pembesaran jantung
SECONDARY SURVEY

Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 normal dan tidak terdapat

murmur,tidak terdapat bunyi suara tambahan
SURVEY

Abdomen:
Inspeksi : tidak terdapat pembesaran abdomen
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi :tidak terdapat massa udara (kembung)
Auskultasi : bising usus 20x/min
Pelvis:
Inspeksi : tidak terdapat luka
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : Tidak terdapat luka pada ekstremitas bawah.
Ektremitas atas terdapat luka goresan di bagian tangan
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada ekstremitas atas atau
bawah
Punggung :
Inspeksi : tidak terdapat luka
Palpasi ; tidak terdapat nyeri tekan
Neurologis : -

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Diagnosa Keperawatan:

 RONTGEN CT-SCAN USG EKG

 ENDOSKOPI Lain-lain, .
Hasil :
 Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN PENGKAJI:
Jam :
Keterangan :
NAMA TERANG :

IMPLEMENTASI & EVALUASI

Nama DX Implementasi Evaluasi