ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

IDENTITAS
No. RM : Diagnosa Medis : KLL + chest contusio
Nama : An. Danu Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 14 tahun
Agama : Islam Status Perkawinana : Belum Menikah Pendidikan : SMA
Pekerjaan P1
: Pelajar P2
Sumber Informasi P3
: pasien Alamat P4 : Majalaya
TRIAGE
GENERAL IMPRESSION
Kondisis Saat Dikaji : pada saat dikaji, klien mengatakan bahwa mengalami kecelakaan lalulintas
tunggal, yakni menabrak gerbang rumah dengan kecepatan tinggi, klien mengeluh nyeri pada bagian
dada dan bahu kiri, klien juga mengatakan nyeri pada dadanya itu diakibatkan oleh terbenturnya dada
pada stang motor, klien juga mengatakan bahwa dadanya sesak dan sakit seperti ditimpa beban berat.
Sesak baru dirasakan saat klien tiba dirumah sakit. Pada saat dikaji bagian dada terdapat jejas lebam,
juga diarea punggungpun terdapat lebam lebam dan klien pun tampak pucat.

Mekanisme Cedera : terbenturnya dada pada stang motor

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : klien masih bisa mengenali tempat, waktu dan orang pada saat
kejadian.
AIRWAY Diagnosa Keperawatan :

PRIMER
Jalan Nafas SURVEY
: √ Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil :
Obstruksi :  Lidah  cairan  Benda Asing √ N/A
Suara Nafas : √ Snoring  Gurgling  Stridor  N/A
Keluhan Lain :
Intervensi :

BREATHING Diagnosa Keperawatan :

Gerakan dada :  Simetris √ Asimetris Kriteria Hasil :

Irama Nafas : √ Cepat √ Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur √Tidak Teratur
Retraksi Otot Dada : √ Ada  N/A
Sesak Nafas : √ Ya  Tidak Intervensi :
Respirasi : 30x/menit 1.
Krepitasi : √ Ya  Tidak
Suara Nafas :
- Kanan :  Ada  Jelas √ Menurun  Ronchi
-  Wheezing  Tidak ada
- Kiri :  Ada  Jelas √ Menurun  Ronchi
-  Wheezing  Tidak ada
Saturasi O2 : 90%
Pada  Suhu ruangan Nasal canule (…L/mnt) √ NRFM
(10L/mnt)  Jackson Rise  Lain-lain ……
Keluhan Lain : klien mengeluh sesak seperti tertimpa
beban yang sangat berat sehingga inspirasi lebih pendek
daripada ekspirasi. Nafas klien terlihat dangkal dan cepat

CIRCULATION Diagnosa Keperawatan :

Nadi : √ Teraba  Tidak teraba Kriteria Hasil :

Sianosis : √ Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik √ > 2 detik
Perdarahan : √ Ya  Tidak
Tensi : 100/90mmHg MAP……..mmHg Intervensi :
Nadi : 70 x/mnt  Kuat √ Lemah  Regular
 Irregular
Suhu axila : 36,2C Suhu rectal : ……..C
Tempratur Kulit :  Hangat  Panas √ Dingin
Keluhan Lain : klien mengatakan sempat muntah darah
namun hanya sedikit pada saat kejadian
DISABILITY Diagnosa Keperawatan :

Respon :  Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil :

Kesadaran :  CM  Delirium √ Somnolen  …….
GCS :E: V: M:
Pupil : √ Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis
Refleks cahaya : √ Ada  Tidak ada Intervensi :
Keluhan Lain :

EXPOSURE Diagnosa Keperawatan :

Deformitas :  Ya √ Tidak Kriteria Hasil :

Contusio : √ Ya  Tidak
Abrasi :  Ya √ Tidak
Penetrasi :  Ya √ Tidak
Laserasi :  Ya √ Tidak Intervensi :
Edema :  Ya √ Tidak
Keluhan Lain : ……………

ANAMNESA Diagnosa Keperawatan :

 Riwayat Penyakit Saat Ini : klien mengatakan bahwa klien tidak Kriteria Hasil :
SECONDARY SURVEY
memiliki Riwayat penyakit apapun, Saat ini klien hanya
mengeluh nyeri pada dada dan merasa sesak setelah kejadian
kecelakaan itu

Alergi : klien tidak alergi terhadap apapun Intervensi :

1.
Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya : klien mengatakan bahwa klien

tidak memiliki Riwayat penyakit apapun, hanya saja 4 bulan
yang lalu klien sempat mengalami kecelakaan juga sehingga
mengharuskan klien operasi dipasang pen di bagian kaki kanan.

Makan Minum Terakhir : sebelum kecelakaan klien masih

sempat makan dengan karbohidrat dan protein, minum juga
sudah habis sekitar 2 liter

Even/Peristiwa Penyebab : klien mengatakan bahwa sebelum

kecelakaan klien sangat mengantuk namun memaksakan pulang
karena sudah terlalu malam dan harus mengerjakan tugas
sekolah

Tanda Vital :
BB : 70kg N : 70x/menit S : 36,2 RR : 30
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan :

Kepala dan Leher Kriteria Hasil :

Inpeksi : lesi (-), kemerahan (-), edema (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), pembesaran kelenjar tiroid (-),
lesi (-), edema parpebra (-) Intervensi :
Dada 1.
Inpeksi : terdapat lebam dikeseluruhan dada, terdapat
retraksi dada, terdapat otot bantu nafas, dada tidak simetris
Palpasi : nyeri tekan (+), edema (-), lesi (-)
Perkusi :
Auskultasi :
Abdomen
Inpeksi : lesi (-), terdapat sedikit lebam
Palpasi : nyeri tekan (-), edema (-)
Perkusi :
Auskultasi : bising usus 9x/menit
Pelvis
Inpeksi : lesi (-), kemerahan (-)
Palpasi : edema (-)
Perkusi :
Ekstremitas Atas/Bawah
Inpeksi : terdapat lebam pada siku kanan dan kiri, lalu
terdapat sedikit luka dengan luas 4x3 cm di area lutut akibat
gesekan dengan jalan.
Palpasi : nyeri tekan pada kaki (+)
 Punggung
Inpeksi : terdapat lebam dari punggung atas kiri hingga
ke pinggang
Palpasi : nyeri tekan (+)
Neurologis :

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Diagnosa Keperawatan :

 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG  Kriteria Hasil :

ENDOSKOPI  Lain-lain ……
Hasil : terlampir
Intervensi :

Tanggal Pengkajian : 5 Agustus 2022 TANDA TANGAN PENGKAJI

Jam : 18.00
Keterangan : Ruang Medikal IGD RSUD AL-
IHSAN Baleendah

1. Pengelompokan Data

Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengeluh nyeri pada seluruh 1. Klien tampak pucat
dada seperti tertimpa beban besar 2. Klien tampak nafas dengan cepat dan
2. Klien mengatakan bahwa merasa dangkal
sesak sejak kecelakaan 3. Klien tampak gelisah
4. Klien tampak meringis kesakitan
5. RR 30x/menit
6. Skala nyeri 6 (0-10)

2. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : Kecelakaan lalu lintas Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri
pada area dada Terbenturnya dada

Do : Nyeri distimuluskan di
Klien tampak meringis hipotalamus
kesakitan
Skala nyeri 6 (0-10) Nyeri akut
Klien tampak gelisah

2. Ds : Tension Pneumothoraks Ketidakefektifan pola

Klien mengatakan merasa nafas
sesak seperti tertimpa beban Hiperekspansicavitas pleura
berat
Tekanan intrapleura
Do : meningkat
 Klien tampak pucat Tekanan cavum pleura (+).
Klien tampak nafas cepat Lebih besar dibandingkan
dan dangkal tekanan paru
RR 30x/menit
Paru-paru tidak bisa
mengembang

Colaps paru saat inspirasi

dan ekspirasi

Ketidakefektifan Pola Nafas

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut
2. Ketidakefektifan Pola Nafas

4. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

Dx Keperawatan HASIL
1. Setelah dilakukan tindakan Observasi :
Nyeri Akut keperawatan selama 1x7 jam 1. Identifikasi lokasi,
pasien dapat mengontrol nyeri. karakteristik, durasi,
Kriteria Hasil : frekuensi, kualitas,
1. Keluhan nyeri menurun intensitas nyeri
2. Meringis menurun 2. Identifikasi skala nyeri
3. Gelisah menurun 3. Identifikasi respon nyeri
non verbal
4. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan
dan keyakinan tentang
nyeri
6. Identifikasi pengaruh
budaya terhadap respon
nyeri
7. Identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan
9. Monitor efek samping
penggunaan analgetic
Terapetik :
1. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
 3. Fasilitasi istirahat dan
tidur
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu (Keterolac)
2. Ketidakefektifa n Setelah diberikan tindakan Monitor Pernafasan
pola nafas b/d keperawatan selama 8 jam 1. Monitor pola nafas
terhambatnya diharapkan pola nafas pasien seperti bradipnea,
ekspansi paru d/d membaik dengan kriteria hasil: takipnea, hiperventilasi,
takipnea, 1. Pola nafas pasien pernafasan kusmaul, dsb
hipersonor, menunjukan kondisi 2. Monitor saturasi oksigen
penurunan membaik pada pasien
tekanan ekspirasi 2. Status pernafasan : 3. Palpasi kesimetrisan
maupun inspirasi kepatenan jalan nafas ekspansi paru
4. Monitor nilai fungsi
paru, kapasitas vital paru,
volume inspirasi
maksimal, volume
ekspirasi maksimal
selama 1 detik.
Manajemen Jalan nafas
1. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
2. Identifikasi kebutuhan
pasien

5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal Jam No Implementasi Nama

Dx & Ttd
05 Agustus 19.00 1 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
2022 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
5. Memberian analgetik (Keterolac)
 Rs : klien mengatakan bahwa nyeri berkurang dan
menjadi lebih baik setelah diberikan obat pereda Fitria
nyeri , klien juga mengatakan dengan mengkondisikan KP.
diri dengan lebih tenang, membuatnya merasakan
bahwa nyerinya itu berkurang.
Ro : klien tampak lebih tenang tidak gaduh gelisah
lagi, skala nyeri berkurang menjadi 3 (0-10)

05 Agustus 20.00 2 1. Memonitor pola nafas seperti bradipnea,

2022 takipnea, hiperventilasi, pernafasan kusmaul,
dsb
2. Memonitor saturasi oksigen pada pasien
3. Mempalpasi kesimetrisan ekspansi paru
4. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
5. Mengidentifikasi kebutuhan pasien

Rs :
Klien mengatakan bahwa dirinya masih merasakan
sesak namun tidak seperti awal masuk rumah sakit
Ro :
Klien tampak lebih tenang dan mampu beberapa kalo
tertidur, Gerakan ekspansi paru pun sudah mulai
simetris.
6. EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal No SOAP Nama

Dx & Ttd
05 Agustus 1 S : klien mengatakan nyeri sudah berkurang, dan mampu
2022 memprediksikan hal apa saja yang bisa menyebabkan nyeri nya
itu bertambah dan berkurang
O : klien tampak lebih tenang dan tertidur Fitria
A : masalah keperawatan teratasi Sebagian KP.
P : internvensi dilanjutkan diruang rawat inap selanjutnya,
terutama pemberian obat Pereda nyeri.
05 Agustus 2 S : klien mengatakan sesaknya sudah mulai berkurang
2022 O : klien tampak lebih tenang, Spo2 98% , RR 23x/menit
A : masalah keperawatan teratasi Sebagian Fitria
P : intervensi dilanjutkan (terpasang oksigen, dan pantau nilai KP.
saturasi)