ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

IDENTITAS
No. RM : 00763213 Diagnosa Medis : Hemoroid
Nama : Tn. Hendra Jenis Kelamin : Laki-Laki Umur : 56 Thn
Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SMA
Pekerjaan P1
: Petani P2
Sumber Informasi P3
: Pasien Alamat P4 : Tanjung sari
TRIAGE
GENERAL IMPRESSION
Kondisis Saat Dikaji : Klien mengeluh nyeri pada area anusnya sudah sekitar 1 minggu yang lalu, klien
mengatakan ada seperti bulatan daging yang keluar dari anusnya, klien juga mengatakan bahwa BAB
nya keluar darah.

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : klien bisa menyebutkan sedang berada dimana, waktu saat dikaji
dan orang orang disekitar klien yang mengantar klien kerumah sakit.
AIRWAY Diagnosa Keperawatan :

Jalan Nafas : √ Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil :

Obstruksi :  Lidah  cairan  Benda Asing √ N/A
PRIMER SURVEY
Suara Nafas
Keluhan Lain
:  Snoring  Gurgling  Stridor √ N/A
:
Intervensi :

BREATHING Di√agnosa Keperawatan :

Gerakan dada : √ Simetris  Asimetris Kriteria Hasil :

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal √ Normal
Pola Nafas : √ Teratur  Tidak Teratur
Retraksi Otot Dada :  Ada √ N/A
Sesak Nafas :  Ya √ Tidak Intervensi :
Respirasi : 20 .x/menit 1.
Krepitasi :  Ya √ Tidak
Suara Nafas :
- Kanan :  Ada  Jelas Menurun  Ronchi
-  Wheezing √ Tidak ada
- Kiri :  Ada  Jelas Menurun  Ronchi
-  Wheezing √ Tidak ada
Saturasi O2 : 98%
Pada  Suhu ruangan  Nasal canule (….l/mnt)  NRFM
(….l/mnt)  Jackson Rise  Lain-lain ……
Keluhan Lain :
CIRCULATION Diagnosa Keperawatan :

Nadi : √ Teraba  Tidak teraba Kriteria Hasil :

Sianosis : √ Ya  Tidak
CRT : √ < 2 detik  > 2 detik
Perdarahan :  Ya √ Tidak
Tensi : 150/90mmHg MAP……..mmHg Intervensi :
Nadi : 82x/mnt √ Kuat  Lemah √ Regular
 Irregular
Suhu axila : 36,7C Suhu rectal : ……..C
Tempratur Kulit : √ Hangat  Panas  Dingin
Keluhan Lain :

DISABILITY Diagnosa Keperawatan :

Respon :  Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil :

Kesadaran : √ CM  Delirium  Somnolen  …….
GCS :E:4 V:6 M:5
Pupil : √ Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis
Refleks cahaya : √ Ada  Tidak ada Intervensi :
Keluhan Lain :

EXPOSURE Diagnosa Keperawatan :

Deformitas :  Ya √ Tidak Kriteria Hasil :

Contusio :  Ya √ Tidak
Abrasi :  Ya √ Tidak
Penetrasi :  Ya √ Tidak
Laserasi :  Ya √ Tidak Intervensi :
Edema :  Ya √ Tidak
Keluhan Lain : ……………

ANAMNESA Diagnosa Keperawatan :

 Riwayat Penyakit Saat Ini : klien mengatakan bahwa klien Kriteria Hasil :
SECONDARY SURVEY
merasakan nyeri pada area anusnya sudah sekitar 1 minggu
yang lalu, nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk, perih juga,
klien mengatakan nyerinya dirasakan hilang imbul, klien
mengatakan nyeri berada pada skala 5 (0-10), klien mengatakan
nyeri akan terasa jiga klien duduk terlalu lama dan akan BAB, Intervensi :
nyeri bisa mereda jika klien meminum obat Pereda nyeri dan 1.
berbaring miring.

Alergi : klien mengatakan tidak alergi terhadap makanan

maupun obat obatan

Medikasi : Riwayat konsumsi obat hanya Pereda nyeri dan obat

penurun tekanan darah saja. Selama dirumah sakit diberikan
Ketorolac, dan Tranexamat.

Riwayat Penyakit Sebelumnya : klien mengatakan bahwa klien

memiliki Riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, klien tidak
memiliki Riwayat penyakit asma, diabetes melitus, jantung
bahkan penyakit lainnya.

Makan Minum Terakhir : klien masih makan 2-3 kali sehari

dengan 1 porsi nasi lengkap dengan lauknya (protein dan
karbohidrat). Klien bisa minum 1 hari sebanyak 2-2,5 liter
dalam sehari.

Even/Peristiwa Penyebab : klien mengatakan awal mula rasa

sakitnya yakni disaat klien jarang mengkonsumsi buah buahan
dan perutnya terasa sakit, lalu pada saat ingin BAB klien
mengatakan bahwa klien kesulitan dalam BAB nya sehingga
BAB bisa dilakukan sekitar 3 hari sekali, klien mengatakan tak
jarang pada saat BAB itu akan mengeluarjan darah, klien
mengatakan sekitar 5 hari yang lalu keluar benjolan dari
anusnya pada saat klien BAB, klien merasakan pada saat BAB
dan keluarnya benjolan itu sangat sakit dan membuat klien
tidak nyaman.

Tanda Vital :
BB : 72kg N : 82x/menit S : 36,7 RR : 20
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan :

Kepala dan Leher Kriteria Hasil :

Inpeksi : benjolan (-), lesi (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
Dada Intervensi :
Inpeksi : pergerakan dada simetris, tidak terdapat 1.
retraksi pada dada, jejas (-), kemerahan (-)
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada edema
Perkusi : bunyi perkusi jantung dullnes dan bunyi paru
paru resonan
Auskultasi : bunyi jantung reguler lup dup, dan bunyi
paru-paru vesikuler
Abdomen
Inpeksi : perut klien terlihat seperti kembung karena
sudah tidak BAB selama 5 hari
Palpasi : teraba keras dikuadran 3
Perkusi : saat diperkusi terdengar timpani
Auskultasi : saat diauskultasi bunyi bising usus sangat
rendah, 2-3x/menit
Pelvis
Inpeksi : lesi (-), edema (-), kemerahan (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi :
Ekstremitas Atas/Bawah
Inpeksi : ekstremitas atas bagian kiri lemah karena
terpasang Infus RL. Eksremitas bawah kuat 5/5/5/5
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Punggung
Inpeksi : lesi (-), kemerahan (-)
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Neurologis :

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Diagnosa Keperawatan :

 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG  Kriteria Hasil :

ENDOSKOPI  Lain-lain ……
Hasil :
Intervensi :

Tanggal Pengkajian : 04 Agustus 2022 TANDA TANGAN PENGKAJI

Jam : 08:00
Keterangan : Ruang Bedah IGD RSUD AL-IHSAN
Baleendah
1. Pengelompokan Data

Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengatakan nyeri pada
anusnya
2. Klien mengatakan cemas terhadap
Tindakan yang akan dilakukan
selama dirumah sakit
3. Klien mengatakan BAB nya keluar
darah
1. Skala nyeri 5 (0-10)
2. Klien tampak meringis kesakitan
3. Klien tampak terbaring miring sambil
sesekali mengelus area bokongnya
4. Klien tampak cemas dan tidak tenang saat
perawat menghampirinya
5. Klien sangat kooperatif saat perawat
datang dan bertanya banyak hal mengenai
penyakitnya
6. Klien tampak tegang dan gelisah

2. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : Konstipasi Gangguan rasa nyaman
Klien mengeluh nyeri pada nyeri berhubungan dengan
anusnya sekitar 1 minggu Peningkatan tekanan intra terputusnya kontinuitas
yang lalu abdominal jaringan.

Do : Ditransmisi ke daerah
Klien tampak meringis anorektal
kesakitan
Klien tampak mengelus Elevasi tekanan yang terjadi
bokongnya berulang-ulang
Skala nyeri 5 (0-10)
Vena hemoroidalis prolaps

Kongesti vena hemoroidalis

Dilatasi vena hemoroidalis

HEMOROID

Gesekan dinding rectum

dengan feses

Vena hemoroidalis inferior

robek

Thrombosis dalam hemoroid

 Hematoma

Mengiritasi ujung-ujung saraf

nyeri

NYERI AKUT
2. Ds : Peningkatan tekanan intra Resiko Perdarahan b.d
Klien mengatakan bahwa abdominal konstipasi
beberapa hari yang lalu
BAB nya keluar darah Ditransmisi ke daerah
anorektal
Do :
Elevasi tekanan yang terjadi
berulang-ulang

Vena hemoroidalis prolaps

Kongesti vena hemoroidalis

Dilatasi vena hemoroidalis

HEMOROID

Gesekan dinding rectum

dengan feses

Vena hemoroidalis inferior

robek

Trauma Injuri

Trauma Defekasi

BAB keluar darah

RESIKO PERDARAHAN

3. Ds : Peningkatan tekanan intra Ansietas berhubungan

Klien mengatakan bahwa abdominal dengan rencana
klien cemas akan Tindakan pembedahan.
yang akan dilakukan Ditransmisi ke daerah
dirumah sakit anorektal

Do : Elevasi tekanan yang terjadi

Klien tampak cemas dan berulang-ulang
tidak tenang saat perawat
menghampiri klien. Vena hemoroidalis prolaps

Kongesti vena hemoroidalis

 Dilatasi vena hemoroidalis

HEMOROID

Gesekan dinding rectum

dengan feses

Vena hemoroidalis inferior

robek

Trauma Injuri

Trauma Defekasi

BAB keluar darah

Panik dan tidak tau harus

berbuat apa

ANSIETAS

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas
jaringan.
2. Resiko Perdarahan b.d Konstipasi
3. Ansietas b.d Rencana Pembedahan

4. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Dx Keperawatan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Observasi :
keperawatan selama 3x24 jam 1. Identifikasi lokasi,
pasien dapat mengontrol nyeri. karakteristik, durasi,
Kriteria Hasil : frekuensi, kualitas,
1. Keluhan nyeri menurun intensitas nyeri
2. Meringis menurun 2. Identifikasi skala nyeri
3. Gelisah menurun 3. Identifikasi respon nyeri
non verbal
4. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan
dan keyakinan tentang
nyeri
6. Identifikasi pengaruh
budaya terhadap respon
nyeri
7. Identifikasi pengaruh
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Dx Keperawatan
nyeri pada kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan
9. Monitor efek samping
penggunaan analgetic
Terapetik :
1. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan
tidur
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
(Keterolac)
2. Resiko Setelah dilakukan tindakan Observasi :
Perdarahan keperawatan selama 1x5 jam 1. Monitor tanda dan gejala
pasien dapat mengurangi risiko perdarahan
mengalami kehilangan darah baik 2. Monitor nilai
internal maupun eksternal. hematokrit/hemoglobin
Kriteria Hasil : sebelum dan setelah
1. Membran mukosa lembap kehilangan darah
meningkat 3. Monitor tanda-tanda vital
2. Kelembapan kulit ortostatik
meningkat Terapeutik :
3. Perdarahan anus menurun 1. Pertahankan bed rest
4. Distensi abdomen selama perdarahan
menurun 2. Hindari pengukuran suhu
5. Tekanan darah membaik rectal
6. Frekuensi nadi membaik Edukasi :
1. Jelaskan tanda dan gejala
perdarahan
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Dx Keperawatan
2. Anjurkan meningkatkan
asupan cairan untuk
menghindari konstipasi
3. Anjurkan menghindari
aspirin atau antikoagulan
4. Anjurkan meningkatkan
asupan makanan dan
vitamin K
5. Anjurkan segera melapor
jika terjadi perdarahan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
obat pengontrol
perdarahan, jika perlu
(Tranexamat)
2. Kolaborasi pemberian
produk darah, jika perlu
3. Kolaborasi pemberian
pelunak tinja, jika perlu
3. Ansietas Setelah dilakukan tindakan Observasi :
keperawatan selama 1x5 jam 1. Identifikasi saat tingkat
pasien dapat mengurangi ansietas berubah (mis.
kecemasan. Kriteria Hasil : Kondisi, waktu, stressor)
1. Verbalisasi khawatir 2. Monitor tanda-tanda
akibat kondisi yang ansietas (verbal dan
dihadapi menurun nonverbal).
2. Periku gelisah menurun Terapeutik :
3. Perilkau tegang menurun 1. Ciptakan suasana
4. Frekuensi nadi membaik terapeutik untuk
5. Tekanan darah membaik menumbuhkan
kepercayaan
2. Temani pasien untuk
mengurangi kecemasan,
jika memungkinkan
3. Pahami situasi yang
membuat ansietas
4. Dengarkan dengan penuh
perhatian
5. Gunakan pendekatan
yang tenang dan
meyakinkan
Edukasi :
1. Jelaskan prosedur,
termasuk sensasi yang
mungkin dialami
2. Informasikan secara
factual mengenai
diagnosis pengobatan,
 No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Dx Keperawatan
dan prognosis.
3. Anjurkan keluarga untuk
tetap bersama pasien,
jika perlu
4. Anjurkan melakukan
kegiatan yang tidak
kompetitif, sesuai
kebutuhan
5. Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan persepsi
6. Latih teknik relaksasi
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian obat
antiansietas, jika perlu

5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal Jam No Implementasi Nama

Dx & Ttd
04 Agustus 08.00 1 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
2022 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
Fitria
memperingan nyeri
KP.
5. Memberian analgetik (Keterolac)
04 Agustus 10.00 2 1. Menjelaskan tanda dan gejala perdarahan
2022 2. Menganjurkan meningkatkan asupan cairan
untuk menghindari konstipasi
3. Mengkolaborasi pemberian obat pengontrol Fitria
perdarahan (Tranexamat) KP.
04 Agustus 12.00 1,2,3 1. Mengidentifikasi skala nyeri
2022 2. Menganjurkan meningkatkan asupan makanan
dan vitamin K
3. Menganjurkan segera melapor jika terjadi
perdarahan berulang
4. Menjelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
mungkin dialami
5. Menginformasikan secara factual mengenai Fitria
diagnosis pengobatan, dan prognosis. KP.
6. Menganjurkan keluarga untuk tetap bersama
pasien

6. EVALUASI KEPERAWATAN
 Tanggal No SOAP Nama
Dx & Ttd
04 Agustus 1 S:
2022 Klien mengatakan bahwa sakitnya sedikit berkurang setelah
diberikan obat Pereda nyeri oleh perawat,
O:
Klien tampak lebih tenang dan mampu beristirahat dengan baik
Skala nyeri 3(0-10).
Fitria
A:
KP.
Masalah keperawatan Nyeri Akut teratasi Sebagian
P:
Intervensi keperawatan dilanjutkan dirumah.
(konsumsi obat Pereda nyeri apabila nyeri dirasakan kambuh)

04 Agustus 2 S:
2022 Klien mengatakan bahwa tadi sempat BAB lagi namun sedikit,
dan darah yang keluarpun masih ada, namun hanya sedikit
O:
Klien tampak tenang
A:
Masalah keperawatan Resiko Perdarahan teratasi Sebagian. Fitria
P: KP.
Intervensi keperawatan dilanjutkan dirumah
(Menganjurkan meningkatkan asupan cairan untuk menghindari
konstipasi dan pemberian obat pengontrol perdarahan
(Tranexamat))

04 Agustus 3 S:
2022 Klien mengatakan sudah mulai merasa tenang dengan penyakit
yang klien alami sekarang karena sudah mendapatkan
menjelasan yang cukup rinci oleh perawat
O:
Klien tampak tenang dan mampu berkomunikasi dengan baik
A: Fitria
Masalah keperawatan Ansietas teratasi KP.
P:
Intervensi dihentikan.