RESUME GAWAT DARURAT

Identitas No. Rekam Medis : 162550

Diagnosa Medis : Anoreksia Geriatri
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 10 Mei 1963
Umur : 70 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Manggisan
Pekerjaan : IRT
Status Pernikahan : Menikah
Pendidikan : SLTA
Tanggal Pengkajian : 24 Mei 2021

A. Merah B. Kuning C. Hijau D.Hitam

GENERAL IMPRESSION

Keluhan Utama :
Klien mengatakan lemes, BAK tidak lancar, susah menelan, nafsu makan
berkurang bahkan tidak mau makan

Riwayat sebelum masuk RS :

Klien dengan diagnosa medis anoreksia geriatri sudah dua hari nafsu
makan berkurang, klien mengatakan saat menelan nyeri, dan klien tidak
mau makan.
Primer AIRWAY Diagnosa keperawatan: -
y
survey Jalan nafas: Jalan nafas bersih tidak ada sekret

Obstruksi : Tidak ada Obstruksi lidah, cairan ataupun benda asing

Suara nafas: Suara pernapasan Vesikuler
Keluhan lain: Tidak ada

BREATHING Diagnosa keperawatan:-

Gerakan dada: gerakan dada

simetris tidak ada cidera atau
trauma
Irama nafas
Normal respiration
Pola nafas
Teratur
Retraksi otot dada :
Tidak ada

CIRCULATION Diagnosa keperawatan

 Nadi : 100 x/menit
Sianosis : Tidak terdapat kebiruan
CRT : < 3detik
Perdarahan : Tidak terdapat perdarahan
Akral :-
Spo2 : 99 %
Keluhan lain: -

DISABILITY Diagnosa keperawatan

Respon : Baik
GCS : E4V5M6
Tingkat kesadaran : CM
Pupil : isokor
Reflek Cahaya : reaksi terhadap cahaya
Keluhan Lain :-

EXPOSURE Diagnosa keperawatan

Deformitas : Tidak ada perubahan

bentuk/normal
Contusion : Tidak ada memar
Abrasi : Tidak ada
Penetrasi : Tidak ada
Laserasi : Tidak ada
Edema : Tidak ada pembengkakan
Keluhan Lain : -

ANAMNESA

Riwayat penyakit saat ini : Klien

mengatakan lemes, BAK tidak lancar, susah
menelan, nafsu makan berkurang bahkan
tidak mau makan
Alergi : tidak ada alergi
Medikasi : -
Tanda-tanda vital :
TD : 102/89 mmhg
N : 100 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,7 ◦C
 Pemeriksaan fisik :
Secondar Kepala dan Leher
y survey Inspeksi : Tidak ada benjolan dari vena
jugularis dan arteri karotis
Palpasi : Tidak ada edema,
pebembengkakan kelenjar
tiroid

Dada (paru-paru)
Inspeksi : Bentuk dada simetris
Palpasi : Dada bergerak secara
simetris
Perkusi : Suara paru sonor
Auskultasi : Suara nafas Normal /
Vesicular

Jantung
Inspeksi : Tidak ada pembengkakakn
Palpasi : Tidak ada kelainan pada
jantung
Perkusi : Suara Normal
Auskultasi : Suara Normal

Abdomen
Inspeksi : Tidak ada benjolan
Palpasi : Tidak ada kelainan pada
abdomen
Perkusi : Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : Tidak ada suara bising pada
usus

Pelvis
Inspeksi :-
Palpasi :-

Ekstermitas atas dan bawah

Inspeksi : otot sisi kanan dan kiri
simetris, tidak ada deformitas,
tidak ada perdarahan, tidak
ada fraktur
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Punggung
Inspeksi : Tidak ada benjolan atau
kelainan tulang belakang
Palpasi : Tidak ada masalah pada
punggung
Neurologis :
 pada pemeriksaan GCS klien
mampu membuka mata secara
spontan, klien mampu berbicara
dengan baik, klien mampu
mengikuti perintah, setelah
dilakukan scoring GCS: 15 maka
dapat diambil kesimpulan tingkat
kesadaran composmentis.
 Pada pemeriksaan tanda-tanda
vital rangsangan otak: tidak ada
peningkatan suhu tubuh, nyeri
kepala.
Pemeriksaan diagnostic: Tanda tangan pengkaji
EKG / LAB
Hasil :
Hasil pemeriksaan Laboratorium
tanggal 24 mei 2021
Darah Lengkap:
Haemoglobin : Nama terang: Noviyati Anggraita
13.30 gr/dl (11.0 – 16.3 gr/dl)
Haematokrit :
28.40 gr/dl (35.0 – 50 gr/dl)
Eritrosit :
1.63 10^6 uL (4.40 – 5.90 10^6 uL)
ESR :
55 mm/jam (0 – 15 mm/jam)
MCV :
78.5 fL (80 – 100 fL)
MCH :
22.1 pg (26 – 34 pg)
MCHC :
28.1 g/dL (32 – 36 g/dL)

Kimia Darah
Ureum :
157 mg/dl (< 71 mg/dl)
Kreatinin :
4.63 mg/dl (0,7 – 1,3 mg/dl)
Asam Urat :
12.33 mg/dL (3.5 – 7.2 mg/dL)

Elektrolit
Sodium (Na) :
124 mmol/L (137 – 145 mmol/L)
Klorida (Cl) :
96 mmol/L (98 – 107 mmol/L)

Analisa Gas Darah

pH 7 :
7.277 (7.360 – 7.440)
pO2 :
136.1 mmHg (80 – 100 mmHg)
pCO2 :
19.6 mmHg (35 – 48 mmHg)
HCO3 (-) :
8.9 mmol/L (21 – 28 mmol/L)
Total CO2 :
9.5 mmol/L (24 – 30 mmol/L)

Rapid Antigen Covid: Negatif

COI : 0.10
 Intervensi Implementasi Evaluasi
Hari/Tgl/Jam Implementasi Respon
DIAGNOSA: Rabu, 24 MEI O: DS: Hari/Tgl/Jam 24 mei 2021 16.00
2021  Keluarga pasien
 Memonitor membran mukosa,
RESIKO 14.40 mengatakan jika S:
turgor kulit, dan respon haus
KETIDAKSEIMBA pasien masih  Keluarga pasien mengatakan jika pasien
 Memonitor tekanan
NGAN NUTRISI merasakan lemes, masih merasakan lemes, masi susah makan
KURANG DARI darah, denyut jantung
dan pernafasan masi susah makan  Pasien belum mau untuk makan atau
KEBUTUHAN  Pasien belum sekedar diberi minum air putih
N:
TUBUH mau untuk
 Menentukan faktor-faktor
resiko yang mungkin makan atau O:
NOC : sekedar diberi TD: 117/90 mmHg
menyebabkan
ketidakseimbangan cairan minum air putih
Setelah dilakukan N: 97 x/menit
tindakan keperawatan (Tidak mau makan, mual
muntah) DO: RR: 22 x/menit
selama 2x24 jam
 Memeriksa turgor kulit  TD: 110/90 S: 36,7
diharapkan pasien tidak
mengalami resiko dengan memegang jaringan MmHg
sekitar tulang seperti tangan  N: 100 x/menit SpO2 : 99%
kekurangan volume
cairan: atau tulang kering, mencubit  RR: 20 x/menit
kulit dengan lembut, pegang  S: 36,7 A : resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang
dengan kedua tangan dan  SpO2 : 98% dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian
KESEIMBANGAN
CAIRAN (0601) lepaskan (dimana kulit akan  Terpasang
turun kembali dengan cepat P : lanjtkan intervensi:
Infus NaCLl 20
jika pasien terhidrasi dengan Tpm  Pantau input dan output cairan
baik)  pasien nampak  Edukasi pasien untuk makan sedikit
030001: Keseimbangan
intake dan output  Memberikan cairan dengan belum bisa tapi sering
dalam 24 jam (3-4) tepat untuk  Pantau TTV
 Tentukan apakah pasien melakukan  Kolaborasi dengan dokter untuk
030003: Pusing, mengalami kehausan atau aktifitas ringan pemberian terapi selanjutnya
mual dan gejala perubahan cairan seperti miring
(misalnya pusing dan mual) kanan dan kiri
muntah(3-4)
E: dan
Menganjurkan pasien untuk menggerakkan
030008: tekanan
makan dan minum sedikit tapi ektremitas atas
darah (3-4)
dengan sering dan bawah
seperti tangan
 dan kaki
NIC : C:
MONITOR mengkonsultasikan ke dokter jika
CAIRAN (4130) pengeluaran urin kurang dari 0,5
ml/kg/jam atau asupan cairan orang
O: dewasa kurang dari 2000 dalam 24
 Monitor membran jam
mukosa, turgor
kulit, dan respon
haus
 Monitor
tekanan
darah,
denyut
jantung dan
pernafasan
N:
 Tentukan faktor-
faktor resiko yang
mungkin
menyebabkan
ketidakseimbanga
n cairan (tidak
mau makan dan
mual muntah)
 Periksa turgor
kulit dengan
memegang
jaringan sekitar
tulang seperti
tangan atau
tulang kering,
mencubit kulit
dengan lembut,
pegang dengan
kedua tangan dan
lepaskan (dimana
kulit akan turun
 kembali dengan
cepat jika pasien
terhidrasi dengan
baik)
 Berikan cairan
dengan tepat
Tentukan apakah
pasien
mengalami
kehausan atau
gejala perubahan
cairan (misalnya
pusing dan
mual)
E:
anjurkan pasien
untuk makan dan
minum sedikit
tapi dengan sering
C:

 konsultasikan ke
dokter jika
pengeluaran urin
kurang dari 0,5
ml/kg/jam atau
asupan cairan
orang dewasa
kurang dari 2000
dalam 24 jam