LEMBAR INFORMED CONSENT

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, mahasiswa Progam Studi

Keperawatan STIKES Muhammadiyah Pekajangan Pekalongan

Nama : Laila Amelia

Nim : 15.1063.S

Bermaksud mengadakan penelitian dengan judul “Hubungan Kecemasan

Ibu Hamil Primigravida Dengan Kepatuhan Antenatal Care Di Wilayah Kerja

Puskesmas Wiradesa Kabupaten Pekalongan”. Untuk terlaksananya kegiatan

tersebut saya mohon kesediaan ibu untuk berpartisipasi dengan cara mengisi

kuesioner berikut. Jawaban ibu akan saya jamin kerahasiaanya dan hanya

digunakan untuk kepentingan penelitian. Jika penelitian ini terdapat dampak

negatif, ibu bisa mengajukan komplain pada bidang LPPM STIKES

Muhammadiyah Pekajangan Pekalongan

Demikian atas perhatian dan kerjasama ibu dalam penelitian ini saya

ucapkan terimakasih.

Hormat saya

Laila Amelia
 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Setelah membaca dan memahami penjelasan dari informed consent,

dengan kesadaran penuh tanpa paksaan dari pihak lain, saya :

Nama :

Umur :

Alamat :

Bersedia untuk berpartisipasi dalam penelitian saudara Laila Amelia

mahasiswa STIKES Muhammadiyah pekajangan pekalongan yang berjudul

“Hubungan Kecemasan Ibu Hamil Primigravida Dengan Kepatuhan Antenatal

Care Di Wilayah Kerja Puskesmas Wiradesa Kabupaten Pekalongan”.

Saya memahami bahwa penelitian ini tidak akan berdampak negatif

kepada saya, oleh karena itu saya bersedia untuk menjadi responden pada

penelitian ini.

Pekalongan, ………………2019

Responden

( )
 DATA DEMOGRAFI

A. Karakteristik Responden

1. Nama Inisial :

2. Umur :

3. Alamat :

4. Usia Kehamilan :

5. Pekerjaan :

Ibu Rumah Tangga Wiraswasta

Pedagang Karyawan

Petani Lainnya …………………

Buruh

6. Pendidikan terakhir :

Tidak Sekolah Lulus SMA

Lulus SD Lulus Perguruan Tinggi

Lulus SMP Lainnya …………………..

7. Asuransi kesehatan: ……………………………………..

8. Jarak rumah ke pelayanan kesehatan: ………..

 KUESIONER KECEMASAN IBU HAMIL PRIMIGRAVIDA

A. Petunjuk

Berilah tanda silang (X) pada salah satu kolom yang paling sesuai

dengan pilihan ibu.

SEBELUM IBU MELAKUKAN KUNJUNGAN KEHAMILAN

KE PELAYANAN KESEHATAN. Apakah ada hal – hal dibawah ini yang

dialami oleh ibu :

No PERNYATAAN KECEMASAN Tidak Kadang Sering Selalu

Perna -
h Kadang
1. Saya merasa bibir saya sering kering.

2. Saya mengalami kesulitan bernafas

(misalnya: seringkali terengah-engah atau
tidak dapat bernafas padahal tidak
melakukan aktivitas fisik sebelumnya).
3. Saya merasa goyah (misalnya, kaki terasa
mau ’copot’).
4. Saya menemukan diri saya berada dalam
situasi yang membuat saya merasa sangat
cemas dan saya akan merasa sangat lega
jika semua ini berakhir.
5. Saya merasa lemas seperti mau pingsan.

6. Saya berkeringat secara berlebihan

(misalnya: tangan berkeringat), padahal
temperatur tidak panas atau tidak
melakukan aktivitas fisik sebelumnya.

No PERNYATAAN KECEMASAN Tidak Kadang Sering Selalu

 Perna -
h Kadang
7. Saya merasa takut tanpa alasan yang
jelas.
8. Saya mengalami kesulitan dalam
menelan.
9. Saya menyadari kegiatan jantung,
walaupun saya tidak sehabis melakukan
aktivitas fisik (misalnya: merasa detak
jantung meningkat atau melemah).
10. Saya merasa saya hampir panik.

11. Saya takut bahwa saya akan ‘terhambat’

oleh tugas-tugas sepele yang tidak biasa
saya lakukan.
12. Saya merasa sangat ketakutan.
13. Saya merasa khawatir dengan situasi
dimana saya mungkin menjadi panik dan
mempermalukan diri sendiri.
14. Saya merasa gemetar (misalnya: pada
tangan).