FORMAT PENGKAJIAN KLINIK

KEPERAWATAN MATERNITAS

R Y A
S U G
L
S

O B
S T IK E

A L

O
Y

T
A

G Y
A K A R

Program Studi Profesi Ners

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Surya Global Yogyakarta

2017
 PENGKAJIAN ANTENATAL

Tanggal masuk RS : Jam :

Tanggal pengkajian : Jam :
Tempat Praktik :

A. ANAMNESA
I. Identitas Klien
Nama :
Umur :
No. Register :
Pendidikan :
Suku :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Diagnosa :

Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Umur :
Pendidikan :
Suku :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan klien :

II. Integritas ego, persepsi dan harapan pasien sehubungan dengan kehamilan
1. Mengapa ibu datang ke klinik ?..............................................................................
2. Apakah kehamilan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari ?
.................................................................................................................................
 3. Perasaan klien/suami tentang kehamilan :..............................................................
4. Melaporkan faktor stres :
Masalah keuangan.............................................................................................
Gaya hidup........................................................................................................
Perubahan terakhir.............................................................................................
5. Cara mengatasi stres :............................................................................................
6. Harapan apa yang ibu inginkan selama masa kehamilan :......................................
7. Ibu tinggal dengan siapa :........................................................................................
8. Respon psikologis yang teramati :...........................................................................
9. Siapa orang yang terpenting bagi ibu:.....................................................................
10. Apakah suami (orang terdekat) mau menemani untuk datang ke klinik?
.................................................................................................................................
11. Dimana rencana melahirkan?..................................................................................
12. Apakah ibu merencanakan untuk menyusui bayinya?...........................................

III. Kebutuhan Dasar Khusus

 Aktivitas / Istirahat
1. Aktivitas/kebiasaan :.........................................................................................
2. Pembatasan aktivitas karena kehamilan/kondisi :.............................................
3. Aktivitas kehidupan sehari-hari :

ADL 0 1 2 3 4 Keterangan

Makan / minum 0 : mandiri

Toileting 1 : dengan alat bantu

Berpakaian/berdandan 2 : dibantu orang lain

Mobilisasi 3 : dibantu orang lain denganalat

Mandi 4 : tergantung total

4. Adakah gangguan untuk istirahat-tidur selama kehamilan ?

 ............................................................................................................................

 Sirkulasi
1. Tekanan Darah (lengan kanan atau kiri) :
- Posisi Berdiri :................................................................................................
- Posisi Duduk :.................................................................................................
- Posisi Berbaring :............................................................................................
2. Nadi perifer :
- Radialis :.........................................................................................................
- Brakialis :.......................................................................................................
- Dorsalis :.........................................................................................................
3. Ekstremitas atas dan bawah...................................................................................
- Akral..................................................................................................................
- Sianosis..............................................................................................................
- Pengisian kapiler................................................................................................
- Varises................................................................................................................
- Edema.................................................................................................................
- kebas...................................................................................................................
- kesemutan...........................................................................................................

 Neurologi
- Perubahan sensori ditungkai
bawah :...............................................................
- Parestesia (sensasi terbakar atau gatal dan
nyeri) :...........................................
- Akroestesia (rasa baal dan gatal
ditangan) :.....................................................
- Postur
(lordosis) :..............................................................................................
- Nyeri
Kepala :...................................................................................................
- Sinkop
(pingsan) :..............................................................................................
 - Kram
otot :.........................................................................................................

 Eliminasi
1. Pola BAB
- Frekuensi :...........................................................................................................
- Penggunaan laksatif :...........................................................................................
- Defekasi terakhir :................................................................................................
- Karakter feces :....................................................................................................
- Feces bercampur darah :......................................................................................
- Hemoroid :............................................................................................................
- Konstipasi :...........................................................................................................
- Diare :.................................................................................................................
2. Pola berkemih/BAK
- Frekuensi :............................................................................................................
- Volume urin :........................................................................................................
- Retensi :................................................................................................................
- Karakter urine :.....................................................................................................
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan berkemih :..............................................................
- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih :............................................................
- Penggunaan diuretik :..........................................................................................
- Urinalisis (albuminuria, glikosuria, darah samar) :..............................................

 Makanan/Cairan
1. Nutrisi
Jenis makanan/diit

Jumlah makanan

Makanan 24 jam terakhir

Pola Diit

Nafsu makan

Mual/muntah
 Panas pada perut

Alergi makanan

2. Cairan :
Kebutuhan
cairan

Intake

Output

IWL

Balance

3. Masalah
mengunyah/menelan :.................................................................................
4. Perdarahan
gusi :......................................................................................................
5. Nyeri ulu
hati :...........................................................................................................
6. Peristaltik
usus :.........................................................................................................

 Status mental
- Menarik diri :.............................................................................................
- Letargi :......................................................................................................
 - Berorientasi/disorientasi :..........................................................................
- Euphoria :..................................................................................................

 Nyeri/ketidaknyamanan
1. Paliatif/ pencetus :.....................................................................................................

2. Quality :...................................................................................................................

3. Regio/area :................................................................................................................

4. Skala/intensitas :.............................................................

5. Time :.........................................................................................................................

6. Ekspresi Wajah :.........................................................................................................

 Pernapasan
1. Dispnea :............................................................................................................
2. Epistaksis :.........................................................................................................
3. Riwayat :
- Bronkitis..................................................................................................
- Asma........................................................................................................
- TBC........................................................................................................
- Emfisema................................................................................................
- Pneumonia berulang...............................................................................
4. Perokok:................., Pak/hari :................., selama(tahun) :..................................
5. penggunaan alat bantu pernapasan:........................oksigen :................................
6. Hasil rontgen dada :............................................................................................

 Keamanan
1. Alergi/sensitivitas :............................................................................................
reaksi: ...............................................................................................................
2. Riwayat penyakit kelamin/infeksi ginekologis :................................................
perilaku resiko tinggi.........................................................................................
3. Riwayat cedera kecelakaan :
- Fraktur/dislokasi :...................................................................................
- Penyakit fisik :...........................................................................................
- Artritis/sendi tidak stabil :......................................................................
 - Masalah punggung :...................................................................................
4. Kerusakan penglihatan/pendengaran....................................................................
5. Parestesia/paralisis...............................................................................................
6. Maternal skrining :.............................................................................................

 Seksualitas
1. Masalah seksual :...............................................................................................
2. Menarche :..........................................................................................................
3. Lamanya siklus :.................................................................................................
4. Hari pertama menstruasi terakhir (HPHT) :........................................................
5. Keyakinan klien tentang kapan terjadi konsepsi :.............................................
6. Perkiraan tanggal kelahiran :..............................................................................
7. Praktik pemeriksaan payudara sendiri (Y/T) :...................................................
8. PAP Smear terakhir :.........................hasil.........................................................
9. Metode kontrasepsi terbaru :...........................................................................
10. Status obstetrik : G.........P..........A
11. Riwayat Kehamilan/Persalinan/Nifas dahulu :
No G/P/A BBL Cara Penolong L/P Umur H/M Nifas Laktasi
Lahir

12. Komplikasi :..........................................................................................................

13. Prognosis untuk melahirkan :................................................................................
14. Pemeriksaan payudara :.........................................................................................
15. Tes kehamilan........................................................................................................

 Interaksi sosial, Spiritual, Cultural

1. Status perkawinan :......................................berapa tahun :......................................
peran dalam struktur keluarga :...............................................................................
2. Keluarga besar :............................................................................................orang
Frekuensi kontak sosial :........................................................................................
3. Rencana untuk periode intra/pascanatal :...............................................................
4. Komunikasi verbal/non verbal dengan orang terdekat/keluarga..........................
 5. Pola interaksi keluarga (perilaku)..........................................................................
6. Keyakinan kesehatan yang berkaitan dengan nilai-nilai atau agama yang
dianut:....................................................................................................................
7. Latar belakang etnik/budaya :............................................................................
Keyakinan kesehatan/praktik khusus yang berkaitan dengan
budaya :......................................................................................................................
....

 Penyuluhan/Pembelajaran
1. Faktor-faktor resiko keluarga (menandakan hubungan) : (penyakit diabetes/DM,
TBC, hipertensi, epilepsi, penyakit jantung, kelainan darah, penyakit mental,
masalah genetik (kongenital), kelahiran sesaria, kelahiran multiple).
2. Obat yang diresepkan : Jenis obat............................................................................
Dosis........................penggunaan teratur...................tujuan.....................................
3. Obat yang tidak diresepkan : obat bebas...................................................................
penggunaan alkohol (jumlah/frekuansi)............................tembakau.......................
4. Keluhan/gejala penyerta dari kehamilan..................................................................
Efek pada gaya hidup.............................adaptasi yang dibuat.................................
5. Pendidikan kesehatan yang dibutuhkan saat hamil…………………………….....

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum
a. Kesadaran : GCS:........ (E : , M: , V: )
b. Tanda-tanda vital : HR : RR : T: TD :

c. Antropometri : Tinggi badan : Berat badan sebelum hamil :

Berat Badan saat ini : Penambahan/penurunan BB :
LLA :

d. Status gizi :

2. Head to toe
Kepala :

Mata :

Hidung :

Telinga :
Mulut :

Leher :

Thorax, bentuk :
1) Paru-paru
Inspeksi:

Palpasi:

Perkusi:

Auskultasi:

2) Jantung
Inspeksi:

Palpasi:

Perkusi:

Auskultasi:

3) Pemeriksaan payudara
Inspeksi:

Palpasi:

Abdomen
Inspeksi:

Auskultasi:

Perkusi:

Palpasi:

 Leopold I :
 Leopold II :
 Leopold III :
 Leopold IV :
Genetalia
 Vulva:

Perineum:

Vagina:

Anus:

Urethra:

Ekstremitas
Atas :

Bawah :

Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah :

Keterangan :
0 : otot paralisis total
1 : tidak ada gerakan, ada kontraksi
2 : gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan
3 : gerakan normal menentang gravitasi
4 : gerakan normal menentang gravitasi dengan sedikit gerakan
5 : gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan tahanan penuh

Integumen :

V. Terapi
Tanggal :

No Jenis Dosis Melalui Indikasi

VI. Pemeriksaan Penunjang

Hasil Uji Laboratorium, Tanggal :
No Pemeriksaan Nilai (Satuan) Nilai Normal Interpretasi
VII.FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
FORMAT ANALISA DATA

NO TGL/JAM DATA (SUBJEKTIF ETIOLOGI PROBLEM

DAN OBJEKTIF)

FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

Kembangkan diagnosa keperawatan yang

diangkat pada domain seksualitas.

FORMAT PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO TGL/JAM DX. KEP NOC NIC RASIONAL TTD

FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO DX TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON EVALUASI TTD

JAM :
 PENGKAJIAN INTRANATAL

Tanggal masuk RS : Jam :

Tanggal pengkajian : Jam :
Tempat Praktik :

DATA UMUM
Identitas Pasien
Nama :
Umur :
No. Register :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Suku bangsa :
Alamat :
Diagnosa :

Identitas Penanggung Jawab

Nama Suami :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Suku bangsa :
Alamat :

ANAMNESA DATA SUBJEKTIF

1. Alasan Masuk RS :……………………………………………………...............................
2. Haid : Menarrrche…...............................….siklus…………........................................
Lamanya haid…………..…….....….banyaknya…………………….................
Dysmenore………………..….....…..haid terakhir………………….................
3. Perkawinan…………….....kali, dengan suami sekarang…………............................tahun
4. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
No G/P/A BBL Cara Lahir Penolong L/P Umur H/M Nifas Laktasi

5. Tindakan operasi yang pernah dilakukan :……………………………................................

6. Kehamilan sekarang :
 Haid terakhir/HPHT…..............…….................................................................
 Taksiran persalinan/HPL……..................…......................................................
 Status obstetrikus : G /P /A
 Mengikuti tes prenatal :.........................................................................................
 Kehamilan sekarang direncanakan atau tidak :...................................................
 Pengawasan kehamilan : Ya / Tidak.....................................................................
 Bila ya, dimana dan berapa kali :………….…………………………................
 Masalah kehamilan sekarang (Trimester I, II, III) :
…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
 Rencana KB ……………………………………………………............................
……………………………………………………………………………………..
 Pelajaran yang diinginkan sekarang (relaksasi, pernafasan) :
…………………………………………………………………………………….
 Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu merawat : ................
…………………………………………………………………………..
7. Riwayat kehamilan sampai sekarang
 Obat yang diresepkan :
Jenis obat :................................................................................................
Dosis :.......................................................................................................
Penggunaan teratur :..................................................................................
Tujuan :......................................................................................................
 Obat yang tidak diresepkan :
Obat bebas :...................................................................................................
 Penggunaan alkohol (jumlah/frekuansi) :...........................................................
Penggunaan tembakau :.......................................................................................
 Alergi (obat/makanan/bahan tertentu):
…………………………………………………………………………….............
 Nutrisi / Cairan
Nutrisi :
Jenis makanan/diit

Jumlah makanan

Makanan 24 jam terakhir

Pola Diit

Nafsu makan

Mual/muntah

Panas pada perut

Alergi makanan

Cairan :
Kebutuhan
cairan

Intake

Output

IWL

Balance

 Frekuensi BAK/BAB (Trimester I, II, III) :

……………………………………………………………………………................
……………………………………………………………………………................
……………………………………………………………………………................
 Kebiasaan waktu tidur (Trimester I, II, III) :
 ………….…..………………………….....................................................................
……………………………………………………………………………................
……………………………………………………………………………................
8. Data Psikososial :
 Penghasilan keluarga setiap bulan:…………………………………………..................
 Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang :…………………………….....................
 Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang :…………………………………….......
 Respon sibling terhadap kehamilannya sekarang :………………………………..........
9. Spiritual dan cultural
 Keyakinan kesehatan yang berkaitan dengan nilai-nilai atau agama yang
dianut:......................................................................................................
 Latar belakang etnik/budaya :............................................................................
 Keyakinan kesehatan/praktik khusus yang berkaitan dengan
budaya :..........................................................................................................................

DATA OBJEKTIF
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum :
Kesadaran : GCS:............. (E : , M: , V: )
Tanda Vital : TD :……................HR :....…..........…T :…...........…....RR :…………..…
Antropometri
 TB :……………………………………………………………….........................
 LLA :………………………………………………………………......................
 BB saat hamil :…………………………………………………..........................
 BB sebelum hamil…………………………………………………......................
 Peningkatan BB saat hamil…………………………………………....................
Status gizi :
 IMT sebelum hamil :

 IMT saat hamil :

Head to toe :
a. Kepala

b. Mata

c. Hidung

d. Telinga

e. Mulut

f. Leher

g. Thorax, bentuk :
1) Paru-paru
Inspeksi:
Palpasi:
Perkusi:
Auskultasi:
2) Jantung
Inspeksi:
Palpasi:
Perkusi:
Auskultasi:
3) Pemeriksaan payudara :

h. Abdomen
Inspeksi:
Auskultasi:
Percusi:
Palpasi:
 Leopold I :
 Leopold II :
 Leopold III :
 Leopold IV :
i. Genetalia :

j. Anus :

k. Ekstremitas
Atas :
 Bawah :

l. Muskuloskeletal
Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah :

Keterangan :
0 : otot paralisis total
1 : tidak ada gerakan, ada kontraksi
2 : gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan
3 : gerakan normal menentang gravitasi
4 : gerakan normal menentang gravitasi dengan sedikit gerakan
5 : gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan tahanan penuh

m. Integumen :

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium tanggal :
No Pemeriksaan Nilai (Satuan) Nilai Normal Interpretasi

Pemeriksaan USG, tanggal :

Pemeriksaan Radiologi, tanggal :

LAPORAN PERSALINAN

1. Proses Persalinan, tanggal…………………………………………………………………

2. Bimbingan pada klien
Kala I :
 Mulai persalinan : tanggal :………………..............… jam :……....................……...
 Tanda dan gejala :……………………………………………….................................
 Tanda-tanda vital : TD :……………HR :…………T :……….......RR :.....................
 Keadaan psikososial :…………………………………………....................................
 Kebutuhan khusus klien :……………………………………......................................
 HIS :..............................................................................................................................
 (P, Q, R, S, T, ekspresi wajah) :....................................................................................
 DJJ :..............................................................................................................................
 Pembukaan serviks :......................................................................................................
 Penurunan kepala :.........................................................................................................
 Pengeluaran pervagina :.................................................................................................
 Terapi yang didapat :......................................................................................................

Analisa Data
No Tgl/Jam Data (DS/DO) Etiologi Problem

Diagnosa Keperawatan
No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Kala I Prioritas
Kembangkan diagnosa keperawatan yang
diangkat pada domain seksualitas dan konsep
teori.

Rencana Keperawatan

No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Kala I NOC NIC Rasional

Tindakan
NIC dan
dikembangkan
dengan APN

Implementasi Keperawatan

No Tgl/jam Implementasi Evaluasi

Observasi kemajuan persalinan kala I

Tgl Jam KU dan HIS DJJ Keterangan Pengeluaran Terapi

Vital Sign (TD, (Px. VT) pervagina
HR, RR, T)
  Berakhirnya kala I :
tanggal.............................................jam...............................................
 Lama kala 1 :……....................................... jam........................................…menit

Kala II :
 Mulai persalinan kala II : tanggal :…………...................... jam : ……....……….........
 Tanda gejala :…………………………….......................................................................
 keadaan psikososial :………………………...................................................................
 Tanda-tanda vital : TD :……………HR :…………T :……….......RR :........................
 Kebutuhan khusus klien :……………………………………........................................
 HIS :................................................................................................................................
(P, Q, R, S, T, ekspresi wajah) :.......................................................................................
 DJJ :.................................................................................................................................
 Pengeluaran pervagina :..................................................................................................
 Terapi yang didapat :........................................................................................................

Analisa Data

No Tgl/Jam Data (DS/DO) Etiologi Problem

Diagnosa Keperawatan

No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Kala II Prioritas

Kembangkan diagnosa keperawatan yang
diangkat pada domain seksualitas dan konsep
teori.

Rencana Keperawatan

No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Kala II NOC NIC Rasional

Tindakan
NIC dan
dikembangkan
dengan APN

Implementasi Keperawatan

No Tgl/jam Implementasi Evaluasi

  Catatan Kelahiran
Bayi lahir tanggal/jam :..........................................................................................
Jenis kelamin :.......................................................................................................
Nilai APGAR SCORE :..........................................................................................
BB / PB / LK bayi :………....gram …….………….cm…………….……cm
Kaput Suksedaneum ( ) Chepalhematom ( )
Anus : berlobang / tertutup
 Bonding ibu dan bayi :....................................................................................................
 Berakhirnya kala II :........................................................................................................
 Lama kala II :………............................... jam……....................................menit

Kala III :
 Mulai kala III : tanggal………………......…jam……………........................................
 Keadaan psikososial ibu :…………………………………….........................................
 Kebutuhan khusus ibu:………………………………………........................................
 Kontraksi uterus :.............................................................................................................
 TFU :.....................................................................................…………………………...
 Tanda dan gejala lepasnya plasenta :………………………………………...................
Analisa Data

No Tgl/Jam Data (DS/DO) Etiologi Problem

Diagnosa Keperawatan

No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Kala III Prioritas

Kembangkan diagnosa keperawatan yang
diangkat pada domain seksualitas dan konsep
teori.

Rencana Keperawatan

No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Kala III NOC NIC Rasional

Tindakan
NIC dan
 dikembangkan
dengan APN

Implementasi Keperawatan

No Tgl/jam Implementasi Evaluasi

 Terapi :.............................................................................................................................
 Kelengkapan plasenta :................................................................................................
 Lamanya kala III :…………………….............…….......................................................

Kala IV :
 Mulai kala IV : Tanggal :………………………Jam :……………………………….....
 Kontraksi uterus :............................................................................................................
 TFU :………………………………………....................................................................
 Perineum : ( ) utuh................................................................................................
( ) episiotomi......................................................................................
( ) ruptur.............................................................................................
 Perdarahan :…………………………………………………….....................................
 Keadaan psikososial :……………………....................................................................
 Tanda-tanda vital : TD :……………HR :…………T :……….......RR :........................
Analisa Data

No Tgl/Jam Data (DS/DO) Etiologi Problem

Diagnosa Keperawatan

No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Kala IV Prioritas

Kembangkan diagnosa keperawatan yang
diangkat pada domain seksualitas dan konsep
teori.

Rencana Keperawatan

No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Kala IV NOC NIC Rasional

Tindakan
NIC dan
dikembangkan
 dengan APN

Implementasi Keperawatan

No Tgl/jam Implementasi Evaluasi

Pemantauan Kala IV :
Tgl Jam KU dan TFU Kontraksi Kandung Kemih Pengeluaran
Vital Sign Uterus pervagina

 Terapi yang didapat :.......................................................................................................

 Total perdarahan :............................................................................................................

PENGKAJIAN POST PARTUM

Tanggal Pengkajian : Jam :

Tanggal Masuk RS : Jam :
Tempat Praktik :

ANAMNESA
I. Identitas Klien
Nama : Suku :
Umur : Agama :
No. Reg : Pekerjaan :
 Pendidikan :
Alamat :
Diagnosa :

II. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Suku :
Umur : Agama :
Pendidikan : Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan klien :

III.Riwayat Kesehatan Saat ini

1. Keluhan utama
………………………......................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........
2. Riwayat kesehatan sekarang
…………………………………………..
……………………………………………………………………..................................
..........................................................................................................................................
......................................................................................
3. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas sekarang
a. Riwayat Kehamilan
1. Trimester
I ............................................................................................................... ............
.........................................................................................................
2. Trimester
II..................................................................................................... ......................
..............................................................................................
3. Trimester
III .............................................................................................................. ..........
..........................................................................................................
4. HPHT :
5. HPL :
b. Riwayat Persalinan
 1. Kala I
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
2. Kala II
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
3. Kala III
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
4. Kala IV
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………
c. Riwayat Nifas
1. Kondisi klien 2 jam post partum sampai saat ini
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
2. Laktasi
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

3. Tanda-tanda vital
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

IV. Riwayat Kesehatan Dahulu

1. Riwayat Penyakit (keturunan, seksual/infeksi, imun, dsb)
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
2. Riwayat Kesehatan Keluarga dan genogram 3 generasi

Keterangan :

3. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas dahulu

No G/P/A BBL Cara Penolong L/P Umur H/M Nifas Laktasi
Lahir
 4. Riwayat Obstetri dahulu
a) Riwayat haid
Menarche :
Siklus :
Lamanya :
Jumlah :
Dysmenore :
b) Riwayat perkawinan
Perkawinan .............kali
Lama pernikahan ................tahun
Umur suami pertama kali menikah................ tahun
Umur istri pertama kali menikah................... tahun
c) Riwayat KB:…………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………….

V. Kebutuhan Dasar
 Aktivitas/Istirahat
1. Aktivitas tidur sebelum awitan persalinan…………………....................................
2. Lama Persalinan……………………………………………….................................
3. Pembatasan aktivitas karena persalinan/kondisi :.....................................................
4. Adakah gangguan untuk istirahat-tidur :..................................................................
5. Aktivitas kehidupan sehari-hari :

ADL 0 1 2 3 4 Keterangan

Makan / minum 0 : mandiri

Toileting 1 : dengan alat bantu

Berpakaian/berdandan 2 : dibantu orang lain

Mobilisasi 3 : dibantu orang lain denganalat

Mandi 4 : tergantung total

 Sirkulasi
1. TD :…………............................................................................................................
2. HR :……....................................................................................................…………
3. Ekstremitas atas dan bawah
- Akral :..................................................................................................................
- Sianosis :..............................................................................................................
- Pengisian kapiler :................................................................................................
- Varises :................................................................................................................
- Edema :.................................................................................................................
- kebas :...................................................................................................................
- kesemutan :...........................................................................................................
- Tanda homan :.....................................................................................................

 Eliminasi
1. Pola BAB
- Frekuensi :.........................................................................................................
- Defekasi terakhir :...............................................................................................
- Karakter feces :...................................................................................................
- Feces bercampur darah :......................................................................................
- Hemoroid :...........................................................................................................
2. Pola berkemih/BAK
- Frekuensi :............................................................................................................
- Volume urin :........................................................................................................
- Warna urin :.........................................................................................................
- Retensi :................................................................................................................
- Karakter urine :.....................................................................................................
- Palpasi kandung kemih :......................................................................................
 - Nyeri/rasa terbakar/kesulitan berkemih :..............................................................
- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih :............................................................

 Nutrisi
Jenis makanan/diit

Jumlah makanan

Makanan 24 jam terakhir

Nafsu makan

Mual/muntah

Panas pada perut

Alergi makanan

Cairan
Kebutuhan
cairan
Intake

Output

IWL

Fluid
Balance

 Neurologi
1. Rasa baal dan kesemutan pada jari ditangan :............................................................
2. Nyeri kepala :............................................................................................................

 Nyeri/Ketidaknyamanan
1. Paliatif/ pencetus :.....................................................................................................
 2. Quality :....................................................................................................................
3. Regio/area :................................................................................................................
4. Skala/intensitas :........................................................................................................
5. Time :........................................................................................................................
6. Ekspresi Wajah :.......................................................................................................

 Keamanan
1. Waktu Rentang gerak :………………………………………...................................
2. Masalah/tindakan pengobatan obstetri intra partum :………...................................
3. Transfusi darah :………………………………………………………………

 Seksualitas
1. Masalah seksual :...............................................................................................

 Integritas Ego, Interaksi Sosial, Spiritual dan Kultural

1. Ekspresi perasaan :……………………………………………................................
2. Realitas pengalaman persalinan/kelahiran dibandingkan dengan harapan tentang
diri sendiri………………………….........................................................................
3. Reaksi emosional :………………………………………….....................................
Penerimaan terhadap bayi :…………………………………....................................
Konsep diri:…………………………………………………....................................
Penerimaan Keluarga :………………………………………..................................
4. Pola interaksi dan komunikasi :..............................................................................
5. Keyakinan kesehatan yang berkaitan dengan nilai-nilai atau agama yang
dianut:........................................................................................................................
6. Latar belakang etnik/budaya :....................................................................................
7. Keyakinan kesehatan/praktik khusus yang berkaitan dengan
budaya :......................................................................................................................
............
 Penyuluhan/Pembelajaran
1. Pilihan pemberian makan bayi……………………………….................................
2. Respon terhadap interaksi pemberian makan awal :…………................................
3. Imunisasi :……………………………………………………................................
 4. Perawatan bayi……………………………………………….................................
5. Perawatan kebersihan diri :…………………………………...................................
6. Keluarga berencana :………………………………………….................................

VI. PemeriksaanFisik
1. Keadaan umum :
a. Kesadaran : GCS: …. (E : , M: , V: )
b. Tanda-tanda vital :Nadi : RR : S: TD :

c. Antropometri : Tinggi badan : Berat badan :

LLA :
d. Status gizi :

2. Head to toe
a. Kepala :

b. Mata :

c. Hidung :

d. Telinga :

e. Mulut :

f. Leher :

g. Thorax, bentuk :
1) Paru-paru
Inspeksi:

Palpasi:

Perkusi:

Auskultasi:

2) Jantung
Inspeksi:

Palpasi:
 Perkusi:

Auskultasi:

3) Pemeriksaan payudara
Inspeksi:

Palpasi:

h. Abdomen
Inspeksi:

Auskultasi:

Perkusi:

Palpasi:
i. Genetalia
Vulva:

Perineum:

Vagina:

Anus:

Urethra:

j. Ekstremitas
Atas :

Bawah :
k. Muskuloskeletal
Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah :

Keterangan :
0 : otot paralisis total
1 : tidak ada gerakan, ada kontraksi
2 : gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan
3 : gerakan normal menentang gravitasi
4 : gerakan normal menentang gravitasi dengan sedikit gerakan
5 : gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan tahanan penuh

l. Integumen :
VII. Terapi
Tanggal :

No Jenis Dosis Melalui Indikasi

VIII. Pemeriksaan Penunjang

Hasil Uji Laboratorium, Tanggal :
No Pemeriksaan Nilai (Satuan) Nilai Normal Interpretasi

USG :

IX. FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

FORMAT ANALISA DATA

NO TGL/JAM DATA (SUBJEKTIF ETIOLOGI PROBLEM

DAN OBJEKTIF)

FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

Kembangkan diagnosa keperawatan yang
diangkat pada domain seksualitas.

FORMAT PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO TGL/JAM DX. KEP NOC NIC RASIONAL TTD

 FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO DX TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON EVALUASI TTD

JAM :
 PENGKAJIAN KLIEN DALAM PELAYANAN KB

Tanggal Pengkajian : Jam :

Tanggal Masuk RS : Jam :
Tempat Praktik :

ANAMNESE
Identitas Klien
Nama : Suku :
Umur : Agama :
No. Reg : Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
Diagnosa :
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Suku :
Umur : Agama :
Pendidikan : Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan klien :

Riwayat Kesehatan
1. Latar belakang kunjungan :……………………………………….........................
2. Yang menemani klien pada saat kunjungan :……………………..........................
3. Datang dengan rujukan siapa :……………………………………........................
4. Riwayat haid
a. Menarrche :…………............siklus…...………..lamanya…………....….
b. Masalah-masalah :…………………………………………….................
c. HPHT :………………………………………………………...................
5. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas dahulu
No G/P/A BBL Cara Penolong L/P Umur H/M
Lahir

6. Riwayat Menyusui (saat ini)

a. Menyusui : Ya / Tidak
b. Usia Anak terkecil :……..........…rencana disapih pada usia anak :……..............
c. Penggunaan PASI :………………………………………………........................
7. Riwayat kontrasepsi
a. Tipe yang digunakan :……………………………………………......................
b. Kapan menggunakan :…………………………………………….......................
c. Tujuan menggunakan :……………………………………………......................
d. Masalah-masalah yang terjadi :………………………………….........................
e. Berhenti : Ya / Tidak, Jika Ya, kapan :……………………………......................
f. Rencana KB yang akan digunakan :……………………………….....................
8. Riwayat Pengobatan / Rokok/ Alkohol
a. Obat yang pernah/sedang digunakan :……………………………......................
b. Tujuan pengobatan :………………………………………………......................
c. Cara pembelian :………………………………………………….......................
d. Ketergantungan dengan rokok : Ya/tidak, banyaknya :…........................perhari
e. Ketergantungan dengan alkohol : Ya/Tidak, banyaknya :.....................…perhari
9. Riwayat kesehatan atau masalah-masalah yang lalu………………............................
......................................................................................................................................
10. Riwayat kesehatan / penyakit yang sedang dialami saat ini :
.....................................................................................................................................
11. Pengetahuan klien tentang KB : tahu /sedikit tahu/tidak tahu
Manfaat KB :……………………………………………………................................
Jenis alat kontrasepsi :…………………………………………................................
Keunggulan dan kelemahan masing-masing kontrasepsi :………………......................
Sarana pelayanan KB :…………………………………………….............................
 Indikasi dan kontraindikasi penggunaan masing-masing kontrasepsi:….......................
Kemungkinan efek samping :……………………………………...............................
Jenis kontrasepsi yang dipilih klien dan pasangannya :…………………....................
12. Pemeriksaan tanda-tanda vital
TD :........................................................................................................
HR :.........................................................................................................
T :............................................................................................................
RR :.............................................................................................................
13. Antropometri
BB :............................................................................................................
TB :.............................................................................................................
LLA :..........................................................................................................
Status gizi :....................................................................................................

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

FORMAT ANALISA DATA

NO TGL/JAM DATA (SUBJEKTIF ETIOLOGI PROBLEM

DAN OBJEKTIF)

FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

FORMAT PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO TGL/JAM DX. KEP NOC NIC RASIONAL TTD

FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO DX TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON EVALUASI TTD

JAM :
 PENGKAJIAN GINEKOLOGY

Tanggal Pengkajian : Jam :

Tanggal Masuk RS : Jam :
Tempat Praktik :

ANAMNESA
I. Identitas Klien
Nama : Suku :
Umur : Agama :
No. Reg : Pekerjaan :
Pendidikan :
Status Pernikahan :
Alamat :
Diagnosa :

II. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Suku :
Umur : Agama :
Pendidikan : Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan klien :

III. Riwayat Kesehatan Saat ini

a. Keluhan utama
………………………......................................................................................................
b. Riwayat kesehatan sekarang
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
IV. Riwayat Kesehatan Dahulu
a. Riwayat Penyakit (keturunan, seksual/infeksi, imun, dsb)
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
b. Riwayat Kesehatan Keluarga dan Genogram 3 Generasi

Keterangan :

c. Riwayat Alergi :...........................................................................................................

d. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas dahulu

No G/P/A BBL Cara Penolong L/P Umur H/M Nifas Laktasi
Lahir

e. Riwayat Obstetri Dahulu

d) Riwayat haid
Menarrche:
Teratur : YA / TIDAK
Siklus :
Lamanya :
Jumlah :
Sifat darah :
Dysmenore :
e) Riwayat perkawinan
Perkawinan .............kali
Lama pernikahan ................tahun
Umur suami pertama kali menikah................ tahun
Umur istri pertama kali menikah................... tahun
f) Riwayat KB:…………………………………………………………....................

V. Riwayat kehamilan ini

a. Hari Pertama haid terakhir :
b. Taksiran persalinan :
c. Keluhan-keluhan pada trimester I

Keluhan-keluhan pada trimester II

 Keluhan-keluhan pada trimester III

d. Keluhan yang di rasakan (bila ada jelaskan)

- Kelelahan :
- Mual/muntah:
- Nyeri perut :
- Panas :
- Sakit kepala :
- Penglihatan :
- Nyeri BAK :
- Gatal pada vagina :
- Pengeluaran cairan pervaginam :
- Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai :
- Oedema ekstremitas :

VI. Kebutuhan Dasar

 Aktivitas/Istirahat
1. Adakah gangguan untuk istirahat-tidur :..................................................................
2. Aktivitas kehidupan sehari-hari :

ADL 0 1 2 3 4 Keterangan
Makan / minum 0 : mandiri
Toileting 1 : dengan alat bantu
Berpakaian/berdandan 2 : dibantu orang lain
Mobilisasi 3 : dibantu orang lain denganalat
Mandi 4 : tergantung total

 Sirkulasi
1. TD :…………............................................................................................................
2. HR :……....................................................................................................…………
3. Ekstremitas atas dan bawah
- Akral :..................................................................................................................
- Sianosis :..............................................................................................................
- Pengisian kapiler :................................................................................................
- Varises :................................................................................................................
- Edema :.................................................................................................................
 - kebas :...................................................................................................................
- kesemutan :...........................................................................................................

 Eliminasi
1. Pola BAB
- Frekuensi :.........................................................................................................
- Defekasi terakhir :...............................................................................................
- Karakter feces :...................................................................................................
- Feces bercampur darah :......................................................................................
- Hemoroid :...........................................................................................................
2. Pola berkemih/BAK
- Frekuensi :............................................................................................................
- Volume urin :........................................................................................................
- Warna urin :.........................................................................................................
- Retensi :................................................................................................................
- Karakter urine :.....................................................................................................
- Palpasi kandung kemih :......................................................................................
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan berkemih :..............................................................
- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih :............................................................

 Nutrisi
Jenis makanan/diit

Jumlah makanan

Makanan 24 jam terakhir

Pola diit

Nafsu makan

Mual/muntah
 Panas pada perut

Alergi makanan

Cairan
Kebutuhan cairan

Intake

Output

IWL

Fluid Balance

 Neurologi
1. Rasa baal dan kesemutan pada jari ditangan :............................................................
2. Nyeri kepala :............................................................................................................

 Nyeri/Ketidaknyamanan
1. Paliatif / pencetus :...................................................................................................
2. Quality :....................................................................................................................
3. Regio/area :................................................................................................................
4. Skala/intensitas :........................................................................................................
5. Time :........................................................................................................................
6. Ekspresi Wajah :.......................................................................................................

 Keamanan
1. Waktu Rentang gerak :………………………………………...................................
2. Transfusi darah :………………………………………………………………

 Seksualitas dan Reproduksi

1. Masalah seksual :............................................................................................
2. Keluarga berencana :…………………………………………............................
  Integritas Ego, Interaksi Sosial, Spiritual dan Kultural
1. Ekspresi perasaan :……………………………………………................................
2. Manajemen koping :...............................................................................................
3. Reaksi Emosional :………………………………………….....................................
Penerimaan terhadap bayi :…………………………………....................................
Konsep diri:…………………………………………………....................................
- Harga diri :................................................................................
- Ideal diri :..................................................................................
- Peran diri :................................................................................
- Gambaran diri :.........................................................................
- Identitas diri :............................................................................
Penerimaan Keluarga :………………………………………..................................
4. Pola interaksi dan komunikasi :..............................................................................
Tinggal bersama : ............................................................................................
Hubungan dengan keluarga : ............................................................................
Hubungan dengan tetangga/masyarakat : ...........................................................
Hubungan dengan pasien lain dan tim kesehatan :..............................................
5. Nilai dan Kepercayaan
Agama :.........................
Jenis ibadah :.......................................
Frekuensi ibadah :..............................
Cara ibadah :......................................
Hambatan beribadah :........................................
Keyakinan kesehatan yang berkaitan dengan nilai-nilai atau agama yang
dianut :.....................................................................................................................
6. Latar belakang etnik/budaya :....................................................................................
Suku :......................................................................
Keyakinan kesehatan/praktik khusus yang berkaitan dengan
budaya :......................................................................................................................
............

VII.PemeriksaanFisik
 Keadaan umum :
 a. Kesadaran : GCS: …. (E : ,
M: , V: )
b. Tanda-tanda vital : HR : RR :
T: TD :
c. Antropometri : Tinggi badan :
Berat badan :
d. Status gizi :

 Head to toe
Kepala

Mata

Hidung

Telinga

Mulut

Leher

Thorax, bentuk :
Paru-paru
Inspeksi:
Palpasi:
Perkusi:
Auskultasi:
Jantung
Inspeksi:
Palpasi:
Perkusi:
Auskultasi:
Payudara

Abdomen
Inspeksi:
Auskultasi:
Perkusi:
Palpasi:
Genetalia

Ekstremitas
 Atas :

Bawah :

Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah :

Keterangan :
0 : otot paralisis total
1 : tidak ada gerakan, ada kontraksi
2 : gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan
3 : gerakan normal menentang gravitasi
4 : gerakan normal menentang gravitasi dengan sedikit gerakan
5 : gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan tahanan penuh
Integumen :

VIII. Terapi
Tanggal :
Jenis Dosis Melalui Indikasi

IX. Pemeriksaan Penunjang

Hasil Uji Laboratorium, Tanggal :
No Pemeriksaan Nilai (Satuan) Nilai Normal Interpretasi

X-Ray :

USG :

X. FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

FORMAT ANALISA DATA

NO TGL/JAM DATA (SUBJEKTIF ETIOLOGI PROBLEM

DAN OBJEKTIF)
 FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

FORMAT PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO TGL/JAM DX. KEP NOC NIC RASIONAL TTD

FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO DX TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON EVALUASI TTD

JAM :
 FORMAT CASE BASED LEARNING/TUTORIAL KLINIK

Nama Pasien : No. RM :

Usia : Dx. Medis :

Probleme Hypothesis Mechanism More Don’t Learning Probleme

e Info Know Issues Solving
Decision
Making

Diagnosis :

Intervensi :