PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN 28

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

RESUME KEPERAWATAN BEDAH

Nama mahasiswa : Stefanie Hapy Lisabella, S.Kep

NIM : 212311101152
Tempat pengkajian : Ruang Mawar
Tanggal : 25 April 2022

RESUME KASUS HARIAN KEPERAWATAN BEDAH

1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. D
b. Tanggal lahir : 02-07-1982
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. RM : 341534
e. Diagnosa Medis : Hemoroid g.IV
f. Tanggal masuk RS : 25 April 2022
g. Tanggal pengkajian : 25 April 2022

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama:
Pasien mengatakan BAB keluar darah dan terasa nyeri
b. Riwayat kesehatan sekarang:
Pasien datang ke IDG RSUD dr. Soebandi pada tanggal 25 April 2022 pukul 10.00
WIB dengan keluhan keluar darah saat BAB dan terasa nyeri. Saat dilakukan
pengkajian tanggal di Ruang Mawar pada pukul 16.00 WIB, pasien mengeluhkan
nyeri juga terasa ketika berdiri atau tidur setelah duduk, ataupun sebaliknya. Pasien
mengatakan hemoroid atau yang lebih dikenal sebagai ambeien oleh pasien sudah
dialami sejak 1 tahun yang lalu namun tidak separah sekarang yang benjolannya
tidak kembali setelah BAB seperti sebelumnya sehingga merasa seperti ada yang
mengganjal. Dikarenakan darah yang keluar tambah banyak dan nyeri yang dirasa
sangat menyakitkan serta ukuran benjolan HE bertambah besar maka pasien
 langsung memeriksakan diri ke RS. Sebelumnya pasien hanya memeriksakan diri
ke mantri atau klinik terdekat dan meminum obat ambiven. Kesadaran
composmentis dengan GCS E4V5M6, tidak terpasang kateter, terpasang infus RL
di tangan kiri. Pasien direncanakan untuk operasi hemoroidektomi namun belum
mendapatkan jadwal Op.
c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya:
Keluarga mengatakan pasien belum pernah menderita penyakit yang sampai
mengharuskan hospitalisasi
d. Pengkajian head to toe (DATA FOKUS)
Keadaan umum: Pasien dalam kesadaran penuh, GCS E4V5M6, pasien dalam
posisi duduk sedikit mengangkat bokong.
Tanda vital:
- TD : 120/80mmHg
- N : 70x/menit
- RR : 20x/menit
- T : 37,2oC
- SPO2 : 98%
Interpretasi:
Pasien dalam kondisi umum yang baik tanpa ada tanda yang abnormal
Pengkajian fisik head to toe (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
1. Kepala
I : Kulit kepala bersih tidak ada ketombe, rambut hitam, tercukur rapi.
P : Tidak ada lesi ataupun pembesaran, tidak ada nyeri tekan pada kepala
2. Mata
I : Mata simestris, conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor
3/3mm, reflek pupil (+)(+), tidak menggunakan alat bantu penglihatan
P : Tidak ada nyeri tekan
3. Telinga
I : Terdapat sedikit serumen, tidak ada luka
P : Tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan pada telinga
4. Hidung
I : Bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada nafas cuping hidung, dan tidak ada
secret.
P : Tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan pada hidung
5. Mulut
I : Mukosa bibir lembab, lidah bersih, gigi sedikit kuning dan tertata cukup rapi
6. Leher
I : Tidak ada jejas/luka, tidak terdapat distensi vena jugularis
P : Tidak terjadi adanya pembesaran kelenjar tiroid
7. Dada
Jantung
I : Iktus tidak terlihat
P : Ictus cordis teraba di interkosta 4
P : Pekak
A : Suara S1 S2 tunggal
Paru
I : Simetris kiri kanan
P : Tidak ada nyeri tekan, iktus fremitus sama
P : Sonor
A : Vesikuler
8. Abdomen
I : Perut rata tidak ada pembesaran, tidak ada lesi
A : Bising usus 10x/menit
P : Tidak terdapat nyeri tekan, hepar tidak teraba
P : Timpani
9. Genetalia dan anus
I : Pasien tidak terpasang kateter urin, tidak ada peradagan atau tanda-tanda
infeksi
10. Ekstremitas
Ekstremitas atas atas dan bawah
I : Tangan kiri terpasang infus, teraba hangat, tidak ada luka, tidak ada edema,
dan tidak terpasang restrain
P : Teraba hangat, tidak ada nyeri tekan
Kekuatan otot
5 5

5 5
11. Anus
 I : Terdapat benjolan ±3cm diluar anus
P : Area anus teraba lunak, terdapat nyeri saat disentuh
12. Kulit dan kuku
Kulit teraba lembab, tugor kulit kembali 2 detik, warna kulit sawo matang, kulit
bersih. Kuku pendek bersih dan sebagian berwarna coklat, CRT < 2 detik.
13. Keadaan lokal
Terdapat benjolan sebesar kacang mente ±3cm diluar anus. Anus tampak
kemerahan dengan sedikit mucus.

Hasil pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium

Nilai rujukan Hasil (tanggal)

Nama Pemeriksaan Nilai 25 April

Satuan
normal 2022

Gula darah
sewaktu

Glukosa <200 mg/dL -

Tes fungsi ginjal

Kreatinin 0.6-1.3 mg/dL 1.1

Elektrolit

Natrium 135-155 mmol/L 137.0

Kalium 3.5-5.0 mmol/L 3.29

Klorida 90-110 mmol/L 108.0

Hematologi

Hemogobin 12-16 g/dL 15.6

Hematokrit 36-46 % 46.1

Leukosit 4.5-10.0 g/dL 9.1

Trombosit 150-450 109/L 288

Urine

SGOT 10-35 µ/L 15

SGPT 9-43 µ/L 18

SARS-Cov-2

Swab Antigen Negative Negative

 Hasil pemeriksaan penunjang
1. Foto Thorax

Hasil :
- Cor : <50%
- Pulmo : tak tampak infiltrate
- Sinus pherenicocostalis kanan dan kiri tajam
- Tulang-tulang tampak baik
Kesimpulan :
Tidak ada kelainan
2. EKG

Kesimpulan :
- Synus rhytem
 CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI

TANGGAL/ DIAGNOSA PROFESI HASIL ASESMEN PENATALAKSANAAN INSTRUKSI PPA REVIEW DAN
JAM PASIEN VERIFIKASI PPJP/
DPJP
25 April Nyeri Perawat S: - Observasi PPJA pagi
2022/17.10 kronis RITA
- Pasien mengeluhkan nyeri saat BAB dan TTV/6jam
juga terasa ketika berdiri atau tidur setelah - Kolaborasi DPJP
duduk, ataupun sebaliknya
- Pasien mengatakan memahami Teknik
napas dalam yang diberikan dan akan
melakukannya dikala nyeri muncul
O:
- P : Benjolan di dareah anus yang muncul
sejak 1 tahun yang lalu
Q : Rasa nyeri seperti terbakar
R : Area anus
S : Nyeri yang dirasa dalam skala 7
T : Saat BAB dan saat bergerak
(berdiri/tidur setelah duduk atau
sebaliknya)
- Pasien tampak meringis saat bergerak
- Pasien dalam posisi duduk sedikit
 mengangkat bokong
- Nyeri kronis
- Melakukan teknik napas dalam
- Inj. Antrain 3x1gr
A:
Indikator Awal Akhir
Keluhan 2 5
nyeri
Meringis 2 4
Sikap 2 3
protektif

Indikator Awal Akhir

Melaporka 3 5
n nyeri
terkontrol
Kemampu 3 5
an
mengenali
penyebab
nyeri
Kemampu 3 5
an
mengguna
kan
Teknik
non-
farmakolo
gis

Nyeri kronis teratasi sebagian, intervensi efektif

P:
Lanjutkan intervensi manajemen nyeri
I:
- Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
- Mengidentifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
- Memonitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
- Memonitor efek samping penggunaan
analgetik
- Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (relaksasi napas
dalam)
- Memfasilitasi istirahat dan tidur
- Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Berkolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
E:
- Pasien masih mengalami nyeri
- Pasien dapat mengontrol nyeri dengan
 teknik napas dalam
25 April Gangguan Perawat S: - Observasi PPJA pagi
2022/17.20 rasa RITA
- Pasien mengatakan memahami teknik TTV/6jam
nyaman
napas dalam yang diberikan dan akan - Observasi skala
melakukannya dikala nyeri muncul nyeri/6jam
O:
- Pasien sadar penuh
- Tekanan Darah : 120/80mmHg
- Nadi : 70x/mnt
- Suhu : 37,20C
- Pasien tampak segar
- Lingkungan bersih dan aman
- Pasien dalam posisi duduk dengan rileks
- Melakukan teknik napas dalam
A:
Indikator Awal Akhir
Keluhan 2 4
tidak
nyaman
Gelisah 2 4

Gangguan rasa nyaman belum teratasi, namun

intervensi efektif
P:
Lanjutkan intervensi terapi relaksasi
I:
- Memeriksa ketegangan otot, frekuensi nadi,
tekanan darah, dan suhu sebelum dan
sesudah latihan
- Memonitor respon terhadap terapi relaksasi
- Menciptakan lingkungan yang tenang dan
tanpa gangguan dengan pencahayaan dan
suhu ruang nyaman
- Menggunakan nada suara lembut dengan
irama lambat dan berirama
- Menggunakan relaksasi sebagai strategi
penunjang dengan analgesik atau tindakan
medis lain
- Menganjurkan rileks dan merasakan sensai
relaksasi
- Menganjurkan sering mengulangi atau
melatih teknik relaksasi napas dalam
- Mendemonstrasikan dan latih teknik
relaksasi (mis. napas dalam)
 E:
- Pasien memahami cara teknik napas dalam
- Pasien masih merasa kurang nyaman
dengan gejala penyakitnya
25 April Resiko Perawat S: - Observasi
2022/17.30 syok
- TTV/6jam
O: - Observasi
- Tekanan Darah : 120/80mmHg GCS/6jam
- Nadi : 70x/mnt
- RR : 20c/mnt
- SPO2 : 98%
- MAP = 93,3
- Input cairan : 3050cc
- Output cairan : 2300cc
- Balance caira = +750cc
- Turgor kulit <3 detik
- CRT <2 detik
- Composmentis, GCS 456
- Respon pupil 3+/3+
- Bengkak/benjolan yang nyeri pada anus
- Pasien dalam posisi duduk
 - Terpasang infus RL 0,9% pada tangan kiri
A:
Indikator Awal Akhir
Tingkat 5 5
kesadaran

Indikator Awal Akhir

Mean 5 5
arterial
pressure
Tekanan 5 5
darah
sistolik
Tekanan 5 5
darah
diastolik
Frekuensi 5 5
nadi
Frekuensi 5 5
napas

Resiko syok tidak terjadi, intervensi efektif

P:
Lanjutkan intervensi
I:
- Memonitor status kardiopulmonal
(frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi
napas, TD, MAP)
- Memonitor status oksigenasi (oksimetri,
 nadi)
- Memonitor status cairan (masukan dan
haluaran, turgor kulit, CRT)
- Memonitor tingkat kesadaran dan respon
pupil
- Memerriksa seluruh permukaan tubuh
terhadap adanya DOTS
(deformity/deformitas, open wound/luka
terbuka, tendemess/nyeri tekan,
swelling/bengkak)
- Berkolaborasi pemberlan infus cairan, RL
0,9%
E:
- Pasien tidak mengalami syok