BAB III

ANALISA KASUS KELOLAAN

Bab ini akan memaparkan tentang gambaran kasus kelolaan utama, analisa

data, diagnosa keperawatan, implementasi dan evaluasi keperawatan yang telah

penulis lakukan.

3.1 Pengkajian

Berdasarkan hasil pengkajian di Ruang Wings Amerta RSUP Sanglah

Denpasar didapatkan data Identitas Pasien/Keluarga, kasus ini diambil di

Ruang Wings Amerta RSUP Sanglah Denpasar pada tanggal 3-5 Februari

2021. Pasien yang dirawat berinisial Ny. G berusia 32 tahun, tinggal di

xxxxx. Pasien merupakan ibu rumah tangga yang tinggal bersama suami dan

anaknya. Pasien beragama Hindu, No Register: 22.21.30.

Dengan diagnosa medis post sectio caesarea.

3.1.1 Status Kesehatan

a) Keluhan utama saat MRS:

Pasien datang ke rumah sakit karena usia kandungan sudah post term yaitu

43 minggu, namun belum merasakan kenceng-kenceng. Ketika datang ke

rumah sakit jalan lahir belum mengeluarkan lendir, darah, maupun cairan.

Klien memeriksakan diri ke bidan, didapatkan hasil pemeriksaan yang

menunjukkan janin besar.

b) Keluhan utama saat pengkajian:

Pasien mengeluh nyeri luka post operasi

 c) Riwayat penyakit saat ini:

Saat melakukan pengkajian pada hari pertama setelah post SC Ny.G

mengatakan operasi dilakukan pada hari rabu tanggal 03 februari 2021 pada

jam 09.00 WITA klien mengatakan ini pertama kalinya melakukan operasi

SC karena ukuran janin besar. Klien mengatakan nyeri pada bagian jahitan

post SC, skala nyeri 5 (1-10), nyeri seperti tersayat-sayat, dan nyeri dirasakan

terus menerus.

Keadaan umum sedang, Kesadaran Composmentis, GCS: E4V5M6,

Tekanan darah : 130/80 mmHg, Nadi :84 x/menit, Suhu : 36,50C, Respirasi

rate: 22x/menit. TB: 165 Cm, BB :55 Kg, Pasien tampak meringis menahan

sakit, akral teraba hangat, bagian ekstermitas kiri atas terpasang infus Rl 28

tetes/menit. Tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak ada edema, ada nyeri

tekan dibagian abdomen, terdapat luka operasi SC dengan jenis memanjang

,ukuran panjang post SC sekitar 10 cm, lebarnya sekitar 1-2 cm. Kondisi luka

post operasi belum diketahui karna masih ditutup verban

3.1.2 Diagnosa Medis dan Therapy

Diagnosa Medis : post sectio caesarea

Tabel 3.1
Nama Obat, Dosis dan Rute Ny.G dengan Diagnosa Post Sectio Caesarea di
Ruang Wings Amerta RSUP Sanglah Denpasar 2021
No Nama Obat Dosis Rute Indikasi
1. RL 28 IV Memenuhi kebutuhan
tetes/menit cairan tubuh
2. Ceftriaxone 3 x 1 gr IV Antibiotik
3. Ranitidin 2 x 50 mg IV Mengurangi produksi
asam lambung
4. Ketorolac 3 x 30 mg IV Anti nyeri
3.1.3 Pola Kebutuhan Dasar (Bio-Psiko-Sosio-Kultural-Spiritual)

3.1.3.1 Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan

Pasien mengatakan sehat adalah dimana dirinya mampu beraktivitas tanpa ada

hambatan dan sakit adalah dimana dirinya tidak mampu melakukan aktivitas

seperti biasa. Sedangkan manajemen kesehatan menurut pasien adalah pasien

mengatakan akan menjaga pola hidup dan makan minum teratur setiap hari dan

saat sakit pasien mengatakan langsung berobat ke Rumah Sakit.

3.1.3.2 Pola Nutrisi-Metabolik.

Sebelum sakit pasien mengatakan makan 3 x sehari dan minum air putih 8

gelas perhari. Sedangkan saat sakit pasien mengatakan masih diinstruksikan puasa

sampai pukul 16.00 WITA atau sampai bisa kentut.

3.1.3.3 Pola Eliminasi

Sebelum sakit pasien mengatakan BAB normal 1 x sehari dengan konsistensi

lembek bau khas feses, BAK normal 3-4 kali sehari yang ditandai dengan air

bening dengan warna sedikit kekuningan dengan bau khas urin. Sedangkan saat

sakit pasien mengatakan belum dapat BAB dan saat ini pasien masih terpasang

selang kencing.

3.1.3.4 Pola aktivitas dan latihan

Tabel 3.2
Pola Aktivitas dan Latihan Ny. G Diagnosa Post Sectio Caesarea di Ruang
Wings Amerta RSUP Sanglah Denpasar 2021

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakian √
Berpindah √
 0:mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan

alat, 4: tergantung total

Sebelum sakit pasien mengatakan biasa melakukan aktivitas seperti orang

pada umumnya. Sedangkat saat sakit pasien mengatakan tidak bisa melakukan

aktivitas seperti biasa karena pasien mengeluh nyeri pada abdomen.

3.1.3.5 Pola kognitif dan persepsi

Pasien mengetahui kondisi dan penyakit yang dialaminya saat ini, namun

pasien mengatakan merasa khawatir dengan kondisinya setelah menjalani operasi

SC, pasien mengatakan takut banyak bergerak akibat nyeri yang dialaminya.

Pasien juga mengatakan jika sembuh pasien akan menjaga kesehatan.

3.1.3.6 Pola persepsi dan konsep diri

Pasien mengatakan dirinya sebagai seorang ibu rumah tangga, pasien

mengatakan tidak malu dengan kondisinya dan ingin segera cepat sembuh agar

bias berkumpul kembali bersama keluarga di rumah.

3.1.3.7 Pola tidur dan istirahat

Sebelum sakit pasien mengatakan biasa tidur 6-7 jam sehari dan terkadang

tidur siang. Sedangkan saat sakit pasien mengatakan susah tidur dikarenakan rasa

tidak nyaman karena nyeri di bagian abdomen.

3.1.3.8 Pola toleransi stress-koping

Pasien mengatakan bila ada masalah pasien selalu bercerita dan meminta

pendapat dengan suaminya. Pasien mengatakan ingin cepat pulang dan cepat

sembuh.

3.1.4 Pengkajian Fisik.

3.1.4.1 Kesadaran umum : Lemas

Tingkat kesadaran : Composmentis / apatis / somnolen / spoor / koma

GCS : Verbal = 5, Psikomotor = 6, Mata = 4

3.1.4.2 Tanda – tanda vital

Nadi = 84 x/menit, Suhu = 36,50C, TD = 130/80 mmHg, RR = 22

x
/menit.

3.1.4.3 Keadaan fisik

a) Kepala dan leher

1) Kepala

I : Simetris, warna rambut hitam, persebaran rambut merata

P : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa

2) Mata

I : Mata simetris, konjungtiva ananemis, sklera anikterik

P : Tidak ada nyeri tekan

3) Hidung

I : Hidung simetris, persebaran rambut merata, tidak ada secret

P : Tidak ada nyeri tekan pada sinus maksilaris

4) Mulut

I : Mulut simetris, mukosa mulut lembab, tidak ada lesi

5) Telinga

I : Bentuk telinga simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi

P : Tidak ada nyeri tekan pada tragus dan aurikula

6) Leher
 I : Tidak ada JVP, tidak ada deviasi trachea

P : Tidak ada nyeri tekan

b) Dada

1) Paru

I : Bentuk dada simetris kanan dan kiri

P : Taktil vocal premitus normal, tidak ada nyeri tekan

P : Terdengar suara sonor di ICS 2,4,6 dullnes di ICS 3,4,5

A : Suara nafas vesikuler terdengar di semua lapang paru

2) Jantung

I : ictus cordis tidak tampak

P : ictus cordis tidak teraba

P : suara jantung redup

A : bunyi jantung I dan II murni , tidak ada bunyi jantung

tambahan atau mur – mur irama reguler

c) Payudara dan ketiak

I : Simetris kanan dan kiri dan areola berwarna kehitaman

P : Tidak terdapat nyeri tekan pada area payudara dan ketiak

d) Integumen

I : Keadaan turgor kulit baik, tidak ada lesi,kulit lembab, tidakk

ada oedema, tidak ada nyeri tekan. Warna kulit sao matang

e) Ekstremitas

1) Atas

I : Terpasang infuse di tangan kiri, tidak ada pembengkakan

 P : Akral teraba hangat, tugor kulit elastis, tidak ada nyeri tekan

Tonus otot

555 555

2) Bawah

I : Tidak terdapat lesi pada kaki, kuku tampak bersih

P : Tidak ada nyeri tekan, akral teraba hangat

Tonus otot

555 555

f) Neurologis

1) Status mental dan emosi

Pasien merasa cemas dengan kondisinya sekarang

2) Pengkajian saraf cranial

Tidak terdapat gangguan pada 12 saraf cranial

3) Pemeriksaan reflex

Refleks normal pada kedua ekstremitas pasien

3.1.5 Pemeriksaan Penunjang

a) Data laboratorium yang berhubungan tanggal 3 februari 2021

Tabel 3.3
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Ny. G Diagnosa Post Sectio Caesarea di
Ruang Wings Amerta RSUP Sanglah Denpasar 2021
Nama Test Hasil Satuan Nilai Rujukan
WBC 8.9 109/l 3.5 - 10.0
LYM% 17.2 % 15.0 - 50.0
LYM 1.5 109/l 0.5 - 5.0
MID 0.5 109/l 0.1 - 1.5
MID% 4.8 % 2.0 - 15.0
GRAN 6.9 109/l 1.2 - 8.0
GRA% 78.0 % 35.0 - 80.0
RBC 4.19 1012/l 3.50 – 5.50
HGB 11.8 g/dL 11.5 – 16.5
HCT 35.1 % 35.0 – 55.0
MCV 83.6 Fl 75.0 – 100.0
MCH 28.1 Pg 25.0 – 35.0
MCHC 33.6 g/dL 31.0 – 38.0
RDW% 10.6 % 11.0 – 16.0
RDWa 56.7 Fl 30.0 – 150.0
PLT 421 109/l 150 – 100
MPV 7.2 Fl 8.0 – 11.0
PDW 9.9 Fl 0.1 – 99.9
PCT 0.30 % 0.01 – 9.99
3.2 Masalah Keperawatan

3.3 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respon

klien terhadap masalah kesehatan yang dialami baik secara actual maupun

potensial. Diagnosa keperawatan bertujuan untuk dapat mengidentifikasi berbagai

respon klien baik individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi yang

berkaitan dengan kesehatan (PPNI, 2017).

Diagnosa keperawatan berdasarkan SDKI adalah nyeri akut berhubungan

dengan agen pencedera fisik (D.0077).

3.4 Intervensi Keperawatan

Perencanaan atau intervensi adalah fase dari proses keperawatan yang

memerlukan pertimbangan, sistematis dan dapat mencakup pengambilan

keputusan untuk dapat menyelesaikan suatu permasalahan (Smeltzer & Bare,

2014).

Berdasarkan hasil diagnosa yang ditegakkan yaitu nyeri akut berhubungan

dengan agen pencedera fisik, salah satu intervensi yang diberikan untuk mengatasi

nyeri pada pasien post SC yaitu dengan memberikan terapi ambulasi dini,

bertujuan untuk mengatasi masalah nyeri akut pada kasus post SC.

Dalam analisa ini tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan menggunakan

kriteria keperawatan. Berikut ini tujuan, kriteria hasil dan perencanaan

keperawatan
 Tabel 3.4
Intervensi Keperawatan Ny. G Diagnosa Post Sectio Caesarea di Ruang Wings
Amerta RSUP Sanglah Denpasar 2021
NO Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
.
1 Setelah dilakukan asuhan Management nyeri
keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Identifikasi lokasi,
diharapkan nyeri terkontrol dengan karakteristik, durasi,
kriteria hasil: frekuensi, kualitas, intensitas
 Keluhan nyeri menurun nyeri
 Meringis menurun 2. Berikan tehnik non
Menyatakan rasa nyaman farmakologis untuk
setelah nyeri berkurang mengurangi rasa nyeri
(ambulasi dini)
3. Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
4. Kolaborasi pemberian
analgesik,jika perlu

3.5 Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan adalah suatu proses keperawatan yang mengikuti

rumusan yang sudah ada di rencana keperawatan. Tahap implementasi mengacu

pada pelaksanaan dari rencana keperawatan yang telah disusun. Implementasi

mencakup pelaksanaan dari intervensi keperawatan yang ditunjukkan dalam

mengatasi diagnosa keperawatan, masalah-masalah kolaboratif dan untuk

memenuhi kebutuhan pasien (Smeltzer & Bare, 2014)

Implementasi dilakukan sesuai dengan rencana keperawatan. Terdapat

tindakan yang bisa dilakukan untuk mengatasi nyeri akut sesuai dengan intervensi

yang direncanakan. Implementasi lebih ditujukkan pada upaya perawatan dalam

meningkatkan kenyamanan, upaya pemberian informasi yang akurat, upaya

mempertahankan kesejahteraan. Berikut ini implementasi yang dilakukan selama

3 x 24 jam:

Tabel 3.5
Implementasi Keperawatan Ny.G Diagnosa Post Sectio Caesarea di Ruang
Wings Amerta RSUP Sanglah Denpasar 2021
Nama
Hari/Tanggal
Tindakan Keperawatan Evaluasi Proses &
/Jam
TTD
Rabu, Mengidentifikasi lokasi, DS:
03-02-2021 karakteristik, durasi, Pasien mengatakan nyeri
13.00 WITA frekuensi, kualitas, pada luka post sc, skala
intensitas nyeri nyeri 6 (1-10), nyeri
seperti di sayat-sayat,
nyeri dirasakan terus
menerus
DO:
Pasien tampak meringis
menahan sakit
Rabu, Memberikan tehnik non DS:
03-02-2021 farmakologis untuk Pasien mengatakan nyeri
13.10 WITA mengurangi rasa nyeri sedikit berkurang setelah
(ambulasi dini) melakukan ambulasi dini
DO:
Pasien tampak mengikuti
instruksi yang diberikan
Rabu, Menjelaskan penyebab, DS:
03-02-2021 periode, dan pemicu nyeri Pasien mengatakan
13.30 WITA mengerti mengenai
penjelasan yang
diberikan
DO:
 Pasien tampak
memerhatikan penjelasan
yang dibertikan
Rabu, Berkolaborasi dalam DS:
03-02-2021 pemberian analgesik Pasien mengatakan
13.40 WITA sesuai indikasi setuju untuk di injeksi
analgesik
DO:
Injeksi ketorolac 30 mg
telah diberikan
Kamis Mengidentifikasi lokasi, DS:
04-02-2021 karakteristik, durasi, Pasien mengatakan nyeri
15.00 WITA frekuensi, kualitas, pada luka post sc, skala
intensitas nyeri nyeri 4(1-10), nyeri
seperti di sayat-sayat,
nyeri dirasakan hilang
timbul
DO:
Pasien tampak meringis
menahan sakit
Kamis Memberikan tehnik non DS:
04-02-2021 farmakologis untuk Pasien mengatakan nyeri
15.10 WITA mengurangi rasa nyeri sedikit berkurang setelah
(ambulasi dini) melakukan ambulasi dini
DO:
Pasien tampak mengikuti
instruksi yang diberikan
Kamis Berkolaborasi dalam DS:
04-02-2021 pemberian analgesik Pasien mengatakan
15.30 WITA sesuai indikasi setuju untuk di injeksi
analgesik
DO:
 Injeksi ketorolac 30 mg
telah diberikan
Jumat Mengidentifikasi lokasi, DS:
05-02-2021 karakteristik, durasi, Pasien mengatakan nyeri
10.00 WITA frekuensi, kualitas, pada luka post sc, skala
intensitas nyeri nyeri 3(1-10), nyeri
seperti di sayat-sayat,
nyeri dirasakan hilang
timbul
DO:
Pasien tampak meringis
menahan sakit
Jumat Memberikan tehnik non DS:
05-02-2021 farmakologis untuk Pasien mengatakan nyeri
10.10 WITA mengurangi rasa nyeri sudah berkurang setelah
(ambulasi dini) melakukan ambulasi dini
DO:
Pasien tampak mengikuti
instruksi yang diberikan
Jumat Berkolaborasi dalam DS:
05-02-2021 pemberian analgesik Pasien mengatakan
10.30 WITA sesuai indikasi setuju untuk di injeksi
analgesik
DO:
Injeksi ketorolac 30 mg
telah diberikan

3.6 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan dan bertujuan untuk

menentukan berbagai respon pasien terhadap intervensi keperawatan yang sudah

disusun dan sebatas mana tujuan-tujuan yang di rencanakan sudah tercapai

(Smeltzer, S. C & Barre, 2017).

Evaluasi keperawatan diobservasi terkait subjek, objektif, assesgment,

planning SOAP yang ditulis pada catatan perkembangan setelah dilakukan

tindakan keperawatan maupun setelah batas waktu asuhan keperawatan diberikan.

Berikut hasil dari setelah dilakukan implementasi selama 3 x 24 jam:

Tabel 3.6
Evaluasi Keperawatan Ny.G Dengan Post Sectio Caesarea di Ruang Wings
Amerta RSUP Sanglah Denpasar 2021
Hari/Tanggal/Jam Evaluasi TTD
Jumat S : Pasien mengatakan nyeri sudah
05-02-2021 berkurang setelah diberikan
12.00 WITA ambulasi dini, nyeri dirasa seperti
disayat-sayat, skala nyeri 2, nyeri
dirasa hilang timbul. Pasien
mengatakan sudah lebih nyaman
O : Pasien tampak lebih nyaman
TD: 110/70 mmHg
S: 36,5 C
N: 74 x/menit
RR: 20 x/menit,
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien