ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL CARE

PADA NY.J RUANG DELIMA

Nama : Rosi Amelia S

Npm : 2211515072
Tgl Pengkajian : 2 / 1 / 2023
Ruangan : Delima

A. DATA UMUM KLIEN

Inisial Klien : Ny.J
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Kampung Karang Indah, Panjang

Nama Suami : Tn.S

Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Kampung Karang Indah, Panjang

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan nyeri pada bagian Perineum pada luka
C. RIWAYAT KE HAMILAN PERSALINAN DAN NIFAS
No Tahun Jenis Persalinan Penolong J . kelamin Keadaan Bayi Masalah Kehamiln
1 2023 spontan Bidan Perempuan Baik Tidak ada

Pengalaman meyusui : tidak ada

riwayat ke hamilan saat ini :
1. berapa kali pemeriksaan hamil : 4 kali
2. Masalah kehamilan: resiko ekspitaksis
Riwayat persalinan
1. Jenis persalinan : spontan
2.Jenis kelamin bayi: perempuan BB : 3400 gram
3.Perdarahan:200cc
4.Masalah dalam persalinan : tidak ada
Riwayat ginokologi
1. Masalah ginokologi : tidak ada
2. Riwayat KB : tidak KB / belum KB

D RIWAYAT KELUARGA(GENOGRAM)

Keterangan :
: klien
 : suami klien
: perempuan
: laki-laki
: serumah

E. RIWAYAT SOSIAL
 Hubungan Dengan Anggota Keluarga : klien berhubungan baik dengan anggota keluarga
 Hubungan Dengan Teman Sebaya : berhubungan dengan baik
 Pembawaan Secara Umum : baik dan jelas
 Lingkungan Rumah: Lingkungan yang baik dan tentu dengan tetangga yang baik
F. KEBUTUHAN DASAR

 Makanan yang disukai/tidak disukai : Klien menyukai semua makanan

 Selera : selera makan klien baik
 alat makan yang dipakai: Makanan yang disediakan oleh rumah sakit dan peralatan yang
digunakan seperti nampan makanan dan sendok
 Pola makan/jam: 3x sehari 07.00 pagi 12.00 siang dan 06.00 malam
 Pola tidur: Kien tidur hanya enam jam sehari
 Kebiasaan sebelum tidur: Klien menyusui anaknya
 Mandi : klien mandi hanya satu hari sekali selama di rumah sakit
 Eliminasi : Klien BAK 5kali sehari dan klien belum buang air besar sejak melahirkan
G. DATA UMUM KESEHATAN SELAMA INI
 Status obstertik: NH 2 P0 A0
 Bayi rawat gabung : Ya
 Riwayat oprasi : tidak ada tindakan oprasi
 Status nurtisi : Pola makan nutrisi baik terpenuhi dan tercukupi
 Status cairan : terpasang IUVD,RL drip 500ml 20lpm
 Obat-obatan : -kalnex
-vit k 1lamp
-Amoxillin 3x500mg
 Aktivitas : baik, ibu sudah bisa duduk dan menyusui anaknya
 Tindakan keprerawatan : - edukasi klien tentang personal Higiene
- edukasi klien tentang perawatan payudara
- ajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk megurangi nyeri
 Hasil Laboratorium:
Hasil lab pada tanggal 21/12/2022
-Hb: 11,2
 -Leukosit: 11.400
-Eritrosit: 4,2
-Segmen: 71
-Limfosit: 20
-Monosit: 9
 Hasil lab koagolasi 31/12/2022
-APPT: 68,8
-kontrol APPT: 37,3
-Ps: 28.0
-Kontrol ps:16,0
-INR: 2,09
-Kontrol INR: 1.10
H. PEMERIKSAAN FISIK
No Sistem Hasil
1 Tanda-tanda vital
Temperatur 36,7
Nadi 90 x/mnt
Pernafasan 23 x/mnt
Berat badan 77 kg
Tinggi badan 146 cm

2 Kepala leher
Bentuk kepala Normal bulat
Ukuran UUB 39cm
Ukuran UUk 2,2
Mata Simetris antara kanan dan kiri tidak ada kemerahan
Sklera Tidak ikterik terdapat reflek cahaya pada pupil bentuk isokor
Konjungtiva An anemis
Hidung Tidak terdapat cuping hidung, lubang hidung bersih
Mulut-tenggorokan Keadaan mukosa bibir kering
Telinga Bentuk telinga sedang,lubang ttelinga bersih,pendengaran baik
Leher Kelenjar thiroid tidak ada
Vena juguralis Tidak ada pembesaran vena juguralis

3 Thorax/paru-paru
I: Tidak ada sesak nafas,bentuk dada simetris
P: Vocal primitus teraba kuat,tidak ada kelainan
P: Terdengar sonor seluruh lapang paru
 A: Tidak ada suara nafas tambahan
4 Jantung
I: Bentuk dada normal
P: Ictus kordis teraba di ric 6 (terdapat pada posisinya)
P: Batas atas bawah,kanan dan kiri sonor,suara pekak
A: Reguler,tidak ada bunyi tambahan

5 Payudara
Inspeksi (kesimetrisan Payudara sebelah kanan tampak lebih besar, aerola berwarna hitam
bentuk ) kecoklatan, tampak membengkak

Payudara (puting dan

kebersihan) : Putting susu menonjol normal,tampak bersih

Palpasi(kehangatan dan
pengeluaran ASI) Payudara tampak hangat ASI keluar tampak sedikit

6 Abdomen
Involusi uterus Mengeras
Kontraksi uterus Baik
Posisi uterus Normal ( satu jari di bawah pusat )
Diastasis rektus abdomis 5cm dengan lebar 1 cm

7 Genetalia
Vagina Kebersihan baik
Perineum Episiotomi
R Luka jahitan masih tampak merah
E Tidak ada tanda edema
E Tidak ada echymosis
D darah
A baik
Lokhea Terdapat lochea rubra
Bau Tercium bau amis
Hemoroid Tidak ada
3. ANALISA DATA
No Data Masalah Etiologi
1 DS : Nyeri Akut Agen Pencedera Fisik
1.Pasien mengatakan ia merasa nyeri pada (luka)
area perineumnya
2. Pasien mengatakan nyeri jika perut bagian
bawahnya ditekan

DO :
pengkajian Nyeri dilakukan
P = nyeri saat bergerak
Q = berdenyutdenyut
R = di perineum
S = nyeri jika bergerak
2 DS : ibu mengatakan cemas karena ASI belum Ansietas Perubahan Status
banyak keluar khawatir terhadap keadaan Biologis
anaknya

DO : pasien tampak gelisah, tampak pucat,

payudara ibu membesar dan membengkak,
cemas, bingung, khawatir, ibu tampak fokus
pada dirinya.
3 DS : pasien mengatakan pola BAB nya tidak Konstipasi Adanya Luka Epiostomi
teratur, dan sudah 2 hari belum BAB pasien
mengatakan pengeluaran fesesnya sulit dan
terasa nyeri.

DO : feses tampak keras

K.PRIORITAS MASALAH
1.nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
2.ansietas berhubungan dengan perubahan status biologis
3. konstipasi berhubungan dengan luka episiotomi
I. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan
1 nyeri akut Setelah dilakukan Tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 24 jam
agen pencedera fisik masalah nyeri teratasi dengan
kiteria hasil :
1. Skala nyeri berkurang
2. Melaporkan kebutuhan istirahat
terpenuhi
Intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri yang
komprehensif (lokasi, karateristik,
durasi,dan frekuensi.)
2. Gunakan komunikasi teraupetik
untuk mengungkapkan pengalaman
nyeri.
3. Ajarkan Teknik relaksasi

3. Mampu menggunakan metode 4. Kolaborasi pemberian anagesik

non farmakologi
5. Pengukuran tanda-tanda vital
4. Tanda – tanda vital dalam batas
normal

5. Pemberian analgesik
2 ansietas berhubungan Setelah dilakukan Tindakan 1. Mendengarkan keluhan pasien
dengan perubahan keperawatan selama 1 x 24 jam
status biologis masalah ansietas teratasi dengan 2. Observasi keluhan pasien
kiteria hasil :
3. Menganjurkan keluarga tetap
1. Klien mampu mengidentifikasi menemani
dan menyatakan cemas berkurang

2. Tanda – tanda vital dalam batas

normal
3 konstipasi Setelah dilakukan Tindakan 1. Monitor tanda/ gejala konstipasi
berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 24 jam
luka episiotomi masalah ansietas teratasi dengan 2. Monitor bising usus
kiteria hasil :
: 1. Merespon keinginan untuk BAB 3. Identifikasi faktorfaktor (
secara normal. pengobatan, tirah baring dan diet)
yang menyebabkan konstipasi
2. Minuman cairan yang adekuat.
 3. Mengkonsumsi serat dalam
jumlah yang kuat.
Catatan perkembangan hari ke 1
No Tgl/jam Implementasi
1 2/1/2023 Manajemen nyeri
1. Melakukan tindakan manajemen
nyeri, pengkajian meliputi (lokasi,
karateristik, durasi,dan frekuensi)
2. Mengatur posisi pasien
3. Menggajark an teknik relaksasi napas
dalam
4.berkolaborasi dalam pemberian obat
anti nyeri.
2 Teraupetik
1.anjurkan ibu untuk makan sayur
sayuran
2.anjurkan ibu untuk melakukan
perawatan payudara
3. Anjurkan kepada ibu untuk melatih
bayi agar dapat menghisap puting susu
dengan baik untuk merangsang produksi
asi
4. Ajarkan pasien/ keluarga
mengenai proses pencernaan
5. Instruksikan pasien/keluarga diet
tinggi serat
Evaluasi Paraf
S : klien mengatan nyeri masih
terasa hilang timbul
O:
1.nyeri pada daerah
perineum,hilang timbul.
2.posisi semi fowler
3. klien tampak lebih releks
4.pemberian obat ketokenazole
untuk meredakan nyeri.
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
1. edukasi klien tentang nyeri yg
dialaminya
2.identifikasi skala nyeri
3. Ajarkan teknik non farmakologis
4. Perawatan perineum
S : klien mengatakan sudah tidak
cemas karena ASI nya sudah keluar
sedikit tetapi merasa nyeri dan
bengkak pada payudara.
O:
1.ibu tampak makan banyak
sayur2ran yang disediakan rs
2.ibu tampak paham yang dijelaskan
tentang cara merawat payudara.
3. pasien tampak tenang menyusui
bayinya
 edukasi
1.pijat oksitosin
3 1. Menginstruksikan kepada klien untuk
banyak mengkonsumsi makanan tinggi
serat bila perlu buah – buahan
2. Menginstruksikan klien terus
mengkonsumsi air putih.
3.instruksikan klien untuk tidak
mengejan berlebihan
4.kaji konsistensi feses
Catatan perkembangan hari ke 2
No Tgl/jam Implementasi
1 1. edukasi klien tentang nyeri yg
dialaminya
2.identifikasi skala nyeri
3. Ajarkan teknik non farmakologis
4. Perawatan perineum
4.suami klien tampak membantu
klien dalam melakukan pijat oksitosin
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
1. anjurkan pemberian obat
pencahar ASI
2.kompres air hangat payudara guna
mengurangi nyeri
S : pasien mengatakan masih agak
susah waktu BAB
O:
1. klien banyak makan buah papaya
2.klien tampak hanya minum kurang
lebih 1 lt/hari
3. Pasien tampak msh merasa nyeri
saat BAB
4.feses masih tampak keras
A : masalah belum teratsi.
P : intervensi dilanjutkan
1.kaji konsistensi feses
2.anjurkan klien minum min 2lt/hari
Evaluasi Paraf
S : pasien mengatakan ia sudah tidak
merasakan nyeri
O:
1.klien sudah memahami dengan
nyeri yg dialaminya
2.skla nyeri 1
3.Pasien tampak tenang dan jika
bergerak ia tidak merasakan nyeri.
A : Masalah teratasi.
P: intervensi di hentikan
1.edukasi personal hygne.
2 1. anjurkan pemberian obat pencahar
ASI
2.kompres air hangat payudara guna
mengurangi nyeri
3 1.kaji konsistensi feses
2.anjurkan klien minum min 2lt/hari
S : klien mengatakan sudah tidak
cemas karena ASI nya sudah keluar
banyak dan tidak bengkak
O : pasien tampak tenang menyusui
bayinya
A : Masalah ansietas teratasi
P : intervensi dihentikan
1.edukasi klien tentan pemberian asi
eksklusif selama 6 bulan
S : pasien mengatakan ia sudah tidak
susah waktu BAB
O : Pasien tampak tidak merasa nyeri
saat BAB dan BAB pasien sudah
normal/ tidak keras.
A : masalah teratsi.
P : intervensi dihentikan