LOG BOOK MAHASISWA

PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN ANAK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MITRA INDONESIA
2022
 Pendidikan Profesi Ners
Fakultas Kesehatan Universitas Mitra Indonesia

Visi Prodi :

Menghasilkan lulusan Ners dengan keunggulan keperawatan penyakit kronis

yang berwawasan teknologi, kewirausahaan dan kemitraan

Misi Prodi :

1. Melaksanakan pendidikan Ners yang berkualitas sesuai dengan

perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi, kewirausahaan dengan
keunggulan keperawatan penyakit kronis
2. Melaksanakan penelitian yang sesuai dengan perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi dan berkontribusi pada pembangunan
kesehatan dengan keunggulan keperawatan penyakit kronis
3. Melaksanakan pengabdian kepada masyarakat dengan menerapkan
wawasan teknologi dengan keunggulan keperawatan penyakit kronis
4. Mengembangkan jejaring kemitraan ditingkat Nasional dan International
 PENGANTAR

Pendidikan profesi adalah pendidikan lanjutan setelah program sarjana yang

mempersiapkan peserta didik untuk memiliki pekerjaan dengan prasyarat khusus.
Keperawatan merupakan salah satu pendidikan program profesi yang bertujuan
untuk menghasilkan perawat yang mampu melaksanakan tugas profesinya dan
senantiasa memiliki keinginan untuk meningkatkan dan mengembangkan diri
sesuai dengan tuntunan profesionalitas sebagai perawat.

Untuk menciptakan perawat profesional yang berkualitas, kemitraan dengan

rumah sakit dan jejaringnya menjadi fokus tersendiri bagi Program Studi Profesi
Ners Universitas Mitra Indonesia. Fondasi hubungan yang kuat antara Program
Studi dengan rumah sakit/ lahan praktik turut menjadi kunci penting bagi
suksesnya pendidikan keperawatan.

Melalui pendidikan keperawatan yang paripurna ini diharapkan menghasilkan

perawat yang memiliki sikap, kepribadian, pengetahuan dan keterampilan
sesuai standar kompetensi perawat, serta memiliki integritas dan rasa
tanggungjawab sesuai dengan tuntunan etika profesi.

Bandar Lampung, September 2022

 LOG BOOK MAHASISWA KEPANITRAAN KLINIK
PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa :..............................................................................

NPM :..............................................................................
Periode Kepanitraan
:..............................................................................

Pas foto 3 x 4
Berwarna

Perceptor :..............................................................................
Tanda Tangan :..............................................................................

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MITRA INDONESIA
2022
 TATA TERTIB UMUM KEPANITRAAN
PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN ANAK

1. Semua peserta kepanitraan diwajibkan memakai pakaian seragam yang

telah ditentukan dan tanda pengenal selama menjalankan tugas
2. Semua peserta kepanitraan diwajibkan mengikuti apel pagi
3. Semua peserta kepanitraan diwajibkan mengisi daftar hadir setiap hari pada
saat datang dan pulang. Tidak dibenarkan menandatangani daftar hadir
yang bukan menjadi haknya. Mahasiswa reguler wajib hadir di ruang praktik
pukul 07.30 s.d 13.30 wib atau 13.30 s.d 20.30 wib atau 20.30-08.00 wib atau
mengikuti kebijakan lahan praktik. Mahasiswa non reguler wajib hadir pukul
07.30-20.30 wib untuk hari Jum’at dan hari Sabtu, dan Minggu pukul 07.30 s.d
17.00 wib.
4. Semua peserta kepanitraan tidak dibenarkan meninggalkan tugasnya dalam
jam tugas, kecuali mendapat izin dari koordinator kepanitraan bagian terkait.
5. Semua peserta kepanitraan diwajibkan mengikuti seluruh jadwal kegiatan
yang telah ditentukan
6. Semua peserta kepanitraan yang tidak mengikuti 5% kegiatan atau lebih
(berturut-turut atau tidak) dengan alasan apapun juga akan dianggap gugur.
7. Semua peserta kepanitraan yang datang terlambat lebih dari 30 menit dari
waktu yang ditentukan, dianggap tidak hadir dan setiap keterlambatan
dicatat sebagai pelanggaran disiplin.
8. Semua peserta kepanitraan pada waktu bekerja di ruang perawatan,
poliklinik dan unit gawat darurat tidak diperkenankan melakukan tidakan
apapun, kecual seizin pembimbing klinik/penanggungjawab ruangan
9. Semua peserta kepanitraan diwajibkan meunjukkkan sikap dan perilaku
yang sopan selama menjalankan tugas kepanitraan.
10. Semua peserta kepanitraan tidak dibenarkan merokok selama bertugas di
rumah sakit
11. Di dalam hal adanya perbedaan pendapat, harus diselesaikan melalui kepala
ruang rawat atau koordinator kepanitraan
12. Tata tertib ini agar dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab
13. Pelanggaran terhadap tata tertib dan tidak melaksanakan tugas-tugas yang
telah ditentukan, akan diberi sanksi akademik sesuai dengan beratnya
pelanggaran.
 TUGAS NERS SELAMA KEPANITRAAN
PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN ANAK

1. Mempersiapkan bahan kuliah, text book dan lain-lain yang dibutuhkan saat
praktik
2. Melakukan asuhan keperawatan di ruang rawat inap dibawah supervisi
3. Mahasiswa wajib membuat dan mempresentasikan:
- Kasus/Cases report
- Tugas journal reading
- Target kompetensi
- Laporan kegiatan
4. Setiap kasus yang dilihat, dan dilakukan asuhan keperawatan, dicatat
pada log book, termasuk kompetensi yang harus dipenuhi
5. Menjalani ujian supervisi dan ujian akhir stase.
 PRESENSI PRAKTIK KEPERAWATAN INDIVIDU

NAMA MAHASISWA :................................................

NIM :...............................................
Tanggal Tempat Jam Jam Paraf Paraf
Praktik/Ruangan Datang Pulang Mahasiswa Pembimbing

Bandar lampung, 20..

Mengetahui,
Koordinator Mata Ajar

(............................................)
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN INDIVIDU
(SESUAI TARGET KOMPETENSI)
Petunjuk Pengisian:
1. Kolom 1: Isilah dengan tanggal dan waktu pelaksanaan kegiatan
2. Kolom 2: Isilah dengan nama tempat praktik
3. Kolom 3: Isilah dengan kegiatan yang dilaksanakan sesuai dengan target kompetensi, mencakup:
a. Nama kegiatan yang dilakukan
b. Sasaran dari pelaksanaan kegiatan
c. Hasil dari kegiatan yang dilakukan
4. Kolom 4: Isilah dengan ceklis (√) sesuai target yang dilaksanakan
5. Kolom 5, 6 dan 7: masing-masing diisi dengan paraf mahasiswa, pembimbing lahan dan pembimbing akademik
6. Hasil kegiatan yang telah dilaksanakan, dimasukkan ke dalam format-format yang telah disediakan
NAMA MAHASISWA :................................................
NIM :................................................
PERIODE PRAKTIK :…………………………………………..
Tanggal/ Tempat Dilaksanakan Paraf Paraf Pembimbing
TARGET KEGIATAN
waktu Praktik/Ruangan Ya Tidak Mahasiswa Lahan Akademik
1 2 3 4 5 6 7
Senin,
08.00-08.30 wib Pre confrence kelompok besar
08.30-09.00 wib Pertemuan pembimbing sesuai dengan kebutuhan
09.00-09.30 wib Demonstrasi oleh pembimbing/bimbingan
terhadap mahasiswa:
- Persiapan tentang LP dan SP
- Bedside teaching
- Umpan balik setelah ke klien
- Bimbingan dokumentasi
09.30-11.00 wib Bimbingan individu praktikan
11.00-12.00 wib Diskusi kelompok
12.00-12.30 wib Bimbingan individu praktikan
 Tanggal/ Tempat Dilaksanakan Paraf Paraf Pembimbing
TARGET KEGIATAN
waktu Praktik/Ruangan Ya Tidak Mahasiswa Lahan Akademik
12.30-13.30 wib Istirahat
13.30-14.30 wib Post confrence kelompok besar
Selasa,

Rabu,

Kamis,

Jum’at
 Tanggal/ Tempat Dilaksanakan Paraf Paraf Pembimbing
TARGET KEGIATAN
waktu Praktik/Ruangan Ya Tidak Mahasiswa Lahan Akademik

Sabtu

Bandar lampung, 20..

Mengetahui,
Koordinator Mata Ajar

(............................................)
 Tanggal/ Tempat Dilaksanakan Paraf Paraf Pembimbing
TARGET KEGIATAN
waktu Praktik/Ruangan Ya Tidak Mahasiswa Lahan Akademik
1 2 3 4 5 6 7
Senin,

Selasa,

Rabu,

Kamis,
 Tanggal/ Tempat Dilaksanakan Paraf Paraf Pembimbing
TARGET KEGIATAN
waktu Praktik/Ruangan Ya Tidak Mahasiswa Lahan Akademik

Jum’at

Sabtu
 Tanggal/ Tempat Dilaksanakan Paraf Paraf Pembimbing
TARGET KEGIATAN
waktu Praktik/Ruangan Ya Tidak Mahasiswa Lahan Akademik
1 2 3 4 5 6 7
Senin,

Selasa,

Rabu,

Kamis,
 Tanggal/ Tempat Dilaksanakan Paraf Paraf Pembimbing
TARGET KEGIATAN
waktu Praktik/Ruangan Ya Tidak Mahasiswa Lahan Akademik

Jum’at

Sabtu
 FORMAT TARGET PENCAPAIAN KETERAMPILAN MAHASISWA
NO PROSEDUR JMLH KET TTD
TARGET PEMBIMBING
1 Keterampilan Umum 4 (O/M)
a. Tehnik berkomunikasi dengan anak
sesuai tahapan usia
b. Terapi bermain sesuai tahapan usia
c. Metode restrain dan pelukan terapeutik
d. Pemasangan infus
e. Pemberian tranfusi darah
f. Perhitungan cairan
g. Pemberian obat yang aman
1) Penentuan dosis obat
2) Pemberian obat oral
3) Pemberian obat intramuskular
4) Pemberian obat subkutan dan
intradermal
5) Pemberrian obat intravena
6) Pembeian obat melalui rektal
h. Pemberian edukasi kepada keluarga
2 Keterampilan Khusus 4 (O/M)
a. Prosedur perawatan bayi risiko tinggi
1) Perawatan bayi baru lahir
2) Memandikan bayi
3) Perawatan tali pusat
4) Ballard score
5) PMK
6) Perawatan bayi yang dilakukan
Phototherapy
7) Cara menyusui yang benar dan tepat
8) Pemberian MP ASI
9) Pemeriksaan bayi sebelum
pemulangan
10) Pemberian edukasi kepada keluarga
b. Prosedur perawatan fungsi pernapasan 4 (O/M)
1) Pemantauan TTV
2) Terapi oksigen
3) Terapi inhalasi
4) Suctioning
5) Fisioterapi dada
6) Pemberian edukasi kepada keluarga
c. Prosedur perawatan fungsi pencernaan 4 (O/M)
1) Pemasangan NGT
2) Pemberian nutrisi melalui NGT
3) Pemberian nutrisi parenteral total
(TPN)
4) Pengukuran antropometri
5) Pemberian edukasi kepada keluarga
d. Prosedur perawatan fungsi neurologi: 4 (O/M)
1) Mengatasi kejang pada anak
2) Pemberian edukasi kepada keluarga
e. Pemeriksaan fisik pada anak (head to 4 (O/M)
too)
f. Skreening pertumnuhan dan 4 (O/M)
perkembangan anak:
1) Denver II
2) SDIDTK
3 Deteksi dini kesehatan mental pada anak 4 (O/M)
4 Deteksi dini stunting 4 (O/M)
5 Simulasi pendidikan: (O/M)
 NO PROSEDUR JMLH KET TTD
TARGET PEMBIMBING
a. Anticipatory guidance pada infant-remaja
b. Health promotion pada infant- remaja
6 Pendampingan orang tua dengan anak berkebutuhan 3 (O/M)
khusus
7 Perawatan paliatif pada anak 4 (O/M)
8 Pemberian imunisasi/vaksi 4 (O/M)
9 Pemberian tepid sponge 4 (O/M)
10 Edukasi deteksi dini HIV/AIDS pada bayi/anak 4 (O/M)
11 Edukasi perawatan HIV/AIDS pada anak 4 (O/M)
12 Edukasi parenting 4 (O/M)
13 Pijat bayi 4 (O/M)
14 Promosi aktivitas/latihan fisik pada anak 4 (O/M)
15 Edukasi cara perawatan bayi/anak di rumah 4 (O/M)
16 Edukasi Kesehatan Remaja 1 (O/M)
17 Pengkajian dan demonstrasi: 3 (O/M)
a. Mendemonstrasikan dan
mendokumentasikan asuhan pada
balita sakit dengan pendekatan
MTBS
b. Melakukan asuhan pada bayi muda
sakit dengan pendekatan MTBM
Inspeksi chest indrawing 1(M) (O/M)
Mendengar stridor 1(M)
Inspeksi klien letargi 1(M)
Melakukan pemeriksaan turgor kulit 1(M)
Observasi mata cekung 1(M)
Pemeriksaan kaku kuduk 1(M)
Inspeksi ruam campak 1(M)
Inspeksi kekeruhan mata dan adanya nanah pada mata 1(M)
Inspeksi petekie (perdarahan kulit) 1(M)
Inspeksi perdarahan hidung/gusi 1(M)
Inspeksi cairan yang keluar dari telinga 1(M)
Palpasi pembengkakan belakang telinga 1(M)
Inspeksi tanda kepucatan dari telapak tangan 1(M)
Inspeksi anak yang sangat kurus 1(M)
Inspeksi anak yang mengalami pembengkakan pada 1(M)
kedua kaki
18 Rumple test/Uji tourniquet 3 (M) (O/M)
19. Mantoux test 1(O)1(M)
20 Penghitungan kebutuhan darah 3(M) (O/M)
21 Melakukan fisiotherapi dada 3(M) (O/M)
22 Melakukan postural drainage 2(M)
23 Pengambilan spesimen darah vena 2(M) (O/M)
24 Bilas kolon 1(M)1(O) (O/M)
25 Perawatan kolostomi 2(M)
26 Perawatan luka 2(M) (O/M)
27 Angkat jahitan (Up hecting) 2(M)
28 Angkat drainase 2(M)
29 Perawatan bayi dalam inkubator 3(M) (O/M)
30 Perawatan bayi yang di foto therapi 3(M) (O/M)
31 Perawatan luka PSARP (Posterior Sagita Ano Recto 1(O) 1(M) (O/M)
Plasty)
32 Permainan therapautik 2 (M) (O/M)
33 Pelaksanaan Kreatifitas 1 (K) (O/M)
Bandar lampung, 20.......
Mengetahui, Koordinator Mata Ajar (............................................)
 LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN
MANAGEMEN TERPADU BALITA SAKIT (2 BULAN-5 TAHUN)
KLASIFIKASI TANGGAL TOTAL
Umur anak
Berat badan anak
Suhu badan anak
Tanda Bahaya Umum
Batuk Pneumonia berat
Pneumonia
Bukan pneumonia
Diare Dehidrasi berat
Dehidrasi ringan/sedang
Tanpa dehidrasi
Persisten berat
Persisten
Disentri
Demam Penyakit berat dengan demam
Malaria
Mungkin bukan malaria
Bukan malaria
Campak dengan komplikasi berat
Campak dengan komplikasi mata
Campak
DBD
Mungkin DBD
Demam mungkin bukan DBD
Klasifikasi Tanggal Total
Telinga Mastoiditis
Infeksi akut
Infeksi kronis
Status gizi Gizi buruk
Anemia berat
Anemia
BGM
Tidak BGM/tidak anemia
Imunisasi Lengkap
Drop out
Tidak BGM/tidak anemia
Pengobatan Vitamin A
Obat oral
Terapi A
Terapi B
Infeksi lokal
Modifikasi Puskesmas
Pemberian Menilai
makan Identifikasi masalah
Nasihat
Nasihat Merawat anak sakit
Kembali segera
Kunjungan ulang
Kode penyakit
Rujuk
Bandar lampung, 20…….
Pembimbing, (............................................)
 LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN
MANAGEMEN TERPADU BALITA MUDA (< 2 BULAN)
DI PUSKESMAS

KLASIFIKASI TANGGAL TOTAL

Umur bayi muda
Berat bayi muda
Suhu bayi muda
Kejang
Gangguan nafas
Hipotermi Berat
Sedang
Kemungkinan Sistemik
infeksi bakteri Lokal berat
Lokal
Ikterus Patologik
Fisiologik
Gangguan saluran pencernaan
Diare Dehidrasi berat
Dehidrasi ringan/sedang
Tanpa dehidrasi
Persisten berat
Mungkin disentri
Berat BB sangat rendah (BBSR) dan
badan/masalah atau masalah pemberian ASI
pemberian ASI BB rendah (BBR) dan atau
masalah pemberian ASI
BB tidak rendah dan tidak ada
masalah pemberian ASI
KLASIFIKASI TANGGAL TOTAL
Imunisasi Hepatitis B1
BCG
Tindakan/obat pra rujukan
Pengobatan Obat oral
Terapi A
Terapi B
Infeksi lokal
Nasihat Mencegah turunnya gula darah
Menjaga bayi tetap hangat
selama perjalanan
Menyinari bayi dengan cahaya
matahari pagi
Asuhan dasar bayi muda
Cara memberi ASI dengan benar
Cara mengobati bercak putih di
mulut di rumah
Kapan kembali segera
Kunjungan ulang
Kode penyakit
Rujuk
Bandar lampung, 20…..
Pembimbing,
(............................................)
 FORMAT TARGET PENCAPAIAN PENUGASAN KLINIK

A. LAPORAN PENDAHULUAN
PERIODE Paraf Paraf Pembimbing
PRAKTIK KONSEP PENYAKIT
Mahasiswa Lahan Akademik
(TGL)
1 2 3 4 5

B. LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PERIODE Paraf Paraf Pembimbing
PRAKTIK JUDUL/TOPIK
Mahasiswa Lahan Akademik
(TGL)
1 2 3 4 5

C. JURNAL READING
PERIODE Paraf Paraf Pembimbing
RINGKASAN JURNAL
PRAKTIK
YANG DIAPLIKASIKAN Mahasiswa Lahan Akademik
(TGL)
1 2 3 4 5
 D. PEMERIKSAAN TUMBUH KEMBANG
PERIODE Paraf Paraf Pembimbing
PRAKTIK HASIL PEMERIKSAAN
Mahasiswa Lahan Akademik
(TGL)
1 2 3 4 5

E. KEGIATAN BERMAIN, PENDIDIKAN KESEHATAN, KREATIFITAS

PERIODE Paraf Paraf Pembimbing
PRAKTIK KEGIATAN
Mahasiswa Lahan Akademik
(TGL)
1 2 3 4 5

F. PRESENTASI KASUS
PERIODE Paraf Paraf Pembimbing
PRAKTIK JUDUL
Mahasiswa Lahan Akademik
(TGL)
1 2 3 4 5
 G. SUPERVISI KLINIK
PERIODE Paraf Paraf Pembimbing
TINDAKAN YANG
PRAKTIK
DILAKUKAN Mahasiswa Lahan Akademik
(TGL)
1 2 3 4 5

FORMAT SUPERVISI KLINIK

A. Pengkajian
1. Riwayat Keperawatan
2. Pemeriksaan Fisik
3. Pemeriksaan Penunjang

B. Pathofisiologi (ditulis secara skematis sampai pada masalah keperawatan)

C. Diagnosis Keperawatan (minimal 3 dx. Keperawatan) s.d Intervensi Keperawatan

Dx. Keperawatan 1..........................................................................................
Data Penunjang...............................................................................................
Intervensi.........................................................................................................

Dx. Keperawatan 2..........................................................................................

Data Penunjang...............................................................................................
Intervensi.........................................................................................................

Dx. Keperawatan 3..........................................................................................

Data Penunjang...............................................................................................
Intervensi.........................................................................................................
 LEMBAR KONTROL BIMBINGAN

Nama Mahasiswa :
Ruang :
Tanggal Topik Diskusi Masukan Paraf
Laporan
Pendahuluan

Jurnal

Laporan Asuhan
Keperawatan

Presentasi Kasus,
Jurnal,

Pendidikan
kesehatan

Kreatifitas Beserta
Laporan

Target Kompetensi
(Keterampilan,
MTBS/MTBM,
Pendidikan
Tanggal Topik Diskusi Masukan Paraf
Kesehatan,
Pemeriksaan
Tumbuh Kembang
dan Bermain)

Bermain

Logbook

Bandar lampung, 20..

Mengetahui,
Koordinator Mata Ajar

(............................................)
 LEMBAR KONTROL BIMBINGAN

Nama Mahasiswa :
Ruang :
Tanggal Topik Diskusi Masukan Paraf

Bandar lampung, 20..

Mengetahui,
Koordinator Mata Ajar
 (............................................)
FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

NAMA : ................................ TANGGAL PRAKTIK :...........................

NIM : ................................ RUANG RAWAT :...........................

1. Judul
2. Definisi
3. Etiologi
4. Manifestasi Klinik
5. Patofisiologi (dibuat secara skematik, sampai pada gangguan kebutuhan dasar yang
terjadi)
6. Kebutuhan Cairan dan Kalori
7. Komplikasi
8. Pemeriksaan Diagnostik
9. Therapi
10. Asuhan Keperawatan (Pengkajian s.d intervensi)
11. Daftar Pustaka (minimal 3 referensi teks book)

FORMAT RESUME

Nama Mahasiswa :................................................................

Tanggal Praktik :................................................................
Tempat Praktik :................................................................

I. Identitas Pasien
Nama Anak : ........................... Nama ayah/ibu : ..................
Nomor Register : ........................... Suku Bangsa : ..................
Jenis Kelamin : ........................... Usia Ayah/Ibu : ...................
Tempat/Tgl Lahir : .......................... Bahasa : ..................
Tanggal Dirawat : .......................... Agama : ....................
Alamat : .......................... Pendidikan Ayah/Ibu : ...................
Diagnosa Medis : .......................... Pekerjaan Ayah/Ibu : ...................
Alamat : .......................... Alamat : ...................

II. Keluhan Utama Pasien

III. Riwayat Penyakit Sekarang

IV. Data Penunjang

 FORMAT PENGKAJIAN ANAK
Nama Mahasiswa :................................................................
Tanggal Praktik :................................................................
Tempat Praktik :................................................................

I. Identitas Pasien
Nama : ....................... Alamat : ..................
Tempat/Tgl Lahir : ....................... Agama : ..................
Nama ayah/ibu : ....................... Suku Bangsa : ..................
Pekerjaan ayah : ....................... Pendidikan ayah : ..................
Pekerjaan ibu : ....................... Pendidikan ibu : ..................

II. Keluhan Utama

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………

III.Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Masuk RS (waktu, keluhan, hasil pemeriksaan fisik)
2. Riwayat Kesehatan Saat Pengkajian
3. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
a. Prenatal :......................................................................................
b. Intranatal :......................................................................................
c. Postnatal :......................................................................................
4. Riwayat Masa Lalu
a. Penyakit waktu kecil :......................................................
b. Pernah dirawat di RS :......................................................
c. Obat-obatan yang digunakan :......................................................
d. Tindakan (operasi) :......................................................
e. Alergi :......................................................
f. Kecelakaan :......................................................
g. Imunisasi :.......................................................
IV. Riwayat Keluarga (Disertai Genogram)

V. Riwayat Sosial
1. Yang mengasuh :......................................................
2. Hubungan dengan anggota keluarga :......................................................
3. Hubungan dengan teman sebaya :......................................................
4. Pembawaan secara umum :.......................................................
5. Lingkungan rumah :.......................................................

VI. Kebutuhan Dasar

1. Makanan yang disukai/tidak disukai :......................................................
Selera :......................................................
 Alat makan yang dipakai :......................................................
Pola makan/jam :......................................................
2. Pola tidur :.......................................................
Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang dibawa saat tidur,
dll) :......................................................
3. Mandi :......................................................
4. Aktivitas bermain :.......................................................
5. Eliminasi :.....................................................

VII. Keadaan Kesehatan Saat Ini

1. Diagnosis medis :.......................................................
2. Tindakan operasi :.......................................................
3. Status nutrisi :.......................................................
4. Status cairan :.......................................................
5. Obat-obatan :.......................................................
6. Aktivitas :.......................................................
7. Tindakan keperawatan :.......................................................
8. Hasil laboratorium :.......................................................
9. Hasil rontgen :.......................................................
10. Data tambahan :.......................................................

VIII. Pemeriksaan Fisik

No Sistem Hasil
1. Tanda-Tanda Vital
Temperatur
Nadi
Pernafasan
Berat badan
Tinggi badan
2. Kepala-Leher
Bentuk kepala
Ukuran UUB
Ukuran UUK
Mata
Sklera
Konjungtiva
Reflek pupil terhadap cahaya
Hidung
Mulut-tenggorokan
Trakea
Vena jugularis
Kelenjar limpha
3. Thoraks/Paru-Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
4. Jantung
Inspeksi
Palpasi
 No Sistem Hasil
Perkusi
Auskultasi
5. Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
6. Genitalia
Anus
7. Ekstremitas
8. Pengkajian neurologis
Status mental
Fungsi motorik
Fungsi sensorik
Reflek tendon
IX. Pemeriksaan Perkembangan (Gunakan Denver II atau Format KPSP)
1. Kemandirian dan Bergaul :..............................................................
2. Motorik Halus :..............................................................
3. Kognitif dan Bahasa :..............................................................
4. Motorik Kasar :..............................................................

X. Informasi Lain

XI. Analisis Data

Data Klien Masalah Keperawatan Etiologi

XII. Prioritas Masalah

XIII. Rencana Asuhan Keperawatan

Nama Pasien :.................................................................
Ruang :.................................................................
No. MR :.................................................................
No Dx. Keperawatan Disertai dengan Tujuan Intervensi Rasional
Data Penunjang

XIV. Catatan Perkembangan

Nama Pasien :.................................................................
Ruang :.................................................................
No. MR :.................................................................

No Tanggal No. Dx. Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf

(SOAP)
 FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

Nama Mahasiswa :................................................................

Tanggal Praktik :................................................................
Tempat Praktik :................................................................

I. Identitas Bayi
Nama Bayi : ........................... Nama ayah/ibu : ..................
Nomor Register : ........................... Suku Bangsa : ..................
Jenis Kelamin : ........................... Usia Ayah/Ibu : ...................
Tempat/Tgl Lahir : .......................... Bahasa : ..................
Tanggal Dirawat : .......................... Agama : ....................
Alamat : .......................... Pendidikan Ayah/Ibu : ...................
Diagnosa Medis : .......................... Pekerjaan Ayah/Ibu : ...................
Alamat : .......................... Alamat : ...................

II. Riwayat Bayi

APGAR Score : ...........................
Usia Gestasi : ...........................
BB/PB Lahir : ...........................

III. Riwayat Kehamilan

Perawatan Antenatal : ...........................................................................
Tempat Pemeriksaan ANC : ..........................................................................
Komplikasi/Masalah : ...........................................................................
Kehamilan

IV. Riwayat Persalinan Yang Lalu

No Anak Ke- Usia Jenis Jenis Komplikasi Riwayat
Saat Ini Kelamin Persalinan Persalinan Saat Ini

V. Pengkajian Fisik Neonatus

A. Kulit
1. Warna Kulit :
2. Sianosis :
3. Kemerahan (Ruam) :
4. Tanda Lahir :
5. Suhu Kulit :
6. Turgor Kulit :
B. Kepala/Leher
1. Lingkar Kepala :
2. Fontanel Anterior :
3. Sutura Sagitalis :
4. Gambaran Wajah :
5. Caput Succedaneum :
 6. Telinga :
7. Hidung :
8. Mata :
9. Sklera :
10. Mulut :
11. Mukosa :
C. Dada dan Paru-Paru
1. Bentuk :
2. Down Score :
Nilai 0 1 2
Frekwensi nafas < 60 x/mt 60-80 x/mt >80 x/menit
Retraksi Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat
Sianosis Tidak ada Hilang dengan O2 Menetap dengan O2
Udara masuk Ada Menurun Tidak terdengar
Merintih Tidak ada Terdengar dgn stetoskop Terdengar tanpa alat bantu
Keterangan: Score < 3 : Tidak ada gawat nafas
Score 3-6 : Gawat nafas
Score > 6 : Ancaman gagal nafas
3. Suara Nafas :
4. Respirasi :
D. Jantung
1. Bunyi Jantung :
2. PMI (Point of Maximum Intens) :
3. Waktu Pengisian Kapiler (CRT) :
4. Denyut Nadi :
E. Abdomen
1. Lingkar Perut :
2. Bising Usus :
F. Umbilikus/ Tali Pusat
1. Keadaan Umbilicus :
2. Warna :
G. Genitalia :
H. Anus :
I. Ekstremitas
1. Gerakan :
2. Ekstremitas Atas :
3. Ekstremitas Bawah :
J. Tulang Belakang :
K. Reflek
1. Moro :
2. Menggenggam :
3. Menghisap :
4. Rooting :
5. Babinski :
6. Tonic Neck :
L. Tonus/Aktifitas
1. Aktifitas :
2. Menangis :

VI. Riwayat Keluarga

 A. Struktur Keluarga (Disertai Genogram) :
B. Pengalaman nyata melahirkan :
C. Kelahiran Yang Diharapkan :
D. Perencanaan Makanan Bayi :
E. Masalah Sosial Ekonomi Yang Penting :
F. Hubungan Orangtua Dengan bayi :
Ibu Tingkah Laku Ayah
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil Nama
Kontak Mata
Keterangan: Isilah tempat yang kosong dengan “ya” atau “tidak”

VII. Resume Hasil Pengkajian (Riwayat Masuk Hingga Saat Ini)

A. Riwayat Kesehatan Saat Masuk RS
B. Riwayat Kesehatan Saat Ini
1. Diagnosa Medis :
2. Tindakan Operasi :
3. Status Cairan/Nutrisi :
4. Aktifitas :
5. Data Penunjang :
6. Therpy Pengobatan :
7. Tindakan Keperawatan :
C. Data Tambahan :

VIII. Analisis Data

Data Klien Masalah Keperawatan Etiologi

IX. Prioritas Masalah

X. Rencana Asuhan Keperawatan

Nama Pasien :.................................................................
Ruang :.................................................................
No. MR :.................................................................
No Dx. Keperawatan Disertai dengan Tujuan Intervensi Rasional
Data Penunjang

XI. Catatan Perkembangan

Nama Pasien :.................................................................
Ruang :.................................................................
No. MR :.................................................................
No Tanggal No. Dx. Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf
(SOAP)
 V. Asuhan Keperawatan Praktik profesi keperawatan anak

Nama anak :………………………………….. Tanggal :………………….

Diagnosa :…………………………………..

Pengkajian Masalah Tujuan Rencana Tindakan Tindakan Evaluasi

(DS & DO) Keperawatan Keperawatan
 FORMAT SATUAN ACARA KEGIATAN BERMAIN

Pokok bahasan : Terapeutik rasional permainan

Sub pokok bahasan : Nama permainan
Waktu : ……………………………
Hari/ Tanggal : ……………………………
Tempat : ……………………………
Sasaran : kelompok usia anak

I. Latar Belakang (Menjelaskan konsep bermain terapeutik. Menjelaskan hasil identifikasi

pelaksanaan bermain)
II. Tujuan
2.1 Tujuan Umum :
2.2 Tujuan Khusus :
III. Metode dan media
3.1 Metode : menjelaskan aturan atau cara permainan
3.2 Media : tuliskan alat permainan
IV. Pengorganisasian (Tuliskan rasio anak dengan fasilitator dan peran )
V. Setting tempat
VI. Implementasi (Jelaskan langkah cara atau aturan bermain secara berurutan. Memberi
contoh cara bermain. Memberi waktu bermain anak)
VII. Evaluasi
7.1 Evaluasi proses/formatif :
7.2 Evaluasi hasil/sumatif :

FORMAT SATUAN ACARA PENYULUHAN

Topik :
Sub Topik :
Sasaran :
Hari/Tanggal :
Waktu/Jam :
Tempat :
Penyuluh :

A Tujuan Instruksional Umum (TIU)

B Tujuan Instruksional Khusus (TIK)
C Metode
D Media
E Kegiatan

No. Waktu Kegiatan Pendidikan Kesehatan Respon Sasaran

F Evaluasi
G Sumber
H Materi
 OUTLINE PROPOSAL PROYEK INOVASI/ KREATIFITAS

A. Pendahuluan
1. Latar Belakang
(menuliskan masalah yang akan diatasi atau ditingkatkan atau dievaluasi. Menjelaskan tinjauan
teoritis secara singkat, mencantumkan data dilapangan yang berkaitan dengan konsep asuhan
keperawatan anak: hospitalisasi, atraumatik care, family centre care, dll, menjelaskan tahapan
pemecahan masalah berdasarkan konsep teori serta kebijakan yang berlaku)
2. Tujuan
(menuliskan tujuan secara spesifik)
3. Manfaat
(menuliskan manfaat teoritis dan aplikatif)
B. Konsep Teori
(Terkait temuan masalah)
C. Analisis Situasi
(SWOT) : melakukan need assessment yang terfokus melalui pengumpulan data dengan
kuesioner, wawancara atau observasi.
D. Rencana kegiatan
(POA) : persiapan, pelaksanaan, dan evaluasi
F. Penutup
 FORMAT PENILAIAN PROSES KEPERAWATAN

SKOR
KRITERIA 1 2 3 4
I. Laporan Pendahuluan
a. Mempersiapkan diri untuk melakukan praktik klinik dengan menyampaikan hasil
bacaan materi kasus yang terkait.
b. Menyampaikan ide yang bermanfaat.
c. Mempresentasikan masalah secara sistematis.
d. Merespon pertanyaan dari pembimbing dengan tepat.
e. Merujuk pada referensi dalam menyampaikan ide.
II. Pengkajian
a. Mengumpulkan data subjektif dan objektif.
b. Menuliskan jenis data secara lengkap.
c. Melengkapi daa klien dari status.
d. Mengumpulkan data penunjang.
e. Menuliskan masalah keperawatan dan kolaborasi.
III. Perencanaan
a. Menganalisis data.
b. Memperioritaskan masalah.
c. Merumuskan masalah keperawatan.
d. Menuliskan tujuan.
e. Menuliskan kriteria evaluasi yang dapat diukur.
f. Menguraikan tindakan untuk penyelesaian masalah keperawatan klien.
g. Menguraikan rasional tindakan.
h. Mengintegrasikan bermain ke dalam intervensi keperawatan.
IV. Implementasi
a. Menggunakan komunikasi therapeutik.
b. Menggunakan alat secara efisien.
c. Melakukan kolaborasi dengan profesi lain.
d. Memperhatikan tahapan tumbuh kembang anak.
e. Melibatkan orangtua klien.
f. Memberikan pendidikan kesehatan.
V. Evaluasi
a. Menuliskan evaluasi formatif (SOAP)
b. Menuliskan evaluasi sumatif
c. Mencatat di kardeks
Total Skor
Keterangan:
Skor 1 : Kurang, bila kurang dari 50% item dilaksanakan dengan baik
Skor 2 : Cukup, bila lebih dari 50% -75% item dilaksanakan dengan baik
Skor 3 : Baik, bila lebih dari 75% item dilaksanakan dengan baik
Skor 4 : Baik sekali, bila seluruh item dilaksanakan dengan baik
Penilaian: Jumlah nilai X 100
Item penilaian x nilai tertinggi
Bandar lampung, 20..
Penguji,

(............................................)
 FORMAT PENILAIAN PRESENTASI
KASUS DAN JURNAL
SKOR
ASPEK YANG DINILAI 1 2 3 4
I. Persiapan
a. Bahan referensi dibagikan kepada peserta
b. Penggunaan alat bantu.
II. Makalah
a. Sistematika penulisan
b. Tekhnik penulisan
c. Penggunaan bahasa
d. Hubungan antara judul dan isi
e. Hubungan jurnal dengan asuhan keperawatan yang dilakukan
III. Pelaksanaan
a. Penjelasan tujuan
b. Kejelasan dalam penyajian materi
c. Kreatifitas dalam penyajian
d. Kemampuan dalam memotivasi peserta
e. Ketepatan dalam pemberian jawaban
f. Kemampuan dalam analisa sintesa
IV. Evaluasi
a. Penggunaan waktu yang efisien dan efektif
b. Pengambilan kesimpulan
c. Respon terhadap saran dan kritik
Total Skor

Bandar lampung, 20..

Penguji,

(............................................)

FORMAT PENILAIAN KINERJA/PENAMPILAN KLINIK

(DILAKUKAN OLEH PEMBIMBING KLINIK)
SKOR
ASPEK YANG DINILAI 1 2 3 4
1. Kehadiran
2. Kerapihan
3. Sopan santun terhadap perawat ruangan
4. Sopan santun terhadap pasien dan keluarga
5. Komunikasi terapeutik dengan pasien
6. Kemampuan kolaborasi dengan tim kesehatan di ruangan
7. Kemampuan pemahaman tindakan keperawatan
8. Keaktifan di ruangan
9. Pembuatan laporan kasus (ketepatan dan keaktifan)
10. Melakukan confrence dengan sesama mahasiswa seputar kasus
pasien
11. Mengikuti confrence atau overan ruangan
12. Kemampuan analisis kasus
Total Skor
Keterangan:
Keterangan:
Skor 1 : Kurang, bila kurang dari 50% item dilaksanakan dengan baik
Skor 2 : Cukup, bila lebih dari 50% -75% item dilaksanakan dengan baik
Skor 3 : Baik, bila lebih dari 75% item dilaksanakan dengan baik
Skor 4 : Baik sekali, bila seluruh item dilaksanakan dengan baik
Penilaian: Jumlah nilai X 100
Item penilaian x nilai tertinggi
Bandar lampung, 20…..
Penguji,

(............................................)
 FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN
SKOR
ASPEK YANG DINILAI 1 2 3 4
I. Persiapan
a. Menentukan topik dan materi penyuluhan
b. Menyusun SAP
c. Membuat dan menyiapkan media penyuluhan sesuai topik
II. Makalah
a. Sistematika penulisan
b. Tekhnik penulisan
c. Hubungan antara judul dan isi
d. Hubungan jurnal/teori dengan permainan yang dilakukan
III. Pelaksanaan
a. Pembukaan dan apersepsi
b. Cara dan metode penyampaian materi
c. Kemampuan menggunakan media
d. Kemampuan menggunakan bahasa dan intonasi kata
e. Kreatifitas dalam penyajian selama penyuluhan
f. Partisipasi dan kerjasama anggota kelompok
g. Kemampuan memotivasi audience untuk bertanya
h. Kemampuan menjelaskan dan menjawab pertanyaan
i. Kemampuan membuat kesimpulan
IV. Evaluasi
a. Penggunaan waktu yang efisien dan efektif
b. Pengambilan kesimpulan
c. Respon terhadap saran dan kritik
Total Skor
Bandar lampung, 20..
Penguji,
(............................................)

FORMAT PENILAIAN BERMAIN

SKOR
ASPEK YANG DINILAI 1 2 3 4
I. Persiapan
d. Kesesuaian satuan acara bermain dengan situasi/kondisi anak
e. Penggunaan alat permainan.
II. Makalah
e. Sistematika penulisan
f. Tekhnik penulisan
g. Hubungan antara judul dan isi
h. Hubungan jurnal/teori dengan permainan yang dilakukan
III. Pelaksanaan
a. Penjelasan tujuan
b. Mengatur rasio pasien dan perawat
c. Menjelaskan aturan permainan dan memperagakan permainan
d. Kreatifitas dalam penyajian
e. Kemampuan dalam memotivasi peserta
IV. Evaluasi
a. Penggunaan waktu yang efisien dan efektif
b. Respon terhadap saran dan kritik
Total Skor
Total Persen
Keterangan:
Skor 1 : Kurang, bila kurang dari 50% item dilaksanakan dengan baik
Skor 2 : Cukup, bila lebih dari 50% -75% item dilaksanakan dengan baik
Skor 3 : Baik, bila lebih dari 75% item dilaksanakan dengan baik
Skor 4 : Baik sekali, bila seluruh item dilaksanakan dengan baik
Penilaian: Jumlah nilai X 100
Item penilaian x nilai tertinggi
Bandar lampung, 20..
Penguji,
 (............................................)
FORMAT AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
JENIS APD Jumlah
TINDAKAN
NO. Handscoon Handscoon Sepatu Sepatu skor
INVASIVE Masker Gogle Apron
Steril Bersih Boot Kerja
1 Memasang
infus
2 Melepas infus
3 Memasang
kateter
4 Melepas
kateter urin
5 Mengganti
balutan
6 Memasang
NGT
7 Mengambil
sampel darah
8 Injeksi
IV/SC/IC
9 Tindakan
suction
Keterangan:
Beri tanda ceklis  , jika menggunakan APD dan tanda X, jika tidak menggunakan APD
, jangan diisi
, pilih salah satu sesuai lokasi tindakan

Skor :
Skor yang didapat x 100
Total skor
Bandar Lampung, ……………………
Penilai
(…………………………..)

FORMAT KEPATUHAN CUCI TANGAN

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
A. ASPEK 5 MOMENT
TANGGAL :
NO PELAKSANAAN 5 MOMENT CUCI TANGAN
YA TIDAK
1 Sebelum kontak dengan pasien
2 Sebelum melakukan tindakan aseptik
3 Sesudah kontak dengan pasien
4 Sesudah kontak dengan cairan tubuh pasien
5 Sesudah kontak dengan lingkungan/barang disekitar pasien
TOTAL
Skor
B. ASPEK LANGKAH CUCI TANGAN
TANGGAL :
NO PELAKSANAAN CUCI TANGAN 6 LANGKAH
YA TIDAK
1 Gosok tangan dengan telapak pada telapak tangan
2 Gosok telapak tangan kanan diatas punggung telapak tangan kiri dan sebaliknya
3 Gosok telapak pada telapak dengan jari jari saling menjalin
4 Gosok punggung jari jari pada telapak tangan berlawanan dengan jari jari saling mengunci
5 Gosok memutar dengan ibu jari mengunci pada telapak kanan dan sebaliknya
6 Gosok memutar kearah belakang dan kedepan dengan jari jari tangan kanan mengunci pada
telapak kanan dan sebaliknya
TOTAL
Skor
Keterangan:
Beri tanda ceklis  , jika melaksanakan dan tanda X, jika tidak melaksanakan
Skor :
Skor yang didapat x 100
Total skor
Bandar Lampung, ……………………
Penilai
(…………………………..)