FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruangan :Tulip No. Reg. : 202103542
Pengkajian diambil : tanggal 14 November 2021 Jam: 10.22 WIB

 IDENTITAS

Nama Pasien : Tn. L Tgl. MRS :13 November 2021

Umur : 27 tahun Diagnosa Medis : HIL
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku / Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : -
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat :

 RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Keluhan utama :
Nyeri pada selangkangan Kanan
2. Riwayat keperawatan sekarang :
3. Pasien mengalami nyeri pada bagian luka operasi, nyeri dirasakan pada saat bergerak,
nyeri terasa panas, nyeri bagian luka jahitan operasi, dengan skala nyeri 6 yang
termasuk sedang, nyeri dirasakan terus menerus.
4. Riwayat keperawatan yang lalu :
Pasien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat penyakit yang sama, tidak ada
riwayat penyakit Hipertensi maupun Diabetes Mellitus.
5. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga dengan penyakit yang sama.

 Pola aktivitas sehari – hari (11 pola

Gordon)

1.Pola persepsi kesehatan:

Persepsi terhadap kesehatan sebelum dan setelah sakit pasien beranggapan bahwa
kesehatan merupakan hal yang terpenting dalam hidupnya, maka apabila pasien sakit,
pasien lansung memeriksakan penyakitnya ke puskesmas atau pelayanan kesehatan
terdekat.

2.Pola nutrisi dan metabolisme:

1) Sebelum sakit: Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan konsistensi nasi, lauk,
sayur dan di tambah minum 7-8 gelas/hari.
2) Selama Sakit: Pasien mengatakan belum boleh makan sehari karena masih puasa,
Pasien terpasang infus RL 20 tpm.
3.Pola Eliminasi:
1) Sebelum sakit: Pasien mengatakan pasien BAB 1x sehari, konsistensi kuning,
lembek, bau khas. Pasien BAK 5-6 kali sehari dengan konsistensi kuning, jernih, bau
khas.
2) Selama sakit: Pasien mengatakan belum BAB selama 1 hari ini. Pasien BAK
menggunakan Cateter, konsistensi jernih, kuning, bau khas, mengeluarkan urine
kurang lebih 1500cc/24 jam.
4.Pola aktivitas:
1) Sebelum Sakit: Pasien mengatakan melakukan kegiatan rutin sebagai kepala rumah
tangga dan mengikuti kegiatan masyarakat seperti kerja bakti. Pasien bekerja sebagai
Karyawan
2) Selama sakit: Pasien mengatakan kakinya masih sulit untuk digerakkan karena efek
obat bius.

5.Pola istirahat tidur:

1) Sebelum sakit: Pasien mengatakan tidur pada malam hari sekitar 8 pukul 22.00 dan
bangun pukul 05.00. pasien mengatakan tidak pernah tidur siang karena bekerja.
2) Selama sakit: Pasien mengatakan sulit untuk tidur karena merasakan nyeri di
daerah luka operasi. Selain itu suasana ramai di RS juga membuat pasien untuk
istirahat.

6.Pola kognitif-persepsi
(sensori):
1) Sebelum sakit: Pasien mengatakan tidak ada gangguan kognitif dalam diri, pasien
dapat berfikit rasional dan memiliki daya tangkap yang baik, tidak ada gangguan yang
berarti dalam panca indera atau sensori baik pendengaran, penglihatan, penciuman,
pengecapan dan perabaan.
2) Selama sakit: Pasien mengatakan merasa nyeri pada luka operasi yaitu diatas lipat
paha sebelah kiri. Terasa cenut-cenut, skala nyeri 6 hilang timbul, bertambah nyeri
saat beraktivitas dan batuk. Nyeri dirasakan kurang lebih 3-5 menit. Pasien
mengetahui penyakitnya hernia. Wajah pasien menyeringai saat menahan sakit.

7.Pola konsep diri:

a. persepsi diri: pasien ingij cepat sembuh, dengan dilakukannya perawatan selama di
RS sehingga bisa terkumpul dengan keluarganya.
b. Status emosi: pasien termasuk orang yang sabar
c. konsep diri terdiri dari:
a) citra diri: pasien menyatakan bahwa dirinya adalah laki-laki.
b) identitas: pasien menyatakan usianya 37 tahun, bekerja sebagai karyawan, walaupun
sakit pasien tetap percaya diri dan menyukai bentuk tubuhnya.
c) peran: pasien adlah seorang suami dan ayah yang baik serta sebagai kepala keluarga.
d) ideal diri: pasien beranggapan bahwa penyakitnya akan sembuh jika dirawat di RS.
e) harga diri: pasien mengatakan tidak malu dengan keadaanya sekarang.

8.Pola hubungan Peran:

1) Sebelum sakit pola hubungan dengan orang lain baik. Hubungan terjalin harmonis
antara klien dengan istri dan anaknya. Tidak ada hambatan dalam interaksi. Klien
ramah dengan semua orang.
2) Selama sakit: Pasien mengatakan hubungan dengan kelurga baik. Hubungan dengan
sesama pasien dan perawat juga baik.

9.Pola seksual-reproduksi:
1) Sebelum sakit: Pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas seksual dengan istrinya.
2) Selama sakit: Pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas seksualnya dan
harus bersabar terkait ketidakmampuannya karena adanya nyeri dan faktor lain yang
memperberat kondisi. Untuk itu pasien harus bersabar sampai kondisi penyakitnya
benar-benar sembuh dan sedikitpun mengalam keluhan pada daerah genetalianya.
10.Pola mekanisme koping:
Pasien mengatakan maslah saat ini, pasien berserah diri kepada Allah dan selalu berdoa
serta menjalani pengobatan sesuai dengan prosedur yang telah di anjurkan oleh tim
medis, selain itu pasien melakukan teknik relaksasi nafas dalam ketika terasa nyeri.

11.Pola keyakinan/kepercayaan:
Pasien mengatakan beragama islam sebelum sakit pasien sholat 5 waktu. Selama di
RS pasien tidak sholat tetapi selalu berdzikir dan berdoa.
 PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesan umum / keadaan umum :Cukup
2. Tanda – tanda Vital
Suhu tubuh : 36,10 C Nadi : 80 x/mnt
TD : 120/80 mmHg Respirasi : 20 x/mnt
Spo2: 98%
GCS :4-5-6
3. Pemeriksaan kepala dan leher :
1) Kepala dan rambut: bentuk mesoseptal, tidak ada lesi dan rambut ikal warna
hitam
2) Mata: bentuk mata simestris, kemampuan penglihatan baik, konjungtiva tidak
anemis.
3) Hidung: bersih, tidak ada sekret, tidak ada polip, tidak menggunakan O2.
4) Telinga: kemampuan mendengar baik, tidak ada sekret pada telinga atau
pembengkakan.
5) Mulut dan faring: mukosa bibir lembab, bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada
gangguan menelan, dan gigi baik.
6) Leher: posisi trakea lurus, tidak ada pembesaran tonsil, tidak ada sumbatan jalan
nafas.

4. Pemeriksaan Payudara dan

dada:
1) Thoraks: tampak simestris, tidak ada luka, terdengar suara sonor dilapang paru.
2) Paru: tidak ada retraksi intercostae, tidak ada nyeri tekan, bunyi paru sonor,
tidak ada suara nafas tambahan.
3) Jantung: ictus,cordis tidak terlihat, tidak ada nyeri tekan dan pembesaran
jantung, suara jantung redup, S1 dan S2 reguler (bunyi jantung normal).

5.Pemeriksaan Abdomen
1) Abdomen:
bentuk abdomen normal, suara peristaltik usus normal 15x/menit, tidak ada nyeri
tekan.
2) Hepar: tidak ada pembekakan, suara hepar pekak.
3) Lien: tidak ada pembesaran lien, ukuran normal, vena linealis tidak melebar, tidak
ada nodul.
4) Appendik: tidak ada nyeri tekan pada mc burney.
6. Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya
1) Genetalia: : terdapat bekas operasi herniotomy dextra
2) Anus: Normal
7. Pemeriksaan Ekstrimas: tidak ada luka, terpasang infus RL 20 tpm pada tangan
abocath ukuran 18.

8. Pemeriksaan Neurologi
1) Tingkat kesadaran ( Secara Kumulatif ): Compos Mentis
2) Tanda – tanda rangsangan otak ( Meningeal Sign ):Tidak ada kaku kuduk
3) Syaraf otak ( Nervus Crainalis ):N1 : fungsi penciuman normal, N II: lapang
pandang berfungsi dengan baik, N III, IV, VI: gerakan bola mata normal, reflek
pupil normal, isokor, terdapat reflek berkedip, peka terhadap rangsang, fungsi
rahang normal, N VII: fungsi mototik facial baik. N IX: lidah normal simetris,
tidak ada pembengkakan uvula. N X: fungsi menelan baik, N XI: tidak ada
massa trapezius, tidak ada massa M. Sternokleidomastoideus.
4) Fungsi motorik:Normal,mengikuti perintah
5) Fungsi sensorik:Normal
6) Reflek
a. Reflek Fisiologis: reflek patella, reflek abdominal, reflek bisep-trisep: normal.
a. Reflek Patologis: tidak ada kaku kuduk, tidak ada nyeri sendi dan paha, tidak
ada tanda brudzinki.

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Diagnostik / Pemeriksaan medis :
1. Laboratorium
Darah lengkap :
Hemoglobin : 13,7
LED:22
Trombosit : 239000
Leukosit : 7200
Diff count:-/-/-/63/28/9
PCV:39,8
Creatinin : 0,97
Faal hemostatik
Bleeding time :1,5
Clooting time :13
Gula darah acak :119
Rongent: -
2. ECG: Normal
  PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Pasien dilakukan tindakan herniotomy pada tanggal 14November 2021 jam 10.00 dan keluar
ruang operasi jam 13.00 dengan intruksi post operasi:
1. Bed rest 12 jam
2. Sadar Baik MSS (mimum pukul 19.30 dan makan pukul 20.30)
3. terapi post op:
IVFD RL 20 tpm
Ceftriaxone2x1
Antrain 3x1
Ranitidine 2x1

Mojokerto, 14 November 2021

ANALISA DATA
Nama :Tn.L
Umur :27 tahun

Data Penunjang Kemungkinan Penyebab Masalah

Data Subjektif Adanya benjolan di Nyeri Akut
inguinalis sinistra
Nyeri pada selangkangan kiri ↓
Nyeri pada bagian luka operasi, nyeri dirasakan pada Dilakukan tindakan
saat bergerak, nyeri terasa panas, nyeri bagian luka operasi herniotomy
jahitan operasi, dengan skala nyeri 6 yang ↓
termasuk sedang, nyeri dirasakan terus menerus. Luka insisi kurang
Pasien mengatakan sulit untuk tidur karena lebih 5cm
merasakan nyeri di daerah luka operasi. ↓
Pasien mengatakan merasa nyeri pada luka operasi Syaraf terputus
yaitu diatas lipat paha sebelah kiri. Terasa cenut- ↓
cenut, skala nyeri 6 hilang timbul, bertambah nyeri Nyeri akut
saat beraktivitas dan batuk. Nyeri dirasakan kurang
lebih 3-5 menit. Wajah pasien menyeringai saat
menahan sakit.
Data Objektif:
luka operasi di pada kuadran kiri bawah sepanjang
kurang lebih 5 cm, keadaan luka bersih, tertutup
kassa
TD:140/80 mmHg
S: 36oc
Spo2: 98%
N: 92 x/menit
RR: 20 x/menit
pasien tampak menyeringai.
 INTERVENSI

Nama :Tn.L
Umur :27 tahun
Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC)
Nyeri akut Pain control
Kriteria hasil :
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu
menggunakan tekhnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
2. Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri
3. Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi dan
tanda nyeri)
4. Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
Intervensi (NOC)
Pain management:
1. Lakukan pengkajian nyeri
komprehensif yang
meliputi lokasi,
karakteristik, onset/durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas atau beratnya
nyeri dan faktor
presipitasi.
2. Ajarkan teknik distraksi
dan relaksasi
2. Observasi TTV dan adanya
petunjuk nonverbal
mengenai
ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik
komunikasi terapeutik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien.
4. Kaji pengetahuan dan
kepercayaan pasien
mengenai nyeri.
5. Pertimbangkan pengaruh
budaya terhadap respon
nyeri.
6. Kaji bersama pasien
mengenai factor – factor
yang dapat menurunkan
atau memperberat nyeri.
7. Evaluasi bersama pasien
dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan
control nyeri masa
lampau.
8. Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan
menemukan dukungan.
9. Berikan informasi
mengenai nyeri, seperti
penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan dirasakan.
10. Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi , non
farmakologi dan
interpersonal)
11. Tingkatkan istirahat/tidur
yang adekuat untuk
membantu penurunan
 nyeri.
Manajemen Obat:
1. Tentukan obat apa yang
diperlukan, dan kelola
menurut resep dan/atau
protokol.
2. Monitor efektifitas cara
pemberian obat yang
sesuai.
3. Monitor efek samping
obat.
4. Kaji ulang pasien dan/atau
keluarga secara berkala
mengenai jenis dan jumlah
obat yang dikonsumsi.
5. Kaji pengetahuan pasien
mengenai obat – obatan.
6. Pantau kepatuhan
mengenai regimen obat.
7. Ajarkan pasien dan/atau
keluarga mengenai metode
pemberian obat yang
sesuai.
8. Ajarkan pasien dan/atau
anggota keluarga
mengenai tindakan dan
efek samping yang
diharapkan dari obat.

IMPLEMENTASI

Nama :TN.L
Umur 27 tahun
Waktu Implementasi Respon pasien TTD
15/11/2021 Melakukan Pasien mengatakan merasa nyeri pada luka
Jam 16.00 pengkajian nyeri operasi yaitu diatas lipat paha sebelah kiri.
komprehensif Terasa cenut-cenut, skala nyeri 6 hilang
yang meliputi timbul, bertambah nyeri saat beraktivitas
lokasi, dan batuk. Nyeri dirasakan kurang lebih 3-
karakteristik, 5 menit. Wajah pasien menyeringai saat
onset/durasi, menahan sakit.
frekuensi,
kualitas,
intensitas atau
beratnya nyeri
dan faktor
presipitasi.
Jam 16.15 Mengajarkan Pasien mengikuti apa yang diajarkan
teknik relaksasi perawat untuk tarik nafas dalam.
(tarik nafas
panjang)

Jam 16.20 Mengobservasi T: 140/90 mmHg

TTV dan adanya S: 36 0c
petunjuk Spo2: 98%
nonverbal N: 101 x/menit
mengenai RR: 22 x/menit
ketidaknyamanan Pasien tampak menyeringai
18.00 Menentukan obat Ceftriaxone2x1
apa yang Antrain 3x1
diperlukan, dan Ranitidine 2x1
kelola menurut
resep dan/atau
protokol.

16/11/2021 Mengkaji Pasien dapat menjelaskan penyakitnya,

jam 18.00 pengetahuan dan menyadari bahwa bekas operasi terasa
kepercayaan nyeri, dan percaya jika di rawat akan
pasien mengenai sembuh.
nyeri.

18.05 Mengevaluasi Pasien mengatakan nyeri berkurang. Skala

bersama pasien nyeri 3
ketidakefektifan T: 130/80mmHg
control nyeri masa N:90 x/menit
lampau S: 36 oc
RR: 20 x/menit

17/11/2021 Mengevaluasi Pasien mengerti bagaimana cara

Jam 13.00 bersama pasien mengontrol nyeri dengan mengurangi
ketidakefektifan aktivitasnya.
control nyeri masa
lampau

13.15 Mengobservasi T: 130/80mmHg

TTV dan N:80 x/menit
mengakaji skala S: 36,3 oc
nyeri RR: 20 x/menit
Pasien mengatakan sudah tidak merasa
nyeri.
 EVALUASI

Nama :Tn .L
Umur :27 tahun
No Tanggal Catatan Perkembangan TTD
1 15/11/2021 S: Pasien mengatakan merasa nyeri pada luka operasi
Jam 16.00 yaitu diatas lipat paha sebelah kanan. Terasa cenut-
cenut, skala nyeri 6 hilang timbul, bertambah nyeri saat
beraktivitas dan batuk. Nyeri dirasakan kurang lebih 3-5
menit. Wajah pasien menyeringai saat menahan sakit.

O: T: 140/80 mmHg36oc

Spo2: 98%

N: 92 x/menit

RR: 20 x/menit

Pasien tampak menyeringai.

A: Nyeri Akut

P: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24

jam diharapkan keluhan pasien berkurang dengan
khiteria hasil:

Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu

menggunakan tekhnik nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri, mencari bantuan)

Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan

menggunakan manajemen nyeri

Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

I:

Melakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi

lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas atau beratnya nyeri dan faktor presipitasi.

Mengajarkan teknik relaksasi (tarik nafas panjang)

 Mengobservasi TTV dan adanya petunjuk nonverbal
mengenai ketidaknyamanan

Menentukan obat apa yang diperlukan, dan kelola

menurut resep dan/atau protokol.

2 Jam 05.00 S: Pasien mengatakan nyeri saat banyak gerak. Skala

nyeri 4
O: T: 130/80mmHg
N :90 x/menit
S : 36 oc
RR: 20 x/menit
A: Nyeri Akut
P: Masalah teratasi sebagian, intervensi dilanjutkan
I:
1. Mengkaji pengetahuan dan kepercayaan
pasien mengenai nyeri
2. Megevaluasi bersama pasien dan tim
kesehatan lain tentang ketidakefektifan
control nyeri masa lampau
3 Jam 12.00 S: Pasien mengatakan sudah tidak merasa nyeri.
O: T: 130/80mmHg
N:80 x/menit
S: 36,3 oc
RR: 20 x/menit
A: Nyeri Akut
P: Masalah teratasi. Intervensi dihentikan pasien
pulang.

4. Jam 18.00 S: Pasien mengatakan nyeri perut (+),pusing (+)

O:K/U cukup
T:102/69 mmHg
S:360C
N:92 x/menit
SPO2:97 %
A:Nyeri akut
P:Intervensi dilanjutkan
I:-Mengobservasi ttv
-Mengkolaborasi dg tim medis
5. 12/11/2021 S:Pasien mengatakan nyeri perut,mual,badan lemas
Jam 18.00 O:K/U cukup
T:100/70 mmHg
S:360C
N:67 x/menit
SPO2:96%
A:Nyeri akut
P:Intervensi dilanjutkan
I:-Observasi ttv
-Kolaborasi dg tim medis
6 13/11/2021 S:Pasien mengatakan nyeri ulu hati
Jam 05.00 O:K/U cukup GCS:4-5-6
T:110/70 mmHg
S:360C
N:65 x/menit
SPO2:98 x/menit
RR:20 x/menit
A:Nyeri akut
P:Masalah teratasi sebagian,intervensi dilanjutkan
I:-Melakukan obs ttv
-Melakukan kolaborasi dg tim medis