ASUHAN KEPERAWATAN ICH PADA TN.

N
Di RUANG STROKE CENTER RSUD ULIN
BANJARMASIN

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Profesi Ners

Disusun Oleh:

Utari Ermawati
11194692110125

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2021
 LEMBAR PERSETUJUAN

Judul Kasus : Asuhan Keperawatan ICH

Nama Mahasiswa : Utari Ermawati
NIM : 11194692110125

Banjarmasin, Oktober 2021

Mengetahui,

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

Bagus Rahmat Santoso, Ns., M. Kep Rahima Fitri, S. Kep., Ns.

NIK. NIP. 198703212011012002
 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN

I. Pengkajian
Senin, 19 Oktober 2021 (Jam: 11.00 WITA)
Hari/Tanggal Pengkajian :
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Tn. N
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 50 Tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Melati indah
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 17 Oktober 2021
Diagnosa Medis : ICH
Nomor Rekam Medik : xxxx
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Melati indah
Hubungan dengan klien : Anak
 B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengalami defisit neurologis (kelemahan)

2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Sekarang

Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran
pada malam minggu, 17 Oktober 2021 pukul 20.00 WITA atau setelah
selesai sholat isya, sebelumnya pasien ada memakan daging. Pasien
mengalami sakit kepala disartai muntah dan langsung dibawa keluarga
ke RSUD Ulin Banjarmasin dan di IGD diberikan oksigen dan terapi
cairan, pukul 23.00 WITA pasien dipindahkan ke ruang stroke center dan
diberikan oksigen, terapi (NS 20 tpm, monitol dan Nicardifine 1 x 10 mg).

3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Dahulu

Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit stroke 7
tahun yang lalu dan memiliki riwayat penyakit hipertensi (+), DM (-)

4. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Keluarga (SERTAKAN GENOGRAM)

Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
mempunyai riwayat penyakit kardiovaskuler.
Genogram:

Keterangan:
: Perempuan

: Laki-laki

: ICH + Hipertensi

: Hipertensi
 5. Full Set Vital Sign
TD : 171/100 mmHg
Nadi : 88x/mnt (Irama : Normal)
Respirasi :15x/mnt (Irama : Normal ; Kedalaman: Sedang)
T : 360C
Sp02 : 96%
Tingkat Kesadaran : Somnolen
GCS : E:3; V:4; M:5

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Pasien tampak mengalami penurunan kesadaran
TB: -
BB: 70 kg

2. Kulit
Wajah tampak pucat, turgor kulit kembali ≤ 2 detik, tidak terdapat lesi dan
luka, warna kulit sawo matang, tidak ada kelainan kulit, kulit tampak baik.

3. Kepala dan Leher

Bentuk kepala simetris, distribusi rambut merata, tidak terdapat luka di
area kepala dan tidak terdapat massa.

4. Penglihatan dan Mata

Pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan, konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik, pasien membuka mata dengan perintah suara

5. Penciuman dan Hidung

Penciuman normal hidung tampak simetris, tidak tampak adanya bekas
luka, tidak tampak polip dan pasien terpasang NGT.

6. Pendengaran dan Telinga

Bentuk telinga tidak ada kelainan, telinga tampak bersih, tidak
menggunakan alat bantu dengar dan merespon saat di panggil.
7. Mulut dan Gigi
Mulut simetris, bersih, tidak ada perdarahan, reflex menelan (-), dan tidak
tampak ada bekas luka dan pasien kacau (tidak jelas).

8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi

Paru
Inspeksi: bentuk dada kiri dan kanan simetris, tidak terdapat lesi dan
pendarahan, iktus kordis (-)
Palpasi: Tidak ada benjolan yang abnormal, taktil premitus teraba
geteran simetris pada paru kiri dan kanan
Perkusi: Terdengar bunyi sonor
Auskultasi: Suara nafas vesikuler, dengan irama reguler dan dalam
Jantung
Inspeksi: Tidan tampak iktus kordis
Palpasi: Iktus kordis teraba pada ICS 5 mid. Clavicula sinistra dan
tidak ada nyeri tekan
Perkusi: Saat diperkusi terdengar bunyi pekak di ICS 2 sampai
dengan ICS 5 garis mid clavicula
Auskultasi: Saat dilakukan auskultasi suara S1 S2 tunggal, tidak ada
murmur

9. Abdomen
Inspeksi: Tidak terdapat luka, tidak ada pembesaran abdomen
(asites)
Auskultasi: Peristaltik usus normal 18 x/menit
Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan dan tidak teraba massa
Perkusi: Terdapat bunyi pekak pada abdomen sebelah kiri.

10. Genetalia dan Reproduksi

Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada daerah genitalia terlihat
cukup bersih, tidak terdapat lesi dan pasien terpasang kateter.
11. Ekstremitas Atas dan Bawah (Laterasi sinistra)
Kebersihan ekstremitas atas dan bawah bersih, tidak terdapat fraktur,
lesi dan luka, fungsi pergerakan kurang baik, pasien tidak dapat
menggerakkan ekstremitas atas dan bawah sinistra (lateral sinistra).
Otot 0 1 2 3 4 5
Ekstremitas Atas Dextra √
Ekstremitas Atas Sinistra √
Ekstremitas Bawah Dextra √
Ekstremitas Bawah Sinistra √
Ket:
0: Lumpuh total
1: Ada kontraksi
2: Dapat bergerak dengan tekanan
3: Dapat melawan gravitasi
4: Dapat menahan tahanan ringan
5: Dapat menahan tahanan berat
Pengkajian 12 saraf kranial
1. Nervus Olfaktori/ N. I (Saraf sensorik, penciuman)
- Penciuman (+/+)

2. Nervus Optikus/N. II (Saraf sensorik, pengelihatan)

- Pengelihatan (+/+)

3. Nervus Okulomotoris/ N. III (Saraf motoric, kelopak mata,kontraksi pupil)

nervus trokhlearis (N. IV) dan nervus Abdosen (N.IV) di kaji bersama
- Membuka mata (+/+)
- Pupil isokor (+/+)
- Nigtamus (-/-), Strabismus (-/-)
- Dextra Sinistra
-
+ +
+ - +
+ +
+ - + + +
-
+ + + +
-+ +

4. Nervus Trochlearis/ N. IV (Saraf motoric, gerakan mata kebawah dan

kedalam)
- Gerakan mata: (+/+)
- Nigtamus (-/-)
- Strabismus (-/-)

5. Trigeminus/ N. V (Saraf mororik, gerakan mengunyah, sensai wajah, lidah

dan gigi, reflex kornea dan rerfleks kedip.)
- Sensasi wajah (+)
- Reflex kornea (+/+)
- Sensibilitas (+)

6. Nervus Abdusen/ N. VI (Saraf motoric, deviasi mata ke lateral)

- Gerakan mata: (+/+) tetapi pada mata sinistra ketika mengikuti petunjuk
kearah lateral sedikit lambat.
7. Nervus Fasialis/ N.VII (Saraf motoric, ekspresi wajah)
- Menutup mata (+/+)
- Bentuk wajah: simetris
- Tersenyum (-/-)
- Mengangkat alis (+/+)

8. Nervus Verstibulocochlearis/ N. VIII (Saraf Sensorik, pendengaran dan

keseimbangan)
- Pendenagran (+/+)

9. Nervus Glosoffaringeus/ N. IX (Saraf Sensorik, untuk sensasi rasa)

- Menelan saliva (+)

10. Nervus Vagus/ N. X (Saraf sensorik dan motoric, reflex muntah dan menelan)
- Reflex muntah (-)

11. Nervus Asesoris N. XI (Saraf motoric, menggerakkan bahu)

- Mengangkat bahu (+/-)
- Kaku kuduk (-)

12. Nervus Hipoglosus N. XII (Saraf motoric, gerakan lidah)

- Deviasi (-)
D. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial dan Spiritual
1. Aktivitas dan Istirahat (di rumah/ sebelum sakit dan di rumah sakit/ saat
sakit)
Dirumah DI Rumah Sakit
Aktivitas
0 1 2 3 0 1 2 3
Berpakaian √ √
Toilet √ √
Mobilisasi √ √
Tempat tidur √ √
Ket:
0: Mandiri
1: Dengan alat bantu
2: Dibantu dengan orang lain
3: Dibantu total
Istirahat:
Dirumah :Keluarga pasien mengatakan pasien tidur dari jam 10-5
pagi,
Dirumah sakit :-

2. Personal hygiene
Di Rumah : Pasien mandi 3x/hari, keramas dan gosok gigi 2x/hari.
Di RS : Pasien diseka oleh keluarga atau perawat.

3. Nutrisi
Di Rumah :Kebiasaan makan pasien 3x/hari dengan menu sayur dan
lauk-pauk, tidak ada alergi makan
Di RS : NGT (Entra 6x100) per 3 jam
4. Eliminasi
Di Rumah :Pasien mengatakan BAB normal 1x sehari, BAK normal 3-
5x sehari
Di RS : urine: 325 cc

5. Seksualitas
Pasien tidak ada memiliki gangguan seksualitas.
6. Psikososial
Psiko :Keluarga pasien mengatakan selalu sabar menerima keadaan
dan selalu optimis untuk bisa segera sembuh
Sosial :Pasien memiliki hubungan baik dengan tenaga medis dirumah
sakit, keluarga dan sesame pasien yang lain

7. Spiritual
Pasien beragama islam, pasien selalu berdoa agar diberikan
kesembuhan dari penyakit yang dideritanya.
E. Data Fokus
Data Subjektif:
 Keluarga pasien menagatakan pasien mengalami sakit kepala sebelum
mengalami penurunan kesadaran
 Keluarga pasien menagatakan pasien memiliki riwayat penyakit stroke
dan hipertensi

Data Objektive:
 Pasien mengalami penurunan kesadaran
 Tingkat kesadaran: Somnolen
 GCS: E3, M4,V5
 Pasien tampak pucat
 Bibir pasien tampak kering
 Pasien dapat mengangkat tangan dan kaki dextra dengan perintah
 Pasien tidak dapat menggerakkan tubuh sebelah sinistra kecuali dengan
ransangan nyeri (lateralisasi sinistra)
 Pasien berbicara tidak jelas
 Pasien mengalami defisit neurologis (kelemahan)
 TD: 171/100 mmHg
 Refleks menelan (-)
 Pasien terpasang NGT
 CT Scan : Intracerebral (+), Edema Serebri (+)
F.Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
HB: 18.7 gr/dl 14,0-18,0
Lekosit 11.0 ribu/ul* 4.0-10.5
Eritrosit 5.3 juta/ul 4.10-6. 00
Hematokrit 46.3 % 42.0- 52.0
Trombosit 271 ribu/ul 150-450
Limfosit 18.2* 20.0-40.0
Neutrofil 8.04* 250-7.00
GDS 201 mg/dl* <200
SGOT 23 U/L, 5-34
SGPT 16 U/L 0-55
Ureum: 22 mg/dl 0-50
Kreatinin: 0.6 mg/dl, 0. 72-1.25
Natrium 142 Meq/L 98-107
Kalium 2. Meq/L* 3.5-5.1
Chlorida 106 Meq/L. 98-107

Pemeriksaan Diagnostik

CT-SCAN: - Intracerebral (+) pada ragio cerebral sinistra volume, 9,2 cc

- Edema Serebri (+)

G. Terapi Farmakologi (Obat-Obatan)

No Nama Dosis Cara Komposisi Golongan Obat Indikasi/ Kontaindikasi Efek Samping
Obat (Isi) Pemberian

1. Manitol 5 x 100 IV Diuretik Indikasi: Mengurangi tekanan dalam otak, Demam

mg tekanan dalam bola mata dan edema cerebral Menggigil
Kontraindikasi: edepa paru berat, gagal ginjal, Sakit kepala
edema metabolik dan dehidrasi berat. Mual muntah
2. Nicardipine 1 x 10 Inj. Obat resep Indikasi: menurunkan tekanan darah Pusing
mg Kontraindikasi: stenosis aorta, hipersensitivitas Sakit kepala
dan penyakit jnatung iskemik. Mual
Konstipasi
Rendahnya tekanan darah
3. Omeprazole 1 x 40 mg Inj. PPI Indikasi: asam lambung Gangguan pencernaan
Kontraindikasi: gagal ginjal, fungsi hati Sakit kepala
4. Citicoline 2 x 500 Inj. Vitamin dan Indikasi:meningkatkan kemampuan kognitip Insomnia
mg suplemen Kontraindikasi: hipertonia pada sistem saraf Sakit kepala
parasimpatis Mual
sesak
5. Candesartan 1 x 16 Oral ARB Indikasi: menurunkan tekanan darah dan Pusing
mg Obat resep gagal jantung Sakit kepala
mual
6. Amplodipine 1 x 10 mg oral CCBs Indikasi: menurunkan tekanan darah dan Sakit kepala
nyeri Bengkak
Sakit perut
7. KSR 1 x 600 Oral Indikasi: mengobati atau mencegah jumlah Mual muntah
mg kalium yang rendah dalam darah. Diare
Kontraindiksai: gagal ginjal tahap lanjut, Nyeri perut
hiperglikemia
 II. Analisa Data

Program Studi Profesi Ners

Stase Keperawatan Medikal
Bedah
 No DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Data Subjektif: Edema serebral Penurunan kapasitas
 Keluarga pasien menagatakan adaptif intrakranial
pasien mengalami sakit kepala
sebelum mengalami
penurunan kesadaran
Data Objektif:
 Pasien mengalami penurunan
kesadaran
 Tingkat kesadaran: Somnolen
 GCS: E3, M4,V5
 Pasien tidak dapat
menggerakkan tubuh sebelah
sinistra kecuali dengan
ransangan nyeri (lateralisasi
sinistra)
 Pasien berbicara tidak jelas
 TD: 171/100 mmHg
 Monitol : 5 x 100 mg
 Intracerebral (+)
 Edema Serebri (+)
2. Data Subjektif Gangguan kognitif Gangguan mobilitas fisik
 Keluarga pasien menagatakan
pasien mengalami sakit kepala
sebelum mengalami
penurunan kesadaran
Data Objektif:
 Pasien mengalami penurunan
kesadaran
 Pasien tidak dapat
menggerakkan tubuh sebelah
sinistra kecuali dengan
ransangan nyeri (lateralisasi
sinistra) atau hemiparase
sinistra
 Pasien mengalami defisit
neurologis (kelemahan):
Lateralisasi sinistra
 Skala otot
4 2

4 2
Program Studi Profesi Ners
Stase Keperawatan Medikal
Bedah
3. Data Subjektif: Gangguan saraf kranialis Gangguan Menelan
 II. Prioritas masalah
1. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial b.d edema serebral
2. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan kognitif
3. Gangguan menelan b.d gangguan saraf kranialis

Program Studi Profesi Ners

Stase Keperawatan Medikal
Bedah
Program Studi Profesi Ners
Stase Keperawatan Medikal
Bedah
III. Intervensi Keperawatan
No SDKI SLKI SIKI
1. Penurunan kapasitas adaptif Kapasitas Adaptif Intrakranial Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial
intrakranial b.d edema (L.060449) (I.09325)
serebral Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 1x24 jam, 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis;
diharapkan kapasitas adaptif lesi, gangguan metabolism, edema serebral)
intracranial pasien meningkat dengan 2. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis;
kriteria hasil : tekanan darah meningkat, tekanan nadi
1. Tingkat kesadaran meningkat melebar, bradikardia, pola napas ireguler,
2. Fungsi kognitip membaik kesadaran menurun
3. Tekanan darah membaik 3. Monitor intake dan output cairan
4. Reflex neurologis membaik Terapeutik
1. Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
2. Cegah terjadinya kejang
3. Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberia diuretic osmosis
2. Gangguan mobilitas fisik b.d Mobilitas Fisik (L.05042) Dukungan mobilisasi (I.05173)
gangguan kognitif Setelah dilakukan tindakan Observasi:
keperawatan 1 x 8 jam diharapkan 1. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
mobilitas dapat meningkat dengan 2. Monitor kondisi umum selama melakukan
kriteria hasil: mobilisasi
1. Kekuatan otot meningkat 3. Terapeutik:
2. Gerakan terbatas menurun 1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
3. Kelemahan fisik menurun 2. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi:
1. Ajarkan mobilisasi sederhan yang harus
dilakukan
3. Gangguan Menelan b.d Status Menelan (L.06052) Pencegahan Aspirasi (I. 01018)