RESUME KEPERAWATAN JIWA

PADA TN. F.R DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

HALUSINASI DIRUANG TENANG PRIA RUMAH SAKIT JIWA
DAERAH SAMBANG LIHUM

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Jiwa

Program Profesi Ners

Disusun Oleh:
Noor Mahmudianti, S.Kep
NIM: 11194692210147

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2023
 LEMBAR PENGESAHAN

RESUME KEPERAWATAN JIWA PADA TN. M DENGAN DIAGNOSA

KEPERAWATAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI :HALUSINASI
PENDENGARAN DIRUANG TENANG PRIA
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SAMBANG LIHUM

Tanggal Maret 2023

Disusun oleh:
Muhammad Fahrizal, S.Kep
NIM 11194692210143

Banjarmasin, Maret 2023

RSJ. Sambang Lihum Program Studi Profesi Ners

Universitas Sari Mulia
Preseptor Klinik Preseptor Akademik

Khairunnisa, S. Kep., Ns Subhannur Rahman, S.Kep., Ns., M.Kep

NIP. 198803172010012002 NIK. 1166032014065

Mengetahui,

Ketua Jurusan Profesi Ners

Fakultas Kesehatan
Universitas Sari Mulia Banjarmasin

Mohammad Basit, S. Kep., Ns., MM

 NIK. 1166102012053
LEMBAR PERSETUJUAN

RESUME KEPERAWATAN JIWA PADA TN. F.R DENGAN DIAGNOSA

KEPERAWATAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI: HALUSINASI
PENDENGARAN DIRUANG TENANG PRIA
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SAMBANG LIHUM

Tanggal Maret 2023

Disusun oleh:
Noor Mahmudianti, S.Kep
NIM 11194692210147

Banjarmasin, Maret 2023

RSJ. Sambang Lihum Program Studi Profesi Ners

Universitas Sari Mulia
Preseptor Klinik Preseptor Akademik

Khairunnisa, S. Kep., Ns Subhannur Rahman, S.Kep., Ns., M.Kep

NIP. 198803172010012002 NIK. 1166032014065
 LAPORAN PASIEN RESUME

1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. F.R
Umur : 41 tahun
Tanggal Pengkajian : 1 Maret 2023
Tanggal MRS : 22 Febuari 2023
No. Register : 02-12-XX
Informan : Pasien
Pendidikan : SMP/SLTP
Pekerjaan : Pedagang
Status Perkawinan : Belum Kawin

2. PENGKAJIAN
A. Alasan Masuk (Keluhan Utama)
Pasien mengatakan dirinya mendengar suara bisikan-bisikan di
telinga kirinya yang muncul pada siang hari saat sendirian dan
melamun munculnya sekitar 2-3 kali, pasien mengatakan
suaranya meminta dirinya untuk mengamuk atau memukul
benda seperti pintu dan orang sekitarnya karena keluarga
menolak permintaannya untuk dinikahkan dengan orang lain.

B. Riwayat Penyakit dan Data Klien

Pasien mengatakan sudah pernah dirawat Rumah Sakit Jiwa
Sambang Lihum pada 6 tahun yang lalu sebanyak 1 kali, karena
pasien tinggal di Amuntai sehingga pernah masuk ke Rumah
Sakit Jiwa di Amuntai sebanyak 2 kali, pasien mengatakan
dirinya putus obat karena bosan meminum obat sehingga
pasien mengamuk lagi. Pasien juga mengatakan bahwa
mempunyai keluarga yang sama sakitnya dengannya yaitu
 ayahnya yang mengalami kecemasan dan masuk ke fase
pengobatan.

C. Sistem Kategori Klien

Dari hasil observasi dapat disimpulkan bahwa klien:
Masuk di kategori I dengan skor 16: Health Promotion

Identitas Pengamat Identitas Pasien

Nama : Noor Mahmudianti Nama : Tn. F. R
Umur : 22 Tahun No.RMK : 02-12-XX
Jenis Kelamin : Perempuan Dx Medis : Skizofrenia Depresif
Pendidikan : Sarjana Keperawatan Bangsal : III

Screening awal: apakah Pasien mempunyai keinginan/ide bunuh

diri/ide pulang paksa dari Pasien (Ya/Tidak). (Jika jawaban Ya,
berarti Pasien langsung masuk kategori IV/krisis)

Variabel Skor Skor Skor Skor

Menciderai lain diri/orang Risiko besar
Tidak ada (0) Risiko kecil (16) Aktual (50)
(34)
Tidak ada
Ada respon + Ada respon + Ada respon, respon/pasien tidak
Komunikasi sesuai, lancar (0) sesuai, tidak tidak sesuai mampu
lancar (14) (26) menjawab/tidak
sadar (40)
Tidak bersedia
Bersedia Bersedia Bersedia melakukan interaksi/
melakukan melakukan melakukan mematung/ diam/
Interaksi sosial interaksi/terlibat interaksi dengan interaksi dengan menyindir tanpa
dengan lebih hanya satu aktivitas/ aktivitas
kelompok besar satu orang (5) orang (10) tidak bertujuan (15)
(0)

Mandiri perlu
Makan Mandiri (0) Dengan Menolak (10)
pengawasan
bantuan (7)
(3)
Mandiri perlu
ADL Dengan
Mandi Mandiri (0) pengawasan Menolak (10)
bantuan (7)
(3)
Mandiri perlu
Berpakaian Mandiri (0) Dengan Menolak (10)
pengawasan
bantuan (7)
(3)
Tidak bisa tidur
Bisa tidur tapi Gangguan tidur
nyenyak dan
 kadang perlu kronis (10)
Tidur Tenang (0) kadang perlu
intervensi (7)
intervensi (3)
Bersedia dengan
Aktif Partisipasi intervensi lebih
Pengobatan oral/injeksi berpartisipasi dengan dari satu Menolak (10)
(0) intervensi satu- tenaga
satu (3) kesehatan (7)

Mengikuti Aktivitas
Tidak dapat
Mengikuti/ dengan terjadwal
Makan mengikuti aktivitas
Mandiri (0) pengawasan dengan
terjadwal (10)
minimal (3) bantuan (7)
Mengikuti Aktivitas
Tidak dapat
Aktivitas Mengikuti/ dengan terjadwal
Mandi mengikuti aktivitas
terjadwal Mandiri (0) pengawasan dengan
terjadwal (10)
minimal (3) bantuan (7)
Mengikuti Aktivitas
Tidak dapat
Mengikuti/ dengan terjadwal
Berpakaian mengikuti aktivitas
Mandiri (0) pengawasan dengan
terjadwal (10)
minimal (3) bantuan (7)

Kategori I : skor 0-30 : Healt Promotion

Kategori II : skor 31-59 : Maintenance
Kategori III : skor 60-119 : Akut
Kategori IV : skor 120-200 : Krisis
Dari hasil observasi dapat disimpulkan bahwa klien:

3. MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN

Data Maladaptif Masalah/Diagnosa

Keperawatan
DS: Halusinasi
1. Pasien mengatakan dirinya
mendengar suara bisikan-
 bisikan di telinga kirinya
2. Pasien mengatakan
bisikannya muncul pada siang
hari saat sendirian dan
melamun munculnya sekitar 2-
3 kali
3. Pasien mengatakan suaranya
meminta dirinya untuk
mengamuk atau memukul
benda seperti pintu dan orang
sekitarnya karena keluarga
menolak permintaannya untuk
dinikahkan dengan orang lain.

DO:
1. Pasien tampak berbicara
sendiri
2. Pasien tampak menyendiri dan
melamun
3. Saat diwawancarai tampak
melihat ke satu arah namun
saat sendirian dan melamun
pasien tampak berbicara
sendiri
 4. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Hari/ Diganosa Perencanaan

Tanggal Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Kamis, Halusinasi 1. Kognitif, pasien mampu: 1. Penurunan tanda 1. Tindakan keperawatan ners
1 Maret a. Menyebutkan penyebab gejala halusinasi a Pengakajian: kaji tanda
2023
halusinasi 2. Peningkatan dan gejala halusinasi,
b. Menyebutkan kemampuan penyebab dan
karakteristik halusinasi pasien kemampuan pasien
yang dirasakan: jenis, isi, mengendalikan mengatasinya. Jika ada
frekuensi, durasi, waktu, halusinasi halusinasi katakana
situasi yang Anda percaya, tetapi
menyebabkan dan anda sendiri tidak
respons mendengar atau melihat
c. Menyebutkan akibat b Diagnosis: jelaskan
yang di timbulkan dari proses terjadinya
halusinasi halusinasi
d. Menyebutkan cara yang
selama ini digunakan
 untuk mengendalikan
halusinasi c Tindakan keperawatan:
e. Menyebutkan cara 1) Tidak mendukung
mengendalikan dan tidak
halusinasi yang tepat membantah
2. Psikomotor, pasien mampu: halusinasi pasien
a. Melawan halusinasi 2) Latih pasien
dengan menghardik melawan halusinasi
b. Mengabaikan halusinasi dengan cara
dengan bersikap cuek menghardik
c. Mengalihkan halusinasi 3) Latih pasien
dengan cara distraksi mengabaikan
yaitu bercakap-cakap halusinasi dengan
dan melakukan aktivitas bersikap cuek
d. Minum obat dengan 4) Latih pasien
prinsip 8 benar, yaitu mengalihkan
benar nama, benar obat, halusinasi dengan
benar manfaat, benar bercakap-cakap dan
dosis, benar frekuensi, melakukan kegiatan
 benar cara, benar secara teratur
tanggal kadaluwarsa, 5) Latih pasien minum
dan benar dokumentasi obat dengan prinsip
3. Afektif 8 benar, yaitu benar
a. Merasakan manfaat nama, benar obat,
cara-cara mengatasi benar manfaat,
halusinasi benar dosis, benar
b. Merasakan perasaan frekuensi, benar
sebelum dan sesudah cara, benar tanggal
latihan kadaluwarsa, dan
benar dokumentasi
6) Diskusikan manfaat
yang didapatkan
setelah
mempraktikkan
latihan
mengendalikan
halusinasi
7) Berikan pujian pada
pasien saat mampu
mempraktikkan
latihan
mengendalikan
halusinasi
 CATATAN PERKEMBANGAN PERAWATAN TERINTEGRASI (CPPT)

5. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien : Tn. F.R

Alamat : Kota A, Kalsel
No Rekam Medis : 02-92-XX
TANGGAL
HASIL ASESSMENT PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN
DAN JAM
2 Maret S:
2023 Pukul
1. Pasien mengatakan masih mendengar suara bisikan-bisikan
10.00 WITA
di telinga kirinya
2. Pasien mengatakan bisikannya masih muncul pada siang
hari saat sendirian dan melamun munculnya sekitar 2-3 kali
3. Pasien mengatakan mengingat obat yang dirinya minum ada
2 berwarna kuning dan biru yang diminum pada malam hari
4. Pasien mengatakan bisa melakukan cara menghardik dan
bisa menyebutkan obat yang diminumnya

O:
1. Pasien tampak berbicara sendiri
2. Pasien tampak menyendiri dan melamun
3. Saat diwawancarai tampak melihat ke satu arah namun saat
sendirian dan melamun pasien tampak berbicara sendiri
4. Pasien bisa melakukan cara menghardik dan dapat
menyebutan obat yang diminumnya

A:
D/: Halusinasi

T/:
1. Bina hubungan saling percaya (BHSP)
2. Mengevaluasi cara menghardik halusinasi
3. Menjelaskan penggunaan 8 benar obat
4. Menganjurkan untuk bercakap-cakap dengan teman yang
ada di ruangan

P:
1. Bina hubungan saling percaya (BHSP)
2. Mengevaluasi cara menghardik halusinasi
3. Menjelaskan penggunaan 8 benar obat
4. Menganjurkan untuk bercakap-cakap dengan teman yang
ada di ruangan

(Noor Mahmudianti, S.Kep)