LAPORAN RESUME HARIAN PADA PASIEN NY.

E DENGAN
GANGGUAN RESPIRASI DAN KENYAMANAN
DI INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
RSUP DR.SARDJITO

Disusun Oleh:

INDAH CHOIRUNNISA PUTRI ZAIN (2310206099)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2023
 PENGKAJIAN PASIEN DI IGD

I. DATA DEMOGRAFI
Nama : Ny. E
Tanggal Lahir : 03 Maret 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Danurejan, Yogyakarta
No. Rekam : 01006263
Medik
Tanggal : 15 Desember 2023
Masuk RS
Tanggal : 15 Desember 2023
Pengkajian
II KELUHAN : Pasien mengatakan sesak nafas selama
UTAMA kurang lebih 1 bulan namun sesak bertambah
berat sejak semalam, pasien mengatakan
batuk batuk dan terdapat banyak lendir
III TRIAGE : Gunakan Emergency Severity Index
PRIMER ESI Level 1
ESI Level 2
√ ESI Level 3
ESI Level 4
ESI Level 5
IV SURVEI
PRIMER
Airway :  Look: Terdapat secret di saluran nafas
 Listen: Terdengar bunyi ronkhi
 Feel: Terdapat pergerakan udara yang
berkurang
 Servical-spine control
Kondisi jalan nafas : Terdapat hambatan

Paten
Obstruksi
 √Stridor
Gurgling
Snoring
Hasil pemeriksaan lainnya bila ada: -

Breathing :  Look : periksa dinding dada akan

adanya:
 Tidak ada fraktur ataupun memar
di tubuh pasien
 Pergerakan dada paradoksikal dan
pasien terlihat sulit bernafas
 Pernafasan abnormal dan
terdapat takipnea
 Terdapat otot nafas tambahan
 Pengkajian lanjutan tentang
kondisi warna pasien
 Listen: ada atau tidaknya penurunan
suara nafas : Pernafasan cepat
 Feel:
 Udara subkutan : tidak ada
 Terdapat instabilitas
dinding dada
 Posisi trachea : normal

 Kondisi pernafasan : Pasien terlihat sulit

bernafas, nafas pendek
 Ekspansi dada: Terdapat efusi pleura
 Auskultasi: Suara ronkhi
 Saturasi Oksigen (%) : 98%
 Hasil pemeriksaan lainnya bila ada:
Pemeriksaan roentgen thorax
Circulation :  Look:
 Tanda-tanda perdarahan
eksternal : Tidak terdapat tanda
perdarahan
 Warna kulit pucat atau sianosis:
Tidak ada
 Tingkat kesadaran : Tidak ada
penurunan kesadaran
 Vena leher (collaps atau distensi) :
Tidak ada
 Listen: bunyi jantung teredam
mengindikasikan tamponade jantung
 Feel:
 Kaji kelembaban dan suhu kulit:
kulit nampak kering
 Palpasi nadi untuk mengetahui
kualitas, jumlah dan irama : nadi
kuat
 Nadi : 110 x/menit
 Kulit: Normal, tidak pucat
 CRT: < 2 (Detik)
 Hasil pemeriksaan lainnya bila ada:
Pemeriksaan EKG 12 lead

Disability  Tingkat Kesadaran dengan GC

E :4
V :5
M :6
 Pupil : normal
 Reflek cahaya: normal
 Lateralisasi: : normal
 Tidak terjadi penurunan kesadaran,
tentukan penyebabnya dengan
AEIOU
 A Alkohol dan obat-obatan
E Endokrin, encephalopathy
I Insulin
O Opiat dan oksigen
U Uremia

Hasil pemeriksaan lainnya bila ada: -

Exposure
Dalam batas normal
Luka
Deformitas
Perdarahan
Nyeri Tekan
Pembengkakan

Hasil pemeriksaan lainnya bila ada:

Tidak terdapat luka, nyeri tekan ataupun tanda
tanda perdarahan

Tanda-tanda TD : 172/112 (mmHg) S : 36

vital derajat
N : 110 (x/menit) R:
24x/menit

Skor Nyeri:

Pasien mengatakan tidak terdapat nyeri

 Hasil pemeriksaan lainnya bila ada: -

V SURVEI : 1. Keluhan Utama: Pasien mengatakan

sesak nafas dan sulit bernafas disertai dengan
batuk yang terdapat lendir
SEKUNDER 2. Riwayat penyakit sekarang: Pasien
menjalanai kemoterapi dan di diagnosa CA
cervix IIB
3. AMPLE:
 Alergi : tidak terdapat alergi
 Medication : Keluarga lupa dengan
nama obatnya dan tidak membawa
obat tersebut saat ke RS
 Postilness: Pasien menjalanai
kemoterapi dan di diagnosa CA
cervix IIB
 Last meal : Pasien hanya meminum
air putih karena terasa sesak
 Event : Pasien mengatakan sesak
nafas kurang lebih 1 bulan terakhir
dan memberat sejak tadi malam
4. Pemeriksaan Fisik
 Kepala : Simetris dan tidak
terdapat pembengkakan
 Leher dan Cervical spine : Tidak
nampak adanya pembengkakan
 Thoraks : Nampak efusi pleura
 Abdomen Terdapat distensi
abdomen
 Pelvis: Bentuk pelvis simetris dan
tidak ada nyeri tekan
 Ekstremitas :Normal
 BB dan TB : 60kg, 163cm
 Hasil pemeriksaan lainnya bila ada: -

VI TES DIAGNOSTIK :  Rontgent

Kesan hasil roengent thorax
Tumor paru kanan dengan multiple
metastis kedua pari
- Massa paru dextra lobus superior
segmen anterior
Pneumonia bilateral dd pneumonic
type pulmonal metastase
-Besar cor normal
Tak tampak skletas metastis pada
sistema tulang
 CT-Scan :Tidak dilakukan
CT Scan
 MRI, USG, EEG, ECG :
Tidak dilakukan
 No Analisa & Interpreta
Jenis Pemerik saan Tanggal Nilai Nor mal si
Tgl Hasil Hasil
Pemerik saan
1. Urobilinogen 15-12-2023 15-12-2023 < 2.0 mg/dl Normal
2. Blood/darah 15-12-2023 15-12-2023 2+(50-249 sel) Negatif
3. Bilirubin 15-12-2023 15-12-2023 (<0.5mg/dL) Negatif
4. Keton 15-12-2023 15-12-2023 (<10mg/dL) Negatif
5. Glukosa 15-12-2023 15-12-2023 Negatif (<50 mg/dL) Negatif
6. Protein 15-12-2023 15-12-2023 3+ (300-999mg/dl) Negatif
7. Ph 15-12-2023 15-12-2023 6.0 4.5-80 Normal
8. Nitrit 15-12-2023 15-12-2023 6.0 Negatif
9. Kreatinin 15-12-2023 15-12-2023 100 <50mg/dl Normal
10. Albumin 15-12-2023 15-12-2023 Over Normal
11. Eritrosit 15-12-2023 15-12-2023 22.7 <23.0 Normal
12. Leukosit 15-12-2023 15-12-2023 68.2 <25.0 Tidak normal
13. Bakteri 15-12-2023 15-12-2023 6361.1 <125.0 Tidak normal
14. Kristal 15-12-2023 15-12-2023 0.0 <10.0 Normal
15. Osmolitas 15-12-2023 15-12-2023 542 Normal

VII. Terapi obat saat ini : Keluarga pasien mengatakan lupa nama obat yang dikonsumsi dan tidak membawa obat tersebut saat ke IGD
 ANALISA DATA
No Data Masalah Etiologi
1,. Ds : Bersihan jalan nafas tidak efektif Sekresi yang tertahan
- Pasien mengatakan sesak nafas dan (D.0149)
sulit bernafas
- Pasien mengatakan banyak secret

Do :
- Klien tampak lemas dan sulit
bernafas
- Terdapat bunyi nafas tambahan
ronkhi
- TD : 172/112
- Nadi : 110
- Suhu : 36
- Saturasi ; 97%

2. Ds : Gangguan rasa nyaman Efek samping terapi

- Klien mengatakan tidak nyaman (D.0074)
karena sesak dan sulit bernafas

Do :
- Klien tampak gelisah dan pucat
-Klien terlihat sulit tidur dan hanya
bisa duduk karena jika berbaring akan
sesak nafas
- Klien tampak merintih

DIAGNOSA KEPERAWATAN (Disusun berdasarkan prioritas)

1. Bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi yang tertahan
2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan efek samping terapi

RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

NO Diagnosa Tujuan
Keperawatan (SLKI)
1. Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan 1x8 jam diharapkan Managemen Jalan Nafas
berhubungan dengan kondisi klien meningkat dengan kriteria hasil :
sekresi yang tertahan Pola Nafas(L.01003)
- Dispnea (1-5=menurun)
- Bunyi nafas tambahan 1-(5=menurun)
- Gelisah (1-5=menurun)
- Pola nafas (2-5=membaik)
Rencana Intervensi
(SIKI)
(I.01011)
Observasi :
- Monitor pola nafas (frekuensi,
kedalaman, usaha nafas)
- Monitor bunyi nafas tambahan
Terapeutik :
- Pertahankan kepatenan jalan
nafas
- Posisikan semi fowler / fowler
-Berikan terapi oksigen
- Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
- Anjurkan teknik batuk efektif
Anjurkan untuk memberikan
minuman yang hangat
- Anjurkan asupan cairan
2000ml/hari jika tidak
kontraindikasi

2. Gangguan rasa Setelah dilakukan tindakan 1x8 jam diharapkan Pengaturan Posisi (I.01019)
nyaman kondisi klien meningkat dengan kriteria hasil : Observasi
berhubungan dengan Tingkat Anxietas (08066) - Monitor status oksigenasi
- Perilaku gelisah (1-5=menurun) sebelum dan sesudah mengubah
efek samping terapi - Perilaki tegang (3-5=menurun) posisi
- Frekuensi pernafasan (2-5=menurun) Terapeutik
- Frekuensi nadi (2-5=membaik) - Tempatkan pada matras/tempat
 - Tekanan darah (5=menurun)
- Pucat (5=menurun)
- Pola tidur (5=membaik)
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
N Diagnosa Implementasi
o Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas 17.00
berhubungan dengan - Memberikan oksigen menggunakan
sekresi yang tertahan nasal kanul 3liter per menit
- Memasang infus Nacl 0.9% dan
pengambilan sample darah
18.00
- Melakukan nebulizer Combivent
Pulmicraft 1:1
-Melakukan foto rontgen thorax
22.00
- Melakukan pemeriksaan EKG
- Memonitor sesak nafas, pola nafas, dan
bunyi nafas tambahan
- Memposisikan pasien semi fowler dan
senyaman pasien
- Melakukan edukasi fisioterapi dada
kepada suami pasienuntuk mengeluarkan
sekret
2. Nyeri akut 09.00
berhubungan dengan - Melakukan rekam EKG
agen pencedera fisik - Mengambil darah rutin,kimia darah,
PTT, APTT
- Mengambil sampel urine
- Memberikan injeksi obat
dexamethason 10mg
- Memberikan injeksi obat ranitidin 50
mg
- Memberikan edukasi kepada pasien
dan keluarga relaksasi nafas dalam
untuk mengurangi rasa nyeri
tidur terapeutik
- Tempatkan objek yang sering
digunakan dalam jangkauan
- Atur posisi tidur yang nyaman
dan disukai klien
- Atur posisi untuk mengurangi
sesak
- Tinggikan tempat tidur bagian
kepala
- Berikan bantal yang tepat pada
leher
- Minimalkan gesekan dan
tarikan saat mengubah posisi
Evaluasi
S = Pasien mengatakan masih
sesak nafas dan terasa sulit
bernafas jika tidak memakai
oksigen
O=
- Saturasi : 98%
- Nadi : 95x/menit
- TD : 150/72 mmHg
- RR = 24x/menit
-Masih terdengar bunyi nafas
tambahan ronkhi
A =Masalah belum teratasi
P = Intervensi dilanjutkan
- Menganjurkan teknik batuk
efektif
- Menganjurkan untuk
meminum air hangat
- Melakukan suction untuk
membersihkan secret jika
diperlukan
S = Pasien mengatakan sulit
mengatur pola nafas
dikarenakan masih sesak
nafas
O=
- Pasien masih gelisah dan
pucat
-Pasien masih susah untuk
tidur
- Frekuensi nafas nampak
belum teratur
A = Masalah belum teratasi
P = Intervensi dilanjutkan
- Memberikan edukasi untuk
mengurangi nyeri salah
satunya dengan cara terknik
relaksai nafas dalam atau
distraksi nyeri