LAPORAN KASUS GADAR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. I DENGAN CEDERA KEPALA

DI RUANG UNIT GAWAT DARURAT
PUSKESMAS MEPANGA

OLEH:

Desi Indria, S.Kep

NPM : 1490102108

SEKOLH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA JAYA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
TAHUN 2022
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

IDENTITAS No. Rekam Medis : Diagnosa Medis : Cedera Kepala

Nama : Tn. I Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 43

Agama : Islam Status Perkawinan : Belum Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Petani Sumber Informasi : Keluarga Alamat : Desa Tinombala

TRIAGE P1 V P2 P3 P4

GENERAL IMPRESSION

Keluhan Utama : Pasien mengeluh luka pada kepala,

banyak keluar darah

Mekanisme Cedera : sebelumnya pasien sedang panjat

kelapa kemudian terkena parang pada pelipis sebelah
kanan pada saat sedang panjat kelapa.

Orientasi ( Tempat, Waktu dan Orang) : Tidak Baik

AIRWAY Diagnosa Keperawatan

Kriteria Hasil : ...........

Jalan Nafas : Paten
PRIMER SURVEY

Obstruksi : Tidak ada Intervensi :

Suara Nafas : Normal
Keluhan Lain : Tidak ada

BREATHING Diagnosa Keperawatan :

Gerakan Dada : Simetris Kriteria Hasil : ......

Asimetris Irama Nafas : Normal
Pola Nafas : Teratur Intervensi :
Retraksi Otot dada : Tidak Ada
Sesak Nafas : Tidak Ada RR : 22x/mnt

Keluhan Lain : Tidak ada

CIRCULATION DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nadi : Teraba, SpO2 : 85% Kriteria Hasil : .........

Sianosis : Tidak
CRT : < 2 detik Intervensi :
Pendarahan : ada
Keluhan Lain : luka pada kepala sebelah kanan, perdarahan
aktif, dilakukan hecting 11 jahitan
 DISABILITY DIAGNOSA KEPERAWATAN
Respon : verbal,
Kriteria Hasil : ......
Kesadaran : Composmentis
GCS : Eye : 3 Verbal : 5 Motorik : 6 Intervensi :
Pupil : Isokor
Reflek Cahaya : Ada
Keluhan Lain : tidak ada
EXPOSURE Diagnosa Keperawatan :

Deformitas : Tidak Kriteria Hail :....

Contusio : Tidak
Intervensi :
Abrasi : Tidak
Penetrasi : Tidak
Laserasi : ada
Edema : Tidak
Keluhan Lain : Terdapat luka terbuka pada kepala bagian kiri
ANAMNESA Diagnosa Keperawatan
Nyeri b.d agen injuri fisik
Riwayat Penyakit Saat ini : Pasien terkena parang pada kepala Kriteria Hasil :
sebelah kanan, terdapat luka robek dan perdarahan aktif.
Pasien mengeluh nyeri pada lukanya.
Alergi : tidak ada
Intervensi :
Medikal : tidak ada
Riwayat Penyakit Sebelumnya : tidak ada
SECOND

Makan Minum Terakhir : jam 8 pagi

Even /Perestiwa Penyebab : kecelakaan kerja
Tanda Vital : TD : 80/60 mmHg
BP :
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan :

Kepala dan Leher : Kriteria Hasil :

Inpeksi : Wajah pucat, terpasang O2 liter, terdapat luka robek
pada kepala sebelah kanan ± 8 cm, perdarahan aktif, dilakukan
hecting 11 jahitan, skala nyeri 5
 Palpasi : terdapat nyeri tekan pada kepala sebelah kanan Intervensi :
Dada :
Inpeksi : bentuk simetris,
Palpasi : tidak terdapat nyeri
Perkusi : Sonor
Auskultasi : vesikuler kiri dan kanan

Abdomen :
Inpeksi : tidak ada distensi abdomen
Palpasi : tidak teraba adanya penumpukan dan nyeri tekan
Perkusi : timpani
Auskultasi :Bising usus (+)

Pelvis :
Inpeksi : bentuk pelvis simetris
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
ARY SURVEY

Ektremitas Atas/Bawah :
Inpeksi : CRT< 2 detik,
Palpasi : tidak terdapat edema

Punggung :
Inpeksi : tidak terdapat jejas atau laserasi
Palpasi : tidak terdapat edema

Neurologis :
Fungsi sensorik : terganggu
Fungsi motorik : mengalami kelemahan pada ektremitas
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Diagnosa Keperawatan :

RONTGEN Kriteria Hasil

Tidak dilakukan Intervensi : 1. ....
2. ....

ENDOSKOPI
Tidak dilakukan
Hasil : .....
TERAPHY
- IVFD NaCl 30 Tpm + B12 II amp
- Inj. Asam Traneksamat 1 amp/8jam
- Inj Metamizole 1 amp/8jam
Tanggal Pengkajian : 13/05/2022 Tanda Tangan Pengkaji :
Jam : 11:00
Keterangan

Nama Terang : Desi Indria

 PENGELOMPOKAN DATA BERDASARKAN SUB KATAGORI
Katagori & Sub Katagori
Katagori Subkatagori Data Subjektif & Objektif
Respirasi
Tidak ada keluhan
Sirkulasi DS :
- Pasien mengeluh darah keluar terus dari lukanya
DO :
- Terdapat luka robek pada kepala sebelah kanan dengan
Fisiologi perdarahan aktif
- TD : 80/60
- Spo2 : 85%
Nutrisi & Cairan Tidak ada keluhan
Eliminasi Tidak ada keluhan
Aktivitas & Istirahat Tidak ada keluhan
Neurosensori Tidak ada keluhan
Reproduksi & Seksualitas Tidak ada keluhan
Nyeri & Kenyamanan DS:
- Pasien mengeluh ada luka dikepalanya terkena parang
Psikologi DO:
- Skala nyeri 5
- Terdapat luka pada kepala pasien sebelah kanan
- Luka ± 8 cm, dilakukan hecting 11 jahitan
Integritas Ego Tidak ada keluhan
Pertumbuhan & Perkembangan Tidak ada keluhan
Kebersihan diri Tidak ada keluhan
Perilaku
Penyuluhan & pembelajaran Tidak ada keluhan
Relasional Interaksi sosial Tidak ada keluhan
Lingkungan Keamanan & Proteksi Tidak ada keluhan
 ANALISA DATA
Data Analisa Data Masalah Keperawatan
DS : Trauma kepala (benda tajam), Resiko Syok
- Pasien mengeluh terdapat luka terbuka inkontinuitas jaringan, terbuka,
pada kepala sebelah kanan dengan perdarahan, resiko syok
perdarahan aktif
DO :
- Terdapat luka robek pada kepala sebelah
kanan dengan perdarahan aktif
- TD : 80/60
- Spo2 : 85%
- Nampak pucat
DS: Trauma kepala (benda tajam), Nyeri
- Pasien mengeluh nyeri pada luka inkontinuitas jaringan, receptor
dikepalanya nyeri, nyeri
DO:
- Skala nyeri 5
- Terdapat luka pada kepala pasien sebelah
kanan
- Luka ± 8 cm, dilakukan hecting 11 jahitan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN & INTERVENSI KEPERAWATAN
No Dx Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Rasional
1 Resiko syok ditandai dengan faktor Setelah dilakukan tindakan Manajemen Syok 1. Observasi
resiko hipovolemi, hipotensi keperawatan 2x24 jam - Peningkata tekanan
diharapkan syok teratasi 1. Observasi nadi menunjukkan
DS : dengan kriteria hasil : terjadinya syok
- Pasien mengeluh terdapat luka 1. Tekanan darah sistolik - Monitor status - Sebagai data dasar
terbuka pada kepala sebelah kanan meningkat (5) kardiopulmonal  memantau status
dengan perdarahan aktif 2. Tekanan darah (frekuensi dan oksigenasi dalam
DO : diastolik meningkat(5) kekuatan nad, tubuh
- Skala nyeri 5 3. Pucat berkurang(1) frekuensi napas, 2. Terapeutik
- Terdapat luka robek pada kepala 4. Saturasi Oksigen - Jalan napas paten
TD, MAP)
sebelah kanan dengan perdarahan meningkat(5) mempermudah
- Monitor status
aktif oksigenasi oksigenasi dalam
- TD : 80/60 (oksimetri nadi, tubuh
- Spo2 : 85% AGD) - Pemberian oksigen
- Nampak pucat membantu
2. Terapeutik memenuhi
kebutuhan oksigen
- Pertahankan mencegah terjadinya
jalan napas syok.
paten - Posisi trendelenberg
- Berikan oksigen meningkatkan
untuk tekanan darah
mempertahankan  3. Kolaborasi
saturasi oksigen Cairan NaCl
>94% merupakan cairan
- Berikan posisi hiperosmolar yang
syok (modified direkomendasikan
Trendelenberg) untuk pasien trauma
kepala
3. Kolaborasi

- Kolaborasi
 bersama dokter
dalam
pemberian
terapi
- NaCl 0.9% 500
ml/30tpm
- Inj. Asam
Traneksamat 1
amp/8 jam
2 Nyeri b.d agen injury fisik Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri 1. Observasi
keperawatan 2x24 jam - Sebagai informasi
DS: diharapkan Nyeri dapat 1. Observasi dasar penentuan
- Pasien mengeluh ada luka berkurang dengan kriteria status nyeri
dikepalanya terkena parang hasil : - lokasi, karakteristik, - Untuk mengukur
DO: 1. Skala nyeri (1-3) durasi, frekuensi, tingkat nyeri yang
- Terdapat luka pada kepala pasien 2. Luka robek membaik kualitas, intensitas dialami
sebelah kanan nyeri 2. Terapeutik
- Luka ± 8 cm, dilakukan hecting 11 - Identifikasi skala - Lingkungan yang
jahitan nyeri nyaman membantu
menurunkan stresor,
2. Terapeutik mengurangi nyeri
- Control lingkungan 3. Edukasi
yang memperberat - Memudahkan pasien
rasa nyeri (mis. Suhu untuk mengontrol
ruangan, nyeri dengan cara
pencahayaan, sederhana
kebisingan) 4. Kolaborasi
1. Edukasi
- Obat-obat analgesik
- Ajarkan teknik membantu
nonfarmakologis
mengurangi rasa
untuk mengurangi
rasa nyeri nyeri.
2. Kolaborasi
- Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian terapi
 Implementasi
Hari / Tgl No. Dx Implementasi & Respon Paraf
Keperawatan
Jumat/13 Mei 1 1. Monitor status kardiopulmonal  (frekuensi dan kekuatan nad, frekuensi
2022/ 11.30 napas, TD, MAP)
R/ N: 77x/menit, TD: 80/50 mmHg
2. Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
R/ SpO2 : 85%, O2: 3 liter/menit
3. Pertahankan jalan napas paten
R/Pasien paham untuk pertahankan jalan napas paten
4. Berikan oksigen untuk mempertahankan  saturasi oksigen >94%
R/ O2 : 3 liter/menit
5. Berikan posisi syok (modified Trendelenberg)
R/ Posisi elevasi kepala 30 derajat
6. Kolaborasi bersama dokter dalam pemberian terapi
R/ NaCl 0.9% 500 ml/30tpm, Inj. Asam Traneksamat 1 amp/8 jam
Jumat/13 Mei 2 1. lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2022/ 12.00 R/ nyeri pada luka robek, nyeri terasa panas,nyeri dirasakan terus
menerus,
2. Identifikasi skala nyeri
R/ skala nyeri 5
3. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
R/ pasien nyaman dengan lingkungan yang jauh dari kebisingan
4. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
R/pasien memilih teknik distraksi untuk mengurangi nyeri
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
R/ Inj. Mtemizol 1 amp/8 jam
 EVALUASI
Tgl/Jam No. Dx Evaluasi Paraf
Keperawatan
Jumat/13 Mei 1 S:
2022/ 11.30 - Pasien mengeluh terdapat luka terbuka pada kepala sebelah kanan dengan
perdarahan aktif
O:
- Skala nyeri 5
- Terdapat luka robek pada kepala sebelah kanan dengan perdarahan aktif
- TD : 80/60
- Spo2 : 85%
- Nampak pucat
A : Masalah Resiko Syok Belum teratasi
P : Intervensi dihentikan pasien dirujuk ke RS Anutaloko
Jumat/13 Mei 2 S:
2022/ 12.00 - Pasien mengeluh ada luka dikepalanya terkena parang
O:
- Terdapat luka pada kepala pasien sebelah kanan
- Luka ± 8 cm, dilakukan hecting 11 jahitan
A : Masalah Nyeri belum teratasi
P : Intervensi dihentikan pasien dirujuk ke RS Anutaloko