PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

PUSKESMAS MOUTONG
KECAMATAN MOUTONG
Jalan Sam Ratulangi No. 21 Telp./ (0445) 310043 Moutong Utara 94379

SURAT KETERANGAN RAWAT INAP

Nomor :…………………………..

Yang bertanda Tangan di bawah ini :

Nama :
Nip :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Bahwa benar nama tersebut diatas telah dirawat di UPTD Puskesmas Moutong Kecamatan
Moutong Mulai tanggal………………….………. s/d…………..................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Moutong,……………………….2020
Yang Memeriksa

……………………………………..