PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis 00596xxx Diagnosa Medis Syok hipoglikemia

Nama : Tn.D Jenis Kelamin :L
Umur : 66 Tahun Status Perkawinan : Menikah
IDENTITAS

Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta Sumber informasi : keluarga Pasien
Alamat : jl.orde baru ngelo cepu
5/1,Blora

TRIAGE P1 P2 P3 P4
KUNING HIJAU HITAM
v MERAH

GENERAL IMPRESSION

Keluhan Utama :
Keluarga mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran 1 jam sebelum masuk
IGD

Mekanisme Cedera : -

Orienta si (Tempat, Waktu, dan Orang) : ( v ) Baik ( ) Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan :
AIRWAY

Jalan Nafas : ( ) Paten ( v ) Tidak Paten

Obstruksi : ( ) Lidah ( ) Cairan ( ) Benda Asing
( ) N/A ( ) secret
Suara Nafas : ( ) Snoring ( ) Gurgling ( v ) Stridor
( ) N/A ( ) wheezing
Keluhan Lain:
Diagnosa Keperawatan :
Pola napas tidak erektif
BREATHING
berhubungan dengan
depresan pusat pernafasan
Gerakan dada : ( v ) Simetris ( ) Asimetris
 Irama Nafas : ( v ) Cepat ( ) Dangkal
( ) Normal
Pola Nafas : ( ) Teratur ( v ) Tidak Teratur
Retraksi otot dada : ( v ) Ada ( ) N/A
Sesak Nafas : ( v ) Ada ( ) N/A ( ) RR : 30 x/mnt
SPO2 : 100 %
Keluhan lain :
CIRCULATION Diagnosa Keperawatan :
Nadi : ( v) Teraba ( ) Tidak teraba
N : 62 x/menit
Sianosis : ( ) Ya ( v ) Tidak
CRT : ( v ) < 2 detik ( ) > 2 detik
Pendarahan : ( ) Ya ( v ) Tidak ada
PRIMER SURVEY

DISABILITY Diagnosa Keperawatan :

Respon ( ) Alert ( ) Verbal (v ) Pain ( ) Unrespon

Kesadaran : ( ) CM (v ) Somnolen ( ) Coma
GCS :  Eye 2  Verbal 1  Motorik 4
Pupil : ( ) Isokor ( ) Unisokor (v ) Pinpoint ( )Medriasis
Refleks Cahaya : ( v) Ada ( ) Tidak Ada
PRIMER SURVEY

Diagnosa Keperawatan :
EXPOSURE

Deformitas :  Ya  Tidak
Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak
Penetrasi : Ya  Tidak
Laserasi : Ya  Tidak
Edema : Ya  Tidak
Suhu : 36,6 0C
 Diagnosa Keperawatan :
1. Penurunan kadar
glukosa darah
berhubungan dengan
penurunan produksi
ANAMNESA
energi metabolik
2. Pola napas tidak efektif
berhubungan dengan
depresan pusat
pernafasan
Riwayat Penyakit Saat Ini :
Keluarga pasien datang ke RS mengatakan kesadaran
menurun
Alergi :
Pasien tidak ada alergi

Medikasi : Keluarga mengatakan meminum obat TBC

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit
DM (+), TBC

Makan Minum Terakhir:

Pasien mengatakan makan, terakhir kemarin
Even/Peristiwa Penyebab:
- Keluarga mengatakan pasien mengalami penurunan
kesadaran sejak jam sebelum masuk IGD semalam
masih bisa berkomunikasi , makan/minum . lemas terlihat
icterik dan bengkak kedua tungkai bawah sesak nafas,
Pada tanggal 2 Maret 2022 pasien diantar keluarga ke
IGD RSUD soeprapto Cepu, didapatkan hasil triase
Terlihat kesadaran, Tn.A digolongan dalam triase merah
dan mendapat terapi infus D10%, inj D40 2 fls,
Inspepsa syr 3xcth 1
 - Injeksi lansoprazole 30 mg 1x1

Tanda-Tanda Vital :
TTV :
TD : 141mmHg
N : 100 x/mnt
S : 36,6 derajat C
RR : 30 x/mnt
SPo2 : 100 %
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan :

Kepala dan Leher:

Inspeksi : Bentuk mesochepal, rambut dan kulit kepala
bersih, tidak ada lesi, konjungtiva anemis, sklera
SECONDARY SURVEY

ikterik, mukosa bibir lembab, hidung simetris tidak ada

polip, tidak ada pembesaran kelenjar typoid, terpasang
nasal kanul
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada kepala dan leher.

Dada:
Inspeksi : Tidak ada jejas, simetris, terdapat retraksi
dinding dada
Palpasi : Denyut jantung teraba di ICS III dan IV, Iktus
cordis teraba,
Punggung :
Inspeksi : Simetris
Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan

Abdomen:
Inspeksi : Supel, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Seluruh lapang abdomen thympani
Auskultasi : Bising usus 15x/mnt
Pelvis:
Inspeksi : Tidak terdapat lesi, tidak ada jejas
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : tidak ada perubahan tulang, ROM aktif
Palpasi : CRT < 2 detik, tidak ada lesi
Diagnosa Keperawatan :
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

v RONTGEN  CT-SCAN  MRI v EKG

 ENDOSKOPI  USG v Laboratorium

Tanggal Pengkajian : 2 Maret 2022 TANDA TANGAN

Jam : 07.00 PENGKAJI :
Keterangan :

NAMA TERANG :
SINTA YEPI QOIMAH
ANALISA DATA

NO. DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1. DS : depresan pusat Pola napas tidak
keluarga mengatakan pasien tidak pernafasan efektif
sadar dan sesak napas

DO :
Terdengar Suara napas stindor

2. DS : Penurunan Penurunan
Keluarga mengatakan pasien terakhir produksi energi kadar glukosa
makan kemarin metabolik darah
DO :
KU : Lemah
Kesadaran : somnolen
GCS : E: 2 ;E: 1 ; M : 4
GDS : 35 mg/dl
Klien tampak lemas

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola napas tidak efektif b.d depresan pusat pernafasan

2. Penurunan kadar glukosa darah b.d Penurunan produksi energi metabolik
INTERVENSI

Tanggal No.Dx Tujuan dan KH Intervensi TTD

2 Maret I Setelah dilakukan tindakan 1) Kaji frekuensi

2022 keperawatan diharapkan kedalaman pernafasan
masalah Pola napas tidak 2) Catat upaya pernafasan
efektif dapat teratasi termasuk penggunaan
dengan kriteria hasil : otot bantu pernafasan
 Respirasi dalam 3) Berikan oksigen
rentang normal sesuai
 Ritme dalam kebutuhan
batas normal
4) Monitor respirasi
 Ekspansi dada
simetris dan status oksigen.
 Tidak ada 5) Kolaborasi : Berikan
sputum di
 jalan napas terapi oksigen 3 L/mnt
 Tidak ada
retraksi dada

1 Maret II Setelah dilakukan 1) Kaji GDS

2022 tindakan keperawatan 2) Pantau kadar
diharapkan Penurunan gula sebelum
pemberian
kadar glukosa darah obat
dapat teratasi dengan hipoglikemia
3) Pantau tanda
kriteria hasil :
gejala
 Kadar gula <100 hipoglikemia
mg/dl 4) pemberian
 Keadan umum terapi
membaik glukosa: infus
D10%, D40 2
fls.
5) Periksa kadar
gula darah
setelah 1 jam
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa
Waktu Tindakan Respon TTD
Keperawatan
1. Pola napas tidak 2 Maret 1) mengKaji TTV 1. TTV :
efektif b.d depresan 2022 TD : 141/67
pusat pernafasan (07.30) mmHg
N :62x/mnt
S : 36,6 ◦ C
RR : 30x/mnt

2) mengKaji frekuensi
2. RR : 28 x /
kedalaman
menit
pernafasan

3) mengkaji upaya
3. Ada
pernafasan termasuk
penggunaan
penggunaan otot
otot bantu
bantu pernafasan
napas

(08.35) 4. memberikan terapi 4) Pasien

oksigen 3 L/mnt terpasang nasal
kanul 3 L/mnt

(09.00) 5. Memonitor 4. RR :

respirasi dan 24x/mnt

SPO² :
status oksigen.
100x/mnt

2. Penurunan kadar 2 Maret 1. mengKaji GDS 1) GDS :

glukosa darah b.d 2022 35mg/dL
Penurunan produksi (08.30)
2. memonitor tanda
energi metabolik 2 Klien
gejala
mengalami
 hipoglikemia penurunan
kesadaran

(08.45) 3. mememberian 3.infus D10% 20

terapi glukosa: tpm dan
infus D10%, inj
injeksi D40 2
D40 2 fls.
fls masuk
4. mengKolaborsi
dengan obat 4.Obat masuk
- Inspepsa syr
3xcth 1
- Injeksi
lansoprazole
30 mg 1x1

(09.05)
5. Monitor 5.GDS 88
kadar gula mg/dL
darah
setelah 1
jam

EVALUASI

Tanggal Diagnosa Evaluasi TTD

2 Maret 2022 1. Pola napas S :
09.30 WIB tidak efektif b.d Keluarga pasien mengatakan napas masih
depresan pusat sesak
pernafasan O:
Pola napas tampak belum efetif
A: Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- Berikan terapi oksigen 3 L/mnt
- Monitor respirasi dan status
oksigen.
Pasien Rawat inap
Maret 2022 1. Penurunan DS :
09.30 WIB kadar glukosa Keluarga mengatakan kesadaran masih
darah b.d sama saat masuk IGD
Penurunan DO :
produksi energi Pasien tampak lemah
metabolik GCS: 88 mg/dL
GDS : E: 4 ; V : 5; M : 6
A : Masalah belum teratasi teratasi

P : lanjutkan intervensi
1) Kaji GDS
2) Pantaukadar gula sebelum
pemberian obat hipoglikemia
3) Pantau tanda gejala
hipoglikemia
- pemberian terapi glukosa: infus
D10%, D40 2 fls, Inspepsa syr 3xcth 1
- Injeksi lansoprazole 30 mg 1x1
4) Periksa kadar gula darah
setelah 1 jam

Pasien Rawat ianp