RESUME KEPERAWATAN PADA An.

“V” DENGAN VULNUS LACERATUM

DI RUANG IGD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAYA
KOTA MAKASSAR

Disusun Oleh
Nama : NUR HIKMAH UMATI
NIM :14420202154
Kelompok : C1.A

PRECEPTOR INSTITUSI PRECEPTOR LAHAN

(Sudarman, S.Kep.,Ns., M.Kes) (DEBY, S.Kep., Ns)

DEPARTEMEN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT DAN KRITIS NURSING
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2021
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis : 292345 Diagnosa Medis : Vulnus Laceratum

IDENTITAS

Nama : An. V Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 8 thn

Agama : Islam Status Perkawinan : B. menikah Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta Sumber informasi : Keluarga Alamat : Jl.Kapasa
TRIAGE
P1 P2 P3 P4
√
Gawat darurat Gawat tidak darurat Darurat tidak gawat Tidak gawat tidak darurat

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Nyeri tangan kanan

Mekanisme Cedera : pasien berusia 8 tahun di bawah oleh ibunya di IGD RSUD Daya
Makassar pada tanggal 21 oktober 2021 jam 16:30 dikarenakan terdapat luka robekan pada
lengan sebelah kanan akibat jatuh dari pagar. Dengan skala nyeri sedang (6), terdapat ukuran
luka dengan panjang 3,8 CM dan lebar 2,5 CM dan tidak terjadi perdarahan.

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Kesadaran Composmentis

PRIMER SURVEY

Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY Tidak ada, pengkajian dalam kriteria normal

Jalan Nafas : Paten Tidak Paten Kriteria Hasil :

-
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing
 N/A
Intervensi :
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor -
N/A
Keluhan Lain: Tidak ada

Diagnosa Keperawatan:
BREATHING
Tidak ada, pengkajian dalam kriteria normal
 Gerakan dada :  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil :
-
 Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal
 Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur
Intervensi :
 Retraksi otot dada :  Ada N/A -
 Sesak Nafas :  Ada N/A
 RR : 22 x/mnt
 Jejas :  Ada, Jika Ada pada dada sebelah kiri
 Tidak Ada
 Deviasi Trakea :  Ada, Jika Ada..............
Kiri/Kanan
 Distensi Vena Jagularis  Ada,  Tidak Ada
 Keluhan Lain: Tidak ada

CIRCULATION Diagnosa Keperawatan:

 Nadi : Teraba,  Jika Kuat,  Lemah

Tidak Teraba
 Sianosis : Ya Tidak
 CRT : < 2 Detik > 2 Detik
 Pendarahan: Ya Tidak Ada
 Warna Kulit :  Pucat
 Kulit :  Hangat Dingin
 Keluhan Lain: Tidak ada

DISABILITY Diagnosa Keperawatan:

-
 Respon :Alert  Verbal  Pain  Unrespon
 Kesadaran : Compos Mentis  Delirium
Samnolen
 GCS : Eye : 4  Verbal : 2  Motorik : 5
 Pupil : Isokor  Unisokor  Pinpoint 
 Medriasis
 Refleks Cahaya: Ada  Tidak Ada

 Keluhan Lain : Tidak ada

Diagnosa Keperawatan:
Gangguan integritas kulit
EXPOSURE
berhubungan dengan faktor mekanis

Deformitas :  Ya Tidak Intervensi :

Kriteria Hasil :
Contusio : Ya Tidak
1. Penyatuan kulit meningkat
Abrasi :  Ya Tidak
2. Penyatuan tepi luka meningkat
Penetrasi : Ya Tidak
3. Nyeri menurun
Laserasi : Ya Tidak
Intervensi :
Edema : Ya Tidak 1. Observasi
Keluhan Lain: terdapat luka robek pada daerah lengan Monitor karakteristik luka
kanan 2. Terapeutik
Bersihkan dengan cairan NaCl atau
pembersih nontoksik
3. Edukasi
Jelaskan tanda dan gejala infeksi

Diagnosa Keperawatan:
ANAMNESA
-
 Riwayat Penyakit Saat Ini : Kriteria Hasil :
Klien mengeluh nyeri pada bagian lengan sebelah
SECONDARY SURVEY

-
kanan.
Palliative : Luka robek
Quality: Tertusuk-tusuk Intervensi :
-
Region : lengan sebelah kanan
Severity: 6
Timing: Terus-menerus
 Alergi : Tidak ada
 Medikasi : Klien belum pernah dirawat
 Riwayat Penyakit Sebelumnya: Tidak ada
 Makan Minum Terakhir : Pasien tidak
mengetahuinya
 Even/Peristiwa Penyebab:

 Tanda Vital :
BP : -
N: 136x/m
S: 37,1O C
RR : 22 x/mnt
BB: 20 kg
SpO2: 99
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:
Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
Kepala dan Leher: Kriteria Hasil :
a. Rambut Setelah dilakukan tindakan
 Inspeksi : Rambut klien nampak bersih, warna keperawatan diharapkan tingkat nyeri
hitam dan sebagian mulai memutih menurun dengan kriteria hasil:
 Palpasi : Tidak ada edema, tidak ada lesi 1. Keluhan nyeri menurun

b. Wajah 2. Gelisah menurun

 Inspeksi : Wajah nampak simetris, pucat Intervensi :

 Palpasi : Tidak ada edema, tidak ada lesi Manajemen Nyeri

c. Mata Observasi:

 Inspeksi : Tidak anemis, tidak ikterik, pupil 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,

isokor, tidak ada edema durasi, frekuensi, kualitas,

intensitas nyeri
 Palpasi : tidak ada edema
2. Identifikasi skala nyeri
d. Hidung
Terapeutik:
 Inspeksi : Hidung nampak simetris, tidak ada
1. Berikan teknik nonfarmakologi
lesi,
untuk mengurangi rasa nyeri
 Palpasi : Tidak ada edema
Edukasi:
e. Telinga
1. Jelaskan penyebab, periode, dan
 Inspeksi : Telinga nampak simetris, tidak ada
 perdarahan pemicu nyeri
 Palpasi : tidak ada edema 2. Ajarkan teknik nonfarmakologis
f. Mulut untuk mengurangi rasa nyeri
 Inspeksi : - Kolaborasi:

 Palpasi : Tidak ada perdarahan, tidak ada Kolaborasi pemberian analgetik, jika

edema perlu

g. Leher
 Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada edema
 Palpasi : Tidak ada pembengkakan vena
jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Dada (Paru & Jantung):
Inspeksi :
a. Bentuk thoraks :simetris
b. Frekuensi napas 22 x/mnt
c. Pola napas teratur
d. Pengembangan dada simetris
e. Pulsasi 120 mmHg
Palpasi :
a. Nyeri : tidak ada
b. Krepitas : tidak ada
Perkusi :
a. Paru : -
b. Jantung : -
Auskultasi :
a. Bunyi nafas: Vesikuler
b. Bunyi napas abnormal: Tidak ada
c. Bunyi jantung: Normal
d. Bunyi jantung abnormal:
Abdomen :
Inspeksi
a. Bentuk : Simetris
b. Kelainan : Tidak ada
Auskultasi :
a. Peristaltik usus : Normal
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Diagnosa Keperawatan:

RONTGEN  CT-SCAN USG EKG

 ENDOSKOPI  Lain-lain,
Hasil : -
Foto Thoraks : -
Laboratorium : -
TERAPI :
Natrium diklofenat 2x ½ Tab
merupakan obat golongan nonsteroid anti inflamasi
(NSAID) yang digunakan sebagai pereda nyeri,
mengurangi gangguan inflamasi, dismenore, nyeri ringan
sampai sedang pasca operasi khususnya ketika pasien
mengalami peradangan.
Cefadroxil 2x ½ Tab
Cefadroxil merupakan antibiotik yang akan menghambat
perkembangan bakteri. Seperti antibiotik pada umumnya,
cefadroxil hanya boleh dikonsumsi sesuai resep dokter.
Untuk mencegah bakteri menjadi kebal dengan cefadroxil
di kemudian hari, cefadroxil perlu dihabiskan sesuai
dengan yang diresepkan oleh dokter walaupun gejala
sudah mereda.
Tanggal Pengkajian : 21-10-2021 TANDA TANGAN PENGKAJI:
Jam : 16:30
Keterangan : NAMA TERANG : Nur Hikmah Umati
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal &
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Jam
21-10-2021 Nyeri akut berhubungan Manajemen nyeri S : Pasien mengatakan nyeri pada bagian
16:30 dengan agen pencedera 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, lengan sebelah kanan, nyeri yang
fisik frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk
Hasil : nyeri kepala dan luka pada pelipis dengan skala nyeri 6, pasien
dirasakan hilang timbul dengan kualitas nyeri mengatakan nyeri yang hilang timbul.
seperti tertusuk-tusuk O:
2. Mengidentifikasi skala nyeri 1. Skala nyeri 6.
Hasil: skala nyeri 6 BP : -
3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan N: 136x/m
memperingan rasa nyeri S: 37,1O C
Hasil : Nyeri bertambah ketika bergerak, dan RR : 22 x/mnt
nyeri berkurang ketika mengatur posisi yang BB: 20 kg
nyaman. SpO2: 99
4. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk 2. Ekspresi wajah pasien meringis
mengurangi nyeri dan menangis
Hasil : Pasien mampu melakukan teknik nafas A : Nyeri akut belum teratasi
dalam
 5. Kolaborasi pemberian analgetik P : Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi skala nyeri
2. Memberikan tekhnik non
farmakologi untuk mengurangi
rasa nyeri
3. Kolaborasi pemberian analgetik
21-10-2021 Gangguan integritas kulit Perawatan integritas kulit S:
berhubungan dengan faktor Ibu klien mengatakan terdapat luka robek
1.Observasi Monitor karakteristik luka
mekanis pada again lengan bagian kanan
H : tampak luka bagian lengan sebelah kanan
O:
dengan ukuran panjang 3,8 CM dan lebar 2,5 CM
Klien tampak meringis dan menangis
2.Membersihkan luka dengan cairan NaCl atau
A:
pembersih nontoksik
Gangguan integritas kulit belum teratasi
H : Luka tampak bersih
P:
3. Jelaskan tanda dan gejala infeksi pada pasien dan
Lanjutkan intervensi 1,2,3
keluarga
I:
H :pasien dan keluarga nampak sudah memahami
1. Observasi Monitor karakteristik luka
tentang apa yang dijelaskan tentang gejala
2. Membersihkan luka dengan cairan
infeksi
NaCl atau pembersih nontoksik
3. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
pada pasin dan keluarga
 DISCHARGE PLANNING
Semua pasien kelolaan dibuat discharge planning baik pindah ruangan, rawat jalan/pulang
atau meninggal
1. Nama pasien : An. V
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tanggal masuk RS : 21-10-2021
4. Pukul : 16:30
5. Diagnosa Medis : Vulnus Laceratum
6. Tindakan yang telah diberikan :
- Hecting
7. Untuk itu tidak memerlukan perawatan lanjutan
8. Terapi obat yang telah diberikan :
- Natrium Diklofenat 2x ½ tab
- Cefadroxil 2x ½ tab