Keperawatan Gadar

Keperawatan Gadar

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis : 213975 Diagnosa Medis : GEA

Nama : An. M Jenis Kelamin :L Umur : 6 tahun
Agama : Islam Status Perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan : SD Pekerjaan :-
Sumber informasi : Alamat : Jl. Jeneponto 2 Blok L/268
TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : BAB Encer
Mekanisme Cedera : An. M diantar kerumah sakit oleh ibunya pada pukul
23.50 ke IGD RSUD Kota Makassar. Dengan keluhan
ibu klien mengatakan anaknya BAB encer sejak pagi
dengan frekuensi 7-8x, mual muntah terutama saat
klien makan atau minum, demam naik turun dan nyeri
perut hilang timbul
Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik
PRIMARY SURVEY
AIRWAY Diagnosa Keperawatan: -
Jalan Nafas : Paten -
Obstruksi : Normal
Suara Nafas : Normal
Keluhan Lain : Tidak ada keluhan
Diagnosa Keperawatan:
BREATHING

Gerakan dada : Simetris

Irama Napas : vesikuler
Pola Napas : Teratur
Retraksi otot dada : Normal
Sesak Napas : RR : 22 x/mnt
Jejas : Tidak Ada
Deviasi Trakea : Tidak ada
Distensi Vena Jagularis : Tidak Ada
Keluhan Lain : -
 Keperawatan Gadar

Diagnosa Keperawatan:
CIRCULATION
1. Hipertermi
Nadi : Teraba Kriteria Hasil :
Sianosis : Tidak
1. Menggigil menurun
CRT : < 2 Detik
2. Takikardi menurun
Pendarahan : Tidak Ada
3. Suhu tubuh membaik
Suhu Kulit : Hangat, 38 c
Intervensi :
Akral : Hangat
Manajemen Hipertermia
Keluhan Lain : -
1. Identifikasi identifikasi penyebab
hipertermia
2. Monitor suhu tubuh
3. Berikan cairan oral
4. Longgarkan/ lepaskan pakaian
5. Anjurkan tirah baring
6. Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena
Diagnosa Keperawatan:
DISABILITY

Respon : Verbal
Kesadaran : Composmentis
GCS : Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Pupil : Isokor
Refleks Cahaya : Ada
Keluhan Lain : Pasien terlihat lemah

EXPOSURE Diagnosa Keperawatan:

Deformitas: Tidak
Contusio : Tidak
Abrasi : Tidak
Penetrasi : Tidak
Laserasi : Tidak
Edema : Tidak

Keluhan Lain :
 Keperawatan Gadar

SECONDARY SURVEY
Diagnosa Keperawatan:

ANAMNESA 1. Diare

2. Risiko Hipovolemia

Riwayat Penyakit Saat Ini : Ibu klien mengatakan 1. Diare

BAB encer sejak pagi Kriteria Hasil :
frekuensi 7-8x, mual
1. Control pengeluaran feses
muntah, demam naik
meningkat
turun dan nyeri perut 2. Nyeri abdomen menurun
hilang timbul 3. Konsistensi feses membaik
4. Frekuensi defekasi membaik
Intervensi :
Alergi : Klien tidak memiliki
1. Identifikasi riwayat pemberian
riwayat alergi
makanan
Riwayat Penyakit Sebelumnya : Klien tidak
2. Berikan asupan cairan asupan oral
mempunyai riwayat
penyakit lain. 3. Pasang jalur intravena

Tanda Vital : 4. Berikan cairan intravena

Even / peristiwa penyebab
N : 98×/menit 5. Anjurkan makanan porsi kecil dan
S : 38º C sering secara bertahap
RR : 22×/menit
2. Risiko Hipovolemia
: Ibu klien mengatakan
Kriteria Hasil :
tidak mengetahui
penyebab anak a. Asupan cairan meningkat
mengalami BAB b. Asupan makanan
c. Dehidrasi menurun
d. Denyut nadi membaik
Intervensi :

1. Periksa tanda dan gejala

hipovolemia
2. Monitor intake
3. Berikan asupan cairan oral
4. Anjurkan memperbanyak asupan
oral
5. Kolaborasi pemberian cairan iv
(RL)
 Keperawatan Gadar

PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:

Kepala dan Leher Kriteria Hasil :

a. Rambut
Inspeksi : Bentuk kepala bulat, tidak terdapat lesi,
warna rambt hitam
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa atau
tumor
b. Wajah
Inspeksi : nampak pucat, muka simetris kiri dan
kanan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada wajah
c. Mata
Inspeksi : bentuk mata simestris kiri dan kanan
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
d. Hidung
Inspeksi : tidak ada cairan
Palpasi : tidak teraba adanya benjolan
e. Telinga
Inspeksi : posisi simetris kiri dan kanan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
f. Mulut
Inspeksi : Gusi tidak mengalami perdarahan
Palpasi : fungsi mengunya baik
g. Leher
Inspeksi : Tidak nampak pembesaran kelenjar tyroid
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
Dada (Paru & Jantung)
1. Inspeksi
Bentuk thoraks : Bentuk dada simetris kiri dan
kanan
Frekuensi napas : Frekuensi pernafasan 22
x/menit.
Pola napas : teratur
2. Palpasi
Nyeri : tidak ada nyeri tekan pada dada
3. Perkusi
 Keperawatan Gadar

Paru : sonor
4. Auskultasi
Bunyi jantung: normal
Abdomen
1. Inspeksi : warna kulit sama dengan sekitarnya
2. Palpasi : terdapat nyeri tekan
3. Perkusi : bunyi tympani
Ektremitas Atas/Bawah
Inspeksi :
a. Warna : Warna kulit merata
b. Bentuk : simestris kiri dan kanan
Palpasi :
a. Krepitas : tidak terdapat kripitasi tulang
b. Edema : terdapat edema
Punggung
Inspeksi : tidak terdapat bekas luka
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. LAB
Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan

Darah Rutin

Leukosit 12,2 5,0 – 13,0 10^3/uL

Eritrosit 5,05 4,00 – 5,30 10^6/uL

Hemoglobin 12,9 12,0 – 16,0 g/dL

Hematocrit 37,1 35,0 - 45,0 %

MCV L73,5 75,0 - 91,0 fL

MCH 25,5 25,0 – 33,0 pg

MCHC 34,8 31,0 – 37,0 g/L

Trombosit 278 150 - 400 10^3/uL

RDW-SD L33,3 37 - 54 fL

RDW-CV 12,8 10,0 – 15,0 %

Hitung Jenis

Neutrifil H 86,8 32 - 52 %

Limfosit L4,6 30 – 60 %

Monosit H 8,5 2-8 %

Eosinophil 0,0 0-4 %

Basophil 0,1 0-1 %

 Keperawatan Gadar

2. TERAPI :
a. Infus RL 18 tpm (makro drips)
b. Domperidone syr 3x1
c. Zink syrup 1x1
d. Paracetamol 3x ½
Tanggal Pengkajian : 21 September 2021
Jam : 23: 50
Keterangan : Mengkaji pada saat dinas Malam FITRAH SUCIANA
 Keperawatan Gadar

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
dan Jam
1. Mengidentifikasi riwayat pemberian
makanan

Hasil : Ibu klien mengatakan S :

sebelumnya klien makan nasi, ikan, dan
bakso. - Ibu klien mengatakan anaknya sudah
2. Memberikan asupan cairan oral tidak BAB, tetapi masih mual dan
muntah
Hasil : Klien diberikan minum ± 300 ml
O:
3. Memasang jalur intravena
21-09-2021 Diare berhubungan dengan
- Nampak lemah
23:50 WIB proses infeksi Hasil : Klien Terpasang infus
A:
4. Memberikan cairan intravena
Masalah diare teratasi
Hasil : Terpasang cairan RL

5. Menganjurkan makanan porsi kecil dan P:

sering secara bertahap
Intervensi dipertahankan
Hasil : Ibu Klien mengatakan anaknya
sudah makan 2 sendok bubur
 Keperawatan Gadar

Hipertermia b.d proses Manajemen Hipertermia S:

penyakit
1. Mengidentifikasi penyebab hipertermia  Ibu klien mengatakan demam anaknya
Hasil : Hipertermia terjadi akibat klien sudah turun/membaik
O:
mengalami dehidrasi karena diare
sehingga tubuh merespon dengan  TTV
peningkatan suhu tubuh S : 370C
2. Memonitor suhu tubuh N : 80X/menit
Hasil : Suhu 38 C, akral teraba hangat
0
RR : 22 x/menit
3. Memberikan cairan oral
21-09-2021 Hasil : Klien diberikan air mineral±300 A:
23:50 WIB ml Masalah Hipertermi teratasi
4. Melonggarkan/ lepaskan pakaian
Hasil : Pakaian klien di longgarkan P:

5. Menganjurkan tirah baring Intervensi dipertahankan

Hasil : Klien mengerti dengan anjuran
yang diberikan dan melakukan tirah -
baring
6. Berkolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena
Hasil : Pemasangan infus RL
 Keperawatan Gadar

22-09-2021 Risiko Hipovolemia b.d Perawatan integritas kulit S:

00:25 WIB kehilangan cairan aktif 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia
Hasil : BAB dengan frekuensi 6-8x,
mual muntah, nampak lemah, dan
mengeluh haus.
2. Memonitor intake
Hasil : Infus RL 18 tpm (makro drips)
- Ibu klien mengatakan sudah tidak BAB,
tetapi masih mual dan muntah
- Klien mengeluh haus
O:
- Nampak lemah

3. Memberikan asupan cairan oral A:

Hasil : Diberikan air minum ±300 ml Masalah hipovolemia belum teratasi

4. Menganjurkan memperbanyak asupan
P:
oral
Hasil : Ibu klien mengerti tentang Intervensi dilanjutkan
anjuran yang diberikan, Asupan oral
- Monitor intake
diberikan ±300 ml
5. Berkolaborasi pemberian cairan iv - Berikan asupan cairan oral
isotonis - Anjurkan memperbanyak asupan oral
Hasil : Klien terpasang infus dengan
- Kolaborasi pemberian cairan iv isotonis
cairan RL
 Keperawatan Gadar

Discharger Planning

Nama pasien : An. M

Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal masuk RS : 21 September 2021
Pukul : 23:50
Diagnosa medis : GEA
Tindakan yang telah diberikan : Pemasangan infus
Terapi obat yang diberikan :
a. RL 18 Tpm (makro drips)
b. Donperidone syrup 3x1
c. Zink syrup 1x1
d. Paracetamol syrup 3x 1/2