3.

INTERVENSI KEPERAWATAN PRENATAL PADA PASIEN HIV AIDS

Kekurangan volume cairan
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
1 Volume cairan dan elektrolit Tujuan Mandiri
kurang dari kebutuhan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 Kaji rasa mual dan muntah pasien
berhubungan dengan muntah selama …x 24 jam kebutuhan cairan dan 2 Kaji tanda-tanda dehidrasi : keadaan mata,
yang terus menerus elektrolit terpenuhi turgor kulit, membrane mukosa
Ditandai dengan : 3 Catat warna, jumlah dan frekuensinya
 Lemas Kriteriahasil: 4 Monitor secara ketat pemberian therapy
 Perubahan status mental  Mual dan muntah tidak ada cairan sesuai program
 Muntah  Tidak terjadi tanda dehidrasi; 5 Monitor intake dan output cairan selama 24

 Perubahan turgor kulit dan mukosa lembab, turgor elastis jam

lidah  Intake dan output seimbang 6 Monitor tanda-tanda vital

 Membran mukosa kering  Tanda vital dalam batas normal : 7 Memonitor hasil laboratorium : elektrolit

 Suhu tubuh meningkat  TD 90/60mmHg – 120/80mmHg 8 Periksa capiralli repille time

 Peningkatan frekuensi nadi  Nadi 60- 100x/menit

dan penurunan tekanan  Pernafasan 16-20x/menit Kolaborasi
9. Kolaborasi pemberian cairan parenteral
darah  Suhu 36,5 -37,5 c
 Nilai elektrolit kalium,  Hasil laboratorium : elektrolit
natrium dan klorida normal
menurun

42
 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang Tujuan Mandiri
dari kebutuhan tubuh Setelah dilakukan tindakan 1 Monitor pola nutrisi
berhubungan dengan intake tidak keperawatan selama …x 24 jam 2 Catat intake makanan yang masuk
adekuat kebutuhan nutrisi terpenuhi . 3 Anjurkan pasien untuk melakukan oral hygiene
sebelum dan sesudah makan
Ditandai dengan:
Kriteriahasil: 4 Berikan makanan porsi kecil tapi sering dan
 Mual  Pasien dapat makan dan minum dalam keadaan hangat
 Muntah sesuai porsi yang diberikan, 5 Selama muntah masih berlangsung, batasi intake
 Tidak nafsu makan nafsu makan membaik makanan per oral
 Kunjungtiva anemis  Mual dan muntah tidak ada 6 Monitor berat badan pasien saat kunjungan
 Penurunan BB  Berat badan tidak turun atau 7 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
 Tonus otot buruk stabil makanan harian
 Keletihan dan kelemahan  Konjungtiva ananemis 8 Kaji jenis makanan kesukaan pasien
 Penurunan intake nutrisi 9 Berikan edukasi kesehatan tentang manfaat
 Proses infeksi nutrisi bagi pasien
 Anoreksia Kolaborasi

 Terdapat candidiasis oral, 10. Pemberian terapi antiemetic dan makan parenteral

OHL, 11. Kolaborasi dengan tim gizi tentang pemberian diet

43
 Cemas
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
3 Cemas berhubungan dengan Tujuan : Mandiri
perubahan status kesehatan, Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 Kaji penyebab kecemasan pasien
penyakit yang dideritanya, krisis selama …x 24 jam Cemas berkurang 2 Kaj tingkat kecemasan pasien
situasional (kurang dukungan 3 Beri penjelasan mengenai konsep dasar proses dan
keluarga karena penyakitnya) Kriteria hasil : tahapan dari proses kehamilan
Ditandai dengan:  Wajah pasien tampak rilek, tenang 4 Ajarkan tentang perawatan prenatal jadwal
 Emosi pasien tampak lebih stabil pemeriksaan kehamilan, jenis makanan yang
 Gelisah
 Pasien mengatakan sudah tidak takut diperlukan selama hamil
 Insomnia
lagi 5 Ajarkan tentang proses transmisi HIV ke janin
 Ketakutan
Tanda-tanda vital dalam batas normal (S : 6 Ajarkan mekanisme koping
 Perasaan tidak adekuat
36,5 -37,5 oC, N : 60-100 x/mnt, RR : 7 Ikut sertakan keluargad alam proses penyuluhan
 Wajah tegang
16-20 x/mnt, TD : 110-120/70-80 serta dalam mensuport pasien
 Peningkatan ketengangan
mmHg)
 Gemetar atau tremor ditangan
Kolaborasi
 Suara bergetar 8. Kolaborasi dengan psikolog
 Peningkatan pernafasan, nadi
dan tekanan darah
 Kesulitan dalam berkosentrasi

44
 Intoleran aktivitas
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
4 Intoleransi Aktifitas Tujuan Mandiri
Berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji aktivitas personal sehari-hari yang biasa
Ketidakseimbangan keperawatan selama …x 24 jam dilakukan.
antara suplai dan toleransi melakukan aktivitas sehari- 2. Bantu pasien memilih aktivitas fisik, psikologis,
kebutuhan oksigen hari dan social sesuai kemampuan.
(anemia), etiologi 3. Libatkan keluarga untuk berpartisipasi dalam
psikologis KriteriaHasil kegiatan aktivitas pasien
Ditandai dengan:  SpO2 saat aktivitas dalam batas 4. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri
 Melaporkan perasaan normal 5. Bantu pasien dan keluarga memonitor
lelah, lemah, kurang  Nadi saat aktivitas dalam batas perkembangan aktivitas dalam mencapai tujuan.
bertenaga. normal. 6. Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk
 Melaporkan  Pernafasan saat aktivitas dalam meningkatkan aktivitas
ketidaknyamanan, sesak batas normal. 7. Ajarkan latihan motorik untuk mengurangi
napas.  Tekanan darah saat aktivitas ketegangan pada otot
 Respon irama jantung yang dalam batas normal.. 8. Edukasi pasien atau keluarga untuk
tidak normal saat beraktivitas  Dapat melakukan kebutuhan memberikan dukungan positif mengenai mobilisasi
 Respon tekanan darah yang dasar harian bertahap pada pasien
tidak normal saat beraktivitas  Kekuatan tubuh bagian atas baik
 Kekuatan tubuh bagian bawah baik

45
 Isolasi sosial
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
5 Isolasi social berhubungan Tujuan Mandiri
dengan stigma, persepsi negative Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Fasilitasi dukungan peer group kepada pasien oleh
terhadap orang lain selama …x 24 jam mampu berinteraksi keluarga, teman atau komunitas
social 2. Dukung hubungan dengan orang lain yang
Ditandaidengan: mempunyai minat dan tujuan yang sama
 Afek datar Kriteriahasil 3. Dorong melakukan aktifitas social dan komunitas
 Afek sedih  Iklim social keluarga: lingkungan 4. Kurangi stigma isolasi dengan menghormati
 Ingin sendirian yang mendukung yang bercirikan martabat pasien

 Menarik diri hubungan dan tujuan anggota 5. Berikan edukasi tentang HIV pada….

 Merasa tidak aman ditempat keluarga 6. Gali kekuatan dan kelemahan pasien dalam

umum  Interaksi social dengan orang, berinteraksi sosial

 Perasaan beda dengan orang kelompok atau organisasi

lain  Komunikasi efektif, efek emosional

 Riwayat ditolak oleh sesuai

lingkungan  Tingkat persepsi positif tentang

status kesehatan dan status hidup
individu

46
DIAGNOSA KEPERAWATAN INTRANATAL
Nyeri
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
1 Nyeri persalinan berhubungan Tujuan Mandiri
dengan dilatasi serviks Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Ditandai dengan: selama …x 24 jam nyeri berkurang dan termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan factor presipitasi
 Ekspresi wajah kesakitan pasien nyaman
2. Observasi reaksi nonverbal dari
 Focus pada diri sendiri Kriteria hasil: ketidaknyamanan
 Kontraksi uteri, HIS  Mampu mengenali nyeri (skala, 3. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
 Mual, muntah intensitas, frekuensi dan tanda nyeri
4. Kontrol lingkungan yang dapat
 Skala Nyeri 5-10  Mampu mengontrol nyeri (tahu mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
 Perilaku distraksi penyebab nyeri, mampu
5. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
 Perilaku melindungi yang sakit menggunakan tehnik nonfarmakologi
(farmakologi, non farmakologi dan inter
 Tekanan perineal untuk mengurangi nyeri, mencari personal)
bantuan) 6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
 Perubahan frekuensi jantung,
intervensi
pernafasan, tekanan darah.  Melaporkan bahwa nyeriberkurang
7. Berikan Posisi nyaman
dengan menggunakan manajemen
 Perubahan fungsi urinarius 8. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
nyeri (Distraksi, Stimulasi, relaksasi
antisipatori)
 Tanda vital dalamrentang normal
9. Evaluasi keefektifan control nyeri
 Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang

47
 Cemas
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
2 Cemas berhubungan dengan Tujuan Mandiri
kurang pengetahuan tentang Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
proses persalinan. selama …x 24 jam cemas berkurang. 2. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
Ditandai dengan: selama prosedur
 Gelisah Kriteria hasil: 3. Pahami prespektif pasien terhadap situasi stres
 Kelelahan  Klien mampu mengidentifikasi dan 4. Temani pasien untuk memberikan keamanan
 Kuatir akan perubahan hidup mengungkapkan gejala cemas dan mengurangi takut
 Ketakutan  Mengidentifikasi, mengungkapkan 5. Berikan informasi factual mengenai diagnosis,
 Merasa tidak adekuat dan menunjukkan tehnik untuk tindakan prognosis

 Kekuatiran meningkat mengontol cemas 6. Anjurkan keluarga untuk menemani pasien

 Bingung  Vital sign dalam batas normal 7. Dengarkan dengan penuh perhatian

 Menyesal  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa 8. Identifikasi tingkat kecemasan

tubuh dan tingkat aktivitas 9. Anjurkan pasien untuk mengungkapkan
 Focus pada diri sendiri
menunjukkan berkurangnya perasaan, ketakutan, persepsi
 Ketegangan meningkat
kecemasan 10. Instruksikan pasien menggunakan teknik
 Gemeteran
relaksasi
 Wajah memerah
 Palpitasi jantung
 Peningkatan tekanan darah,
nadi, frekuensi nafas.

48

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
3 Kekurangan Volume cairan
Berhubungan dengan Kehilangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
cairan aktif (perdarahan)
Ditandai dengan
 Perubahan status mental
 Perdarahanpervaginam
 Perubahan tekanan darah
 Perubahan pengeluaran urine
 Peningkatan suhu tubuh
 Penurunan capillary refill time.
 Peningkatan frekuensi nadi
 Pasien merasa haus
 Peningkatan konsentrasi urine.
 Kelemahan
Kekurangan volume cairan
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
Tujuan
selama …x 24 jam kebutuhan cairan dan
terpenuhi
Kriteriahasil:
 Perdarahan persalinan kurang dari
500 cc
 Intake cairan normal
 Perfusi jaringan baik
 Fungsi kognisi baik
 Tanda vital dalam batas normal :
TD 90/60 mmHg – 120/80 mmHg
Nadi 60- 100x/menit
Pernafasan 16-20x/menit
Suhu 36,5 -37,5 c
INTERVENSI
Mandiri
1. Kaji jumlah perdarahan selama persalinan
2. Monitor keadaan uterus dan abdomen
3. Monitor kesadaran dan tanda-tanda vital
4. Monitor saturasi oksigen
5. Pasang kateter urin
6. Posisikan pasien supine
7. Kelola pemberian oksigen nasal 3 lpm
8. Kelola pemberian cairan parenteral
Kolaborasi
9. Kolaborasi pemberian anti koagulan
10. Pemeriksaan Hemoglobin
49
DIAGNOSA KEPERAWATAN POSTNATAL
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
1 Ketidakefektifan bersihan jalan Tujuan : Mandiri
nafas Jalan nafas kembali efektif  1 Kebersihan Tangan
Berhubungan dengan SMART 2 Gunakan APD
penurunan reflek batuk Kriteria Hasil: 3 Posisikan pasien untuk memaksimalkan
(Produksi mucus yang berlebihan,  RR16-24 x/menit ventilasi jika tidak ada kontraindikasi
Sekret yang tertahan dijalan  Kedalaman inspirasi normal 4 Ajarkan teknik batuk efektif
nafas).  Pasien mampu membersihkan 5 Keluarkan secret dengan batuk efektif
sekretnya dari jalan nafas: Batuk 6 Dorong pasien untuk bernafas dengan perlahan,
Ditandaidengan: efektif. tarik nafas dalam, merubah posisi,dan batuk
 Pasien tidak mampu batuk.  Tidak ada dispneu 7 Auskultasi bunyi nafas,catat pada area mana
 (ronkhi)  Tambahan saat bernapas. terdapat penurunan ventilasi dan suara bunyi
 Gangguan pada pola nafas.  RR dan ritme pernapasan dalam nafas tambahan.
 Gangguan pada frekuensi batas normal. 8 Posisikan pasien pada (posisi elevasi 35-40o)
nafas.  Tidak ada retraksi dada setelah 24 jam post SC
 Sianosis  Kapasitas inspirasi dan ekspirasi 10. Monitor kondisi yang menjadi indikasi
 Dispneu dalam batas normal. penggunaan bantuan ventilasi
 Gelisah  Pergerakan dada simetris Kolaborasi :

 Ekspansi dinding dada simetris. 11. Pemberian bronkhodilator sesuai kebutuhan

50

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
2 Konstipasi berhubungan dengan
penurunan peristaltic usus, dan
Kelemahan otot abdomen
Ditandai dengan:
 Penurunan bising usus
 Belum BAB selama 3 hari
Konstipasi
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
Tujuan::
Konstipasi dapat diatasi
Kriteria Hasil:
 Pola eliminasi dalam batas normal.
 Dapat mengkontrol pergerakan usus.
 Warna feses normal
INTERVENSI
Mandiri
1. Kebersihan Tangan
2. Gunakan APD
3. Monitor tanda dan gejala konstipasi
4. Monitor pergerakan usus, frekuensi defekasi,
konsistensi, bentuk, volume, dan warna feses.

 Tonus sphincter baik 5. Intake cairan bertahap post SC

 Tonus otot untuk mengeluarkan 6. Identifikasi factor medikasi, bedrest dan diet

feses baik. yang mungkin menyebabkan konstipasi.

7. Instruksikan pada pasien untuk
 Pengeluaran feses tanpa alat bantu
mengkonsumsi diet tinggi serat.
 Bising usus normal
8. Mobilisasi dini
 Tidak ada nyeri saat pengeluaran
feses.
Kolaborasi
 Tonus sphincter menjadi adekuat
9. Kolaborasi dengan dokter untuk penggunaan
untuk mengkontrol defekasi.
laksatif dan enema.

51
 Nyeri Akut
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
3 Nyeri akut Berhubungan Tujuan : Mandiri:
dengan: jaringan terputus (injuri TingkatNyeri 1. Kebersihan Tangan
2. Gunakan APD
fisik)  Skala Nyeri berkurang
3. Lakukan pengkajian nyeri secara
Ditandai dengan:  Nyeri teratasi komprehensif termasuklokasi, karakteristik,
 Perubahan parameter  Pasien Nyaman, durasi,frekuensi, kualitas dan factor presipitasi
3. Observasi reaksi nonverbal dari
fisiologi (tekanan darah, nadi, KriteriaHasil:
ketidaknyamanan
frekuensi nafas, saturasi  Mampu mengenali nyeri 4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
oksigen) (skala, intensitas, frekuensi dan mengetahui pengalaman nyeri pasien
5. Kaji budaya yang mempengaruhi respon
 Dapat dinilai dengan skala tanda nyeri)
nyeri
nyeri.  Mampu mengontrol nyeri (tahu 6. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
 Gelisah, menangis, terlihat penyebab nyeri, mampu menemukan dukungan
7. Kurangi factor presipitasi nyeri
sangat waspada. menggunakan tehnik
8. Berikan Posisi nyaman sesuai indikasi
 Ekspresi nyeri di wajah nonfarmakologi untuk mengurangi 9. Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi
(mata sayu, terlihat lelah, nyeri,) (Distraksi, Stimulasi, relaksasi
antisipator)
pergerakan yang berhati-  Melaporkan bahwa nyeri berkurang
10. Evaluasi keefektifan control nyeri
hati). dengan Tanda vital dalam rentang 11. Tingkatkan istirahat
 Memposisikan badan untuk normal 12. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)
mengurangi nyeri.  Menyatakan rasan yaman
Kolaborasi
 Mengeluhkan nyeri. setelah nyeri berkurang
13. Berikan analgesic sesuai program terapi

52
 Resiko Infeksi
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
4 Resiko Infeksi berhubungan Tujuan : Mandiri
dengan Prosedur invasive Tidak menunjukkan tanda tanda infeksi 1. Kebersihan Tangan sebelum dan sesudah tindakan
2. Gunakan APD
(jaringan terbuka luka post Kriteria Hasil:
3. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
operasi)  Klien bebas dari tanda dan gejala tangan saat berkunjung dan
Ditandai dengan : infeksi Setelah berkunjung meninggalkan pasien
4. Gunakan kateter intermiten untuk
 Leukosit > 30. 000 /mm3  Menunjukkan kemampuan menurunkan infeksi kandung kencing,dan ganti
 Kemerahan pada kulit, ada untuk mencegah timbulnya selang kateter maksimal 7 hari sekali.
pus, bau, demam, nyeri, infeksi 5. Tingkatkan intake nutrisi
6. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
menggigil  Jumlah leukosit dalam batas
local
 Lochea : warna, bau, jumlah normal 5000-10.000/mm3 7. Monitor hitung granulosit, leukosit dan kadar
 Tanda REEDA tidak ada (SC gula darah dalam batas normal
8. Partahankan teknik aspesis
di abdomen, spontan di
9. Inspeksi kondisi luka/insisi bedah
perineum) 10. Beri asupan nutrisi dan cairan yang cukup
 penurunan TFU sesuai tahapan 11. Anjurkanistirahatyangcukup
12. Ajarkan pasien dan keluarga untuk kebersihan
tangan
Kolaborasi
13. Berikan terapi antibiotic bila perlu
14. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium

53
 Intoleran Aktivitas
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
5 Intoleransi Aktifitas Tujuan: Mandiri
Berhubungan dengan:Tirah Daya TahanTubuh meningkat 1. Kebersihan Tangan
2. Monitor tingkat intoleransi pasien terhadap
baring atau mobilisasi, KriteriaHasil:
aktivitas sesuai umur dan perkembangan
Kelemahan umum, Nyeri,  Penampilan saat beraktivitas biasa 3. Monitor tingkat kelelahan pasien secara fisik
Ditandai dengan: tidak terganggu maupun psikologis yang berlebihan
4. Anjurkan pasien mengungkapkan
 Melaporkan perasaan  Aktivitas fisik tidak terganggu keterbatasannya secaraverbal
lelah, lemah, kurang  Konsentrasi tidak terganggu 5. Konsultasikan ke ahli gizi atau dietisien terkait
bertenaga.  Kekuatan otot tidak terganggu intake nutrisi tinggi kalori
6. Monitor lokasi nyeri atau rasa tidak nyaman
 Melaporkan  Kadar Hb dan Httidak terganggu selama pasien beraktivitas
ketidaknyamanan, sesak  Kadar gula darah tidak terganggu 7. Anjurkan pasien untuk mobilisasi, misalnya
napas sebelum dan sesudah duduk ditepi tempat tidur jika tidak mampu
 Kadar elektrolit tidak terganggu
berjalan
 Respon irama jantung yang  SpO2 saat aktivitas dalam batas 8. Pantau respon kardio respiratori saat aktivitas
tidak normal saat beraktivitas normal (takirkardia, disritmia, dispnea, diaforesis, pucat,
 Respon tekanan darah yang  TTV saat aktivitas dalam batas
tekanan darah, dan frekuensi respirasi).
9. Pantau intake nutrisi untuk memastikan sumber
tidak normal saat beraktivitas normal energi adekuat.
 Perubahan gambaran EKG a. EKG saat aktivitas dalam batas 10. Pantau dancatat pola istirahat dan lamanya waktu
 Karena aritmia atau iskemia normal.
tidur.
Kolaborasi
11. Konsultasikan ke ahli gizi atau dietisien terkait
intake nutrisi tinggi kalori

54
 Risiko Penurunan curah Jantung
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
6 Risiko Penurunan curah Perfusi Jaringan: Jantung A. Mandiri
Jantung berhubungan dengan (Tissue Perfusion : Cardiac 1. Kebersihan Tangan
perdarahan akibat involusi Kriteria Hasil 2. Gunakan APD
3. Lakukan pengukuran tekanan nadi (pulse
tidak adekuat  Tanda-tanda vital dalam batas pressure).
Ditandai dengan: normal 4. Auskultasi suara jantung
 Hipovolemik, hipoksia 5. Monitor status perfusi pasien (dingin, agak
 Hemodinamik dalam batas
hangat, hangat)
 TFU, kontraksi, jumlahcairan normal 6. Monitor tanda dan gejala masalah perfusi pasien
pervagina  Tidak terdapat: aritmia, 7. Elevasikan kepala 30-45 derajat di atas tempat
 Tanda-tanda vital takikardia, bradikardia, tidur
8. Maintance intake output serta balance cairan,
 Capirally refill time diaporesis, mual gunakan terapi diuretik jika memungkinkan
 Dan muntah 9. Jelaskan kepada pasien tentang tanda dan gejala
awal penurunan keadaan hemodinamik
10. Kolaborasi: berikan obat inotropik
positif/kontraktilitas, anti aritmia
11. pengunaan terapi diuretic, pemberian obat
vasodilator dan vasokonstriktor jika
memungkinkan, pemberian oksigen
12. Kolaborasi pemasangan kateter urin

55

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
7 Kekurangan Volume cairan
Berhubungan dengan
Kehilangan cairan aktif
(perdarahan)
Ditandaidengan
 Perubahan status mental
 Perubahan turgor kulit.
 Perubahan tekanan darah
 Perubahan tekanan nadi
 Perubahan pengeluaran urine
 Peningkatan suhu tubuh
 Penurunan capillary refill time.
 Peningkatan frekuensi nadi
 Pasien merasa haus
 Kulit kering
 Membrane mukosa kering
 Peningkatan hematokrit.
 Peningkatan konsentrasi urine.
Kekurangan volume cairan
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Tujuan : Mandiri
Hidrasi 1. Kebersihan Tangan
 Turgor kulit dalam batas normal 2. Gunakan APD
 Membran mukosa lembab 3. Kaji riwayat eliminasi pasien, kebiasaan
 Intake cairan normal miksi,dan jenis intake cairan pasien.
 Perfusi jaringan baik 4. Periksa capillary refill dan turgor kulit.
 Urine tidak pekat 5. Monitor berat badan, intake dan output, serum
 Kadar natrium dalam darah normal. elektrolit dan urin elektrolit, serum albumin dan
 Ttv dalam batas normal. protein total, osmolalitas urine.
 Tidak ada peningkatan Ht dan BUN. 6. Monitor tekanan darah, frekuensi nadi,dan
Keseimbangan cairan status respirasi, adanya tekanan darah
 Tekanan darah, nadi, dan suhu
ortostatik, hemodinamik invasive
7. Monitor membrane mukosa,turgor kulit,dan
dalam batas normal
rasa haus.
 MAP dan CVP dalam batas normal
8. Pasang kateter urin
 Tidak ada hipotensi ortostatik
Kolaborasi
 Tidak ada edema perifer
9. Konsultasikan pada dokter jika urin output
 Tidak ada konfusi, dan rasa pusing. kurang
10. Kolaborasi pemberian obat yang dapat
meningkatkan pengeluaran urin.
56
 Resiko Syok
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
8 Risiko syok berhubungan Tujuan Mandiri:
dengan perdarahan. Syok tidak terjadi 1. Kebersihan Tangan
2. Gunakan APD
Ditandai dengan: Kriteria Hasil:
3. Monitor kompensasi awal syok
 Hypotensi  Pasien tidak merasa 4. Monitor saturasi O2
 Hipoksemia kehausan. 5. Monitor suhu dan status respirasi
6. Periksa turgor kulit.
 Hipoksia  Urine output tidak berkurang. 7. Monitor intake dan output.
 Infeksi  Tidak terjadi konfusi atau letargi. 8. Monitor tanda dan gejala perdarahan.
9. Monitor ketat pasien dengan hemoragik.
 Sepsis  Respon pupil tidak lambat.
10. Catat Hb dan Ht sebelum dan sesudah
 Hipovolemia  Pasien tidak mengalami kehilangan darah.
 Nyeri penurunan kesadaran. Kolaborasi
 TTVdalam batas normal 11. Konsultasikan pada dokter jika urin output
 Penyakit jantung
kurang dari 0,5ml/kgbb/jam atau intake
 Capillary refill time tidak kurang dari 2000ml/24jam
memanjang. 12. Kolaborasi untuk periksa laboratorium yang
menunjang
13. Berikan antimikroba sedini mungkin dan
monitor keefektifannya
14. Berikan tranfusi, dengan platelet atau FFP
Sesuai kebutuhan.

57
 Gangguan pola tidur
No DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
9 Gangguan pola tidur Tujuan: Mandiri:
berhubungan dengan Psikologi Kualitas hidup : istirahat dan 1 Kaji adanya masalah psikologis penyebab insomnia
(keberadaan bayi, penerimaan tidur 2 Anjurkan pasien untuk mengurangi jumlah cairan
keluarga, rooming in, dukungan KriteriaHasil: yang masuk dimalam hari dan pastikan diuretic
klg, dll)  Tidak terbangun ditengah diberikan dipagi hari
Ditandai dengan; malam/selama periode tidur 3 Kaji kemungkinan adanya depresi dan ansietas
 Gangguan pada pola tidur  Perasaan segar saat bangun dipagi sebagai penyebab insomnia
 Kesulitan dalam beraktivitas hari 4 Sarankan untuk melakukan aktivitas-aktivitas yang
 Kesulitan untuk tidur  Tidak merasa kelelahan (fatigue) rileks disore hari seperti membaca.

 Tidak puas dengan tidurnya. sepanjang hari 5 Optimalkan aktivitas fisik harian.

 Merasa kelelahan  Mudah untuk memulai tidur 6 Anjurkan pasien untuk berjalan.semampu pasien
7 Anjurkan pasien tidur pada saat bayi tidur (sesuai
 Terbangun saat malam hari. (tertidur) tanpa kesulitan
 kebutuhan)
 Lama tidur Membuat perencanaan rutinitas
8 Bantu pasien mengenali adanya perubahan pada
 TTV menjelang tidur
lamanya waktu tidur.
 Pusing  Tidak terjadi sleep apnea saat
tidur Kolaborasi
9 Konsultasikan untuk tindakan pengobatan yang
diperlukan

58
 Kerusakan integritas kulit
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
1 Kerusakan integritas kulit NOC :Tissue Integrity Skin and Mucous NIC : Pressure Management
0 barhubungan dengan Membranes 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
penurunan imunologis Setelah dilakukan tindakan keperawatan longgar
selama ,,x24 jam kerusakan integritas 2. Hindari kerutan pada tempat tidur
kulit pasien teratasi dengan 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
kriteria hasil: 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
1. Integritas kulit yang baik bisa sekali
dipertahankan 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
(sensasi,elastisitas, temperatur,hidrasi, 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
pigmentasi) tertekan
2. Tidak ada luka/lesi pada kulit 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
3. Perfusi jaringan baik 8. Monitor status nutrisi pasien
4. Menunjukkan 9. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
pemahaman dalam proses perbaikan 10. Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan
kulit dan mencegah terjadinya sedera tekanan
berulang 11. Observasi luka : lokasi, dimensi,kedalaman
5. Mampu melindungi kulit dan luka,karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan
mempertahankan kelembaban kulit nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
dan perawatan alami 12. Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan

59
6. Menunjukkan terjadinya proses luka
penyembuhan luka 13. Kolaburasi ahli gizi pemberian diet, vitamin
14. Cegah kontaminasi feses dan urin
15. Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

60