BAB III

PEMBAHASAN KASUS

A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 22 April 2016 pukul 00.02 WIB
Identitas
Nama : Tn. P
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Agama : Kristen
Status : Kawin
Alamat : Jalan pasar minggu gg. Masjid Baru RT.012/01, Pejaten Timur
Jakarta Selatan
Nomor RM : 384 - 29 - 00
Diagnosa : Post Craniotomy Removal Tumor a/i Tumor Temporal Dekstra

 Keluhan Utama
Kelemahan pada sisi tubuh bagian kanan sejak 3 bulan yang lalu, Sakit kepala
serta riwayat kejang berulang
 Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke RSUPN Cipto Mangunkusumo pada tanggal 11 April 2016
dengan keluhan kelemahan pada sisi sebelah kanan sejak 3 bulan yang lalu, sejak
pertengahan 2012 pasien mengeluh sakit kepala, sakit kepala dirasakan pada
seluruh bagian kepala seperti ditekan, dirasakan hilang timbul. Sakit kepala
berkurang saat istirahat dan obat paramex, sakit kepala dirasakan tidak memberat
saat batuk dan mengedan, semakin lama sakit kepala semakin berat dan semakin
sering serta timbul kejang berulang. Hasil CT Scan mengarah pada tumor
temporal. Satu setengah tahun yang lalu, pasien direncanakan untuk operasi,
hanya saja pasien menolak dilakukan tindakan pembedahan, Tanggal 21 April
2016 dilakukan pembedahan Craniotomy removal tumor, dengan lama
pembedahan 12 Jam, jumlah perdarahn ± 3000 cc, pasien sebelum operasi
diberikan antibiotik fosmicyn 2 gram setengah jam sebelumnya. Cairan masuk

25
 intra operasi 3500 cc kristaloid, 1000 cc koloid, dan PRC 1062 cc, hemodinamik
stabil tanpa topangan.
Pasien masuk ke ICU pada pukul 22.30 wib dengan prioritas I yaitu monitoring
post op. Pasien masuk dari Instalasi Bedah Sentral dengan terpasang Endotrakheal
tube. dengan mode PC 14, Respirasi Rate 14, PEEP +5, FiO2 45 %, Endotrakeal
tube nomor 7,5
 Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien pernah mengalami kejang berulang pada tahun 2013.

Pengkajian Fisik
 Airway
Pada saat post operasi menggunakan ventilasi mekanik dengan mode PC 14,
Respirasi Rate 14, PEEP +5, FiO2 45 %, Endotrakeal tube nomor 7,5
 Breathing
Bunyi nafas wheezing tidak ada, RR 14x/menit, ronchi ada, retraksi dada
simetris, tidak ada penggunaan otot-otot aksesoris
 Circulation
Tekanan darah 123/70 mmhg MAP 87 mmhg, HR 105 x/menit, Capillary refill
test < 2 detik, akral dingin.
 Disability
Kesadaran dalam pengaruh obat dengan Midazolam 2 mg/jam
 Exposure
Tidak terdapat jejas pada tubuh pasien. 36,6⁰C, pasien terpasang selimut.
Pemeriksaan fisik lainnya :
Abdomen : Datar ,Supel,Bising usus positif. Terpasang NGT, diit MC 50cc/jam, residu
lambung (-).

 Terapi yang diberikan

 Oral
Keppra 2 x 500 mg
 Injeksi
- Fosmomicyn 2 x 2 gram ( E = 1 )
- Paracetamol 3 x 1 gram
- Omeprazol 2 x 40 mg
26
 - Dexamethason 3 x 5 mg
- Neo K 3 x 4 mg
- Vitamin C 2 x 200 mg
- Ketorolac 3 x 30 mg
- Ca gluconas 2 x 1 gram
Therapi parenteral ( drip )
- Ivfd Ringer Fundin 20cc/jam
- Propofol 30 mg/jam
- Midazolam 2 mg/jam
- Asam Traneksamat 1 gram/8 jam
- Norepinefrin 0,05 micro/kgbb/menit
Th/ nebulizer :
Ventolin 1 cc : Bisolvon 1 cc : NaCl 0,9 % 1 cc 3x/hari
 Nutrisi
 Berat Badan 58 kg, Tinggi Badan 158 cm
 IMT 23,2 kg/cm ( status gizi normal ), BBI 58 kg
 Kalori 1900 kkal
 Protein 1,2 gram/kgbb ( 69,6 gram )
 Lemak 25 % - 30 % dari total kalori ( 435 kkal ; 9 = 48,3 gram )
 Karbohidrat ( 278,4 + 435 = 713 kkal )(1900 – 713 = 1287 kkal = 321,75 gram
 Pemeriksaan penunjang
 Rontgen thorax :
Tanggal 12 april 2016 ( pre operasi )
Infiltral parakardial bilateral DD/ pneumonia. Tidak tampak kelainan
radiologis pada jantung
Tanggal 22 april 2016 ( post operasi )
Tak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru. CVC dengan ujung
distal proyeksi vena cava superior. Tidak tampak pneumothorak,
pneumomediastinum maupun empisema subkutis.
 MRI
MRI tanggal 24 januari 2016 ( pre operasi )
Tumor ekstra aksial fossa media dan fossa posterior kanan sugestif tumor
meningial dengan hidrosefalus dan herniasi transtentorial.

27
 Odema hemisfer kanan cerebri
Sinusitis maksila bilateral
Mastoiditis bilateral
MRI pre operasi tanggal 16 maret 2016
Perbandingan MRI kepala tanggal 24 januari 2016, saat ini :
Massa extra – axial regio temporal kanan yang meluas ke fronto parietal kanan
ukuran relatif membesar, dengan pendesakan cerebrum dan vasogenic edema
hemisfer kanan serta midline shist yang bertambah. Masih terlihat pendesakan
uncus – hippocampus kanan, mesencephalon dan pons ke sisi kiri.Ventrikulo
megali lateralis kiri, hydrocephalus obstruktif akibat massa pada level
ventrikel III. Sinusitis maxillaris bilateral dan mastoiditis bilateral relatif sama.
 CT Scan Kepala Post Kraniotomi tanggal 22 april 2016
Post kraniotomi removal tumor sphenoid wing dibandingkan dengan MRI
kepala 16 maret 2016.
 Tidak tampak residu massa di regio fronto parietal kanan
 Persarahan intra parenkim di lobus temporo parietal kanan dan falx
cerebri.
 Hygroma di regio frontotemporoparietal kanan yang mendesak lobus
temporal, parietal, struktur basal ganglia dan thalamus kanan ke sisi
kiri
 Herniasi transtentorial dengan pendesakan mesencephalon dan pons ke
sisi kiri relatif sama.
 Edema cerebri di regio frontotemporoparietal kanan
 EEG
Tanggal 29 januari 2014
EEG abnormal berupa aktifitas epileptriform dan perlambatan fokal di frontal
 Laboratorium
21 april 2016
 Hemoglobin 16 mg/dl
 Hematokrit 43,1 %
 leukosit 18,13 10´³ /ul
 trombosit 126 10´³/ul
 SGOT 20 U/L, SGPT 20 U/L

28
 Albumin : 2,33 g/dl
 Ureum 46 mg/dl , Kreatinin 0,90 mg/dl
 Glukosa sewaktu 159 mg/dl
 Natrium 138 mEq/dl , Kalium 4,15 mEq/dl , Clorida 96,6 mEq/dl
 Calsium darah 6,5 mg/dl
 Calsium ion 1,04 mmol/L
 Magnesium darah 2,07 mg/dl
 Procalsitonin 0,41 mg/ml

Tgl 22 April 2016

AGD : (arteri)
 pH 7,446
 pCO2 22,60
 paO2 183,50
 HCO3 15,70
 BE -5,60
 O2 saturasi 99,40 %
Tanggal 22 april 2016
 Hemoglobin 13,7 mg/dl
 Hematokrit 39,0 %
 leukosit 21,65 10´³ /ul
 trombosit 131 10´³/ul
 LED 35 mm
 Albumin 2,12 g/dl
 pH 7,473
 pCO2 25,8
 paO2 167
 HCO3 19,1
 BE -2,40
 O2 saturasi 99,40 %
 Natrium 143
 Kalium 4,31
 Chlorida 103,4

29
  Calsium darah 6,1
 Calsium ion 0,93
 Magnesium darah 1,94
AGD mix vein
 pH 7,409
 pCO2 39,20
 paO2 48,20
 HCO3 25,00
 BE 1,00
 O2 saturasi 65,30 %
Tanggal 23 april 2016
 Hemoglobin 11,0 mg/dl
 Hematokrit 31,2 %
 leukosit 27,18´³ /ul
 trombosit 114 ´³/ul
 LED 30 mm
 Natrium 140
 Kalium 3,86
 Clorida 99,2
 Calsium darah 7,2
 Calsium ion 1,08
 Magnesium 2,31
 Ph 7,455
 PCO2 38,10
 PO2 110,50
 HCO3 27,10
 BE 3,70
 Sat O2 98,60 %

B. Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

30
01 DS: Bacterial adherence Perubahan perfusi jaringan
- Aktivasi dan peningkatan leukosit
DO: Pelepasan mediator inflamasi:
 K/U lemah, kesadaran DPO  Produk dinding sel bakteri
(endotoksin, asam theichoic).
( Midazolam 2 mg/jam )
 Produk leukosit (TNF, IL-1,
 Tekanan darah 123/70 PAF)
mmhg MAP 87 mmhg, HR
105 x/menit, Capillary
refill test < 2 detik, akral Rusaknya endotel
dingin.
Peningkatan permeabilitas
 Pasien gelisah
vaskuler
 Albumin 2,12 g/dl
 Post kraniotomi removal Edema serebral
tumor sphenoid wing
dibandingkan dengan MRI Penurunan aliran darah ke serebral
kepala 16 maret 2016. Perfusi tidak adekuat
o Tidak tampak residu
massa di regio fronto Perubahan perfusi jaringan
parietal kanan
o Persarahan intra
parenkim di lobus
temporo parietal kanan
dan falx cerebri.
o Hygroma di regio
frontotemporoparietal
kanan yang mendesak
lobus temporal,
parietal, struktur basal
ganglia dan thalamus
kanan ke sisi kiri
o Herniasi transtentorial
dengan pendesakan
mesencephalon dan
pons ke sisi kiri relatif
sama.
o Edema cerebri di regio
frontotemporoparietal
kanan
 Hasil AGD arteri dan
mixvein
o pH 7,473,
o pCO2 25,8
o paO2 167
o HCO3 19,1
o BE -2,40

31
 o O2 saturasi 99,40 %
AGD mix vein
o pH 7,409
o pCO2 39,20
o paO2 48,20
o HCO3 25,00
o BE 1,00,
o O2 saturasi 65,30 %

02. DS: Tumor/post op craniotomy Bersihan jalan napas

- Peningkatan tekanan
tidak efektif
DO: intrakranial
 Pasien terpasang Mekanisme kompensasi
endotrakeal tube Pemindahan jaringan otak ke
nomor 7,5 bagian kaudal
 Produksi sputum Kompresi batang otak
sedikit, putih kental Kompresi ARAS (ascending
 ronkhi ada di ke dua reticular activating system)
lapang paru Penurunan kesadaran
 RR: 14 x/menit Penurunan refleks batuk
 Fi02 45% dan Sat 100 Akumulasi sputum dan saliva
% Bersihan jalan napas tidak
efektif
03 DS : - Edema cerebral Ketidakmampuan diri
DO : Peningkatan tekanan intrakranial
 Kesadaran DPO Mekanisme kompensasi
 Terpasang ETT no 7,5 Pemindahan jaringan otak ke
 Terpasang NGT bagian kaudal
 Terpasang DC Kompresi batang otak
 Terpasang monitor Kompresi ARAS (ascending
reticular activating system)
Penurunan kesadaran
Penurunan sensorik dan motorik
Gangguan mobilisasi fisik
Ketidakmampuan diri

C. Diagnosa Keperawatan

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral.

2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sputum.

32
 3. Ketidakmampuan diri: hygiene, makan, eliminasi, berhubungan dengan gangguan
mobilisasi fisik.

D. Rencana Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional

Kriteria hasil

01 Perubahan perfusi Tujuan : - Observasi TTV - HR↓, TD↑

jaringan serebral Perfusi jaringan /jam atau lebih menunjukkan adanya
berhubungan cerebral adekuat sering bila perlu. peningkatan TIK.
dengan edema dalam 2x24 jam - Observasi tingkat - Penurunan kesadaran,
serebral Kriteria hasil : kesadaran pasien, fungsi motorik dan
a. HR 60-100 x/m fungsi sensorik↓, diameter
b. MAP > 65 motorik/sensorik, pupil yang melebar,
c. Akral hangat pupil sesuai menunjukkan adanya
d. Peningkatan kebutuhan. gangguan perfusi di
status neurologis jaringan otak.
- Observasi intake- - Intake yang
output dan berlebihan akan
balance cairan memperberat edema
cerebri yang
meningkatkan tekanan
- Hindari aktivitas intrakranial.
latihan isometrik, - Peningkatan tekanan
mengedan, fleksi intraabdomen dan
panggul, batuk. intrathorax akan
33
 meningkatkan tekanan
- Observasi tingkat intrakranial.
nyeri pasien
- Nyeri yang
Kolaborasi : mengganggu akan
- Lakukan meningkatkan tekanan
pemasangan intrakranial.
CVC Kolaborasi :
- CVP diukur untuk
memantau status
cairan, bila nilai CVP
- Berikan obat tinggi dapat
steroid. memperberat edema
cerebri.
- Obat steroid berfungsi
- Berikan obat untuk mengurangi
analgetik : edema cerebri.
- Untuk mengurangi
Ketorolac 3 x 30 nyeri sehingga akan
mg
menurunkan resiko
- Berikan obat
peningkatan tekanan
pelunak feses :
intrakranial
Laxadine 3x 1 C

- IVFD : Ringer
- Untuk menghindari
Fundin 20
pasien mengedan yang
cc/jam.
akan menurunkan
resiko peningkatan
- Lakukan evaluasi
tekanan intrakranial.
CT scan kepala
- Maintance cairan yang
cukup untuk
- Observasi hasil memenuhi perfusi ke
lab (elektrolit, otak.
BUN,osmolaritas - CT scan ulang akan
, kreatinin) untuk mengevaluasi
apakah edema cerebri

34
 sudah berkurang.
- Nilai elekrolit dapat
mempengaruhi
kesadaran pasien,
terutama Na.
02 Bersihan jalan Tujuan : - Posisikan head - Posisi kepala yang
napas tidak efektif Mempertahankan up 30-45⁰. ditinggikan akan
berhubungan jalan napas paten dan meningkatkan
dengan akumulasi efektif dalam 2x24 pengembangan paru.
sputum. jam. - Observasi suara - Untuk mengobservasi
Kriteria hasil : paru sesuai adakah sumbatan jalan
a. Suara napas paru kebutuhan. napas berupa spasme,
vesikuler. slem maupun cairan
b. Tidak ada suara yang menghambat
tambahan pada - Observasi oksigenasi pasien.
napas pasien. kesadaran pasien. - Penurunan kesadaran
c. Adanya refleks akan menghambat
batuk. jalan napas karena
d. SpO2 98-100%. - Lakukan suction/ refleks batuk akan
penghisapan berkurang.
sekret sesuai - Penghisapan sekret
kebutuhan dibutuhkan untuk
selama < 15 mengurangi airway
detik. ressistance yang akan
menghambat ventilasi
pasien. Tidak boleh
- Lakukan >15 detik karena akan
hiperoksigenisasi meningkatkan tekanan
sebelum suction. intrakranial.
- Hiperoksigenasi
- Lakukan diperlukan sebagai
fisioterapi dada cadangan oksigen
dengan vibrasi. selama suction
dilakukan.
- Fisioterapi dada
dilakukan untuk
membantu
35
 mengeluarkan sekret
- Ganti HME tiap tapi hindari fisioterapi
hari atau lebih yang dapat
sering bila perlu meningkatkan tekanan
Kolaborasi : tinggi intrakranial
- Pemberian seperti perkusi dan
nebulizer/8 jam postural drainase.
dengan Ventolin - HME berfungsi untuk
1 cc : Bisolvon 1 menjaga kelembaban
cc : NaCl 0,9 % 1 udara.
cc Kolaborasi :
- Berikan - Fungsi nebulizer yaitu
oksigenasi sesuai untuk mengencerkan
kebutuhan sputum sehingga
dengan FiO₂ 45 mudah untuk
% on ventilator dievakuasi.
- Oksigenasi yang
- Lakukan thorax cukup untuk
foto secara memenuhi kebutuhan
berkala oksigen tubuh,
terutama otak dan
tidak boleh berlebihan
- Hasil thorax foto
dapat menunjukkan
evaluasi setelah
dilakukan intervensi.
03 Ketidakmampuan Tujuan : - Latih pergerakan - Latihan ini untuk
diri: hygiene, Kebutuhan sendi pasien mencegah kaku otot.
makan, eliminasi, hygienehygiene, Hindari latihan
berhubungan makan, eliminasi, isometrik karena dapat
dengan gangguan dalam 2x24 jam menyebabkan
mobilisasi fisik. Kriteria hasil : - Jaga kelembaban peningkatan tekanan
a. Turgor kulit baik kulit pasien intrakranial.
b. Pasien tampak dengan - Kulit kering akan
bersih mengolesi menyebabkan kulit
c. Tidak ada minyak terutama mudah lecet dan
decubitus pada bagian yang beresiko port de entry
36
 mendapat mikroorganisme.
tekanan
- Bantu
memandikan
pasien
- Untuk menjaga
- Observasi kebersihan,
balance cairan/3 kelembaban.
jam

- Pada pasien edema

cerebri balance cairan
harus diobservasi
ketat agar tidak
- Lakukan oral
berlebihan cairan yang
hygiene/ shift
diberikan karena akan
atau sering bila
memperburuk
perlu.
keadaan pasien.
- Observasi turgor
- Untuk menjaga
kulit pasien
kebersihan mulut
pasien dan menjaga
kelembaban.
- Turgor kulit
menunjukkan status
hidrasi pasien.

37
E. CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl No. Jam Implementasi Respon Paraf

Dx

22 1,2, 00.04  Memonitor  TD 150/102 mmhg MAP 112 TIM

april 3 – Tanda-tanda vital mmhg, HR 150x/menit
 Memberikan bolus  HR 176 x/ menit
2016 08.00 therapi miloz 2
mg, tramadol50
mg
 Memberikan  HR 128x/ menit, TD 120/70
challenge asering mmhg
200 cc dalam 15
menit, ketorolac
30 mg,
paracetamol 1
gram
 Mengobservasi  Pasien gelisah saat bangun,
tingkat kesadaran kesadaran DPO ( Midazolam
2 mg/jam )
 Memeriksa reflek  Pupil isokor 3/3, RC +/+,
cahaya
 Mengobservasi TTV  TD 112/84, MAP 93, HR 100
dan mengukur suhu x/m, RR 12, SpO2 100 %, TV
498, MV 6,2, T 37,1˚C
 Menempatkan posisi
pasien head up 30˚  Pasien tampak lebih nyaman dan
pengembangan paru lebih
optimal.
 Mengauskultasi
bunyi napas  Pernafasan klien di Auskultasi
 Melakukan oral paru ronchi +/+, wheezing (-)
higiene dengan
cairan chlorhexidine  Rongga mulut tampak bersih,
ulkus pada rongga mulut tidak

 Melakukan backrub ada.

 Kulit pasien tampak bersih,
lembab, tidak ada decubitus,
 Melakukan Turgor kulit baik
fisioterapi dada  Klien tampak nyaman setelah di
(fibrasi)
lakukan fibrasi
 Memberikan
hiperoksigenasi 100
% dengan suction  SpO₂ 100 %
support,
 Melakukan
suctioning via ETT,  Produksi sputum tidak terlalu

38
 mulut banyak : kental warna putih,
refleks batuk (+)
 Melakukan cek
residu NGT
 Memberikan makan  Residu (-)
cair 50 cc per jam
selama 3 jam.  Bising usus (+)
 Mengukur urine
output
 400 cc, kuning jernih
 Mengobservasi
tingkat kesadaran  Pasien gelisah, kesadaran DPO (
midazolame = 2 mg/jam,
 Mengobservasi TTV Recofol 30 mg/jam )
 TD 140/95. MAP 104, HR 120,
 Memberikan
RR 12 x/m, TV 498, MV 6,2
Fosmicin 2 g,
Omeprazole 40,  IV line lancar
Paracetamol 1 gr
 mengukur CVC

 Terpasang CVC triple lumen di

vena subclavia dextra. Nilai
 Melakukan CVC + 10 cmh2o
pemeriksaan chest  Kesan : Tak tampak kelainan
X-ray
radiologis pada jantung dan
paru. CVC dengan ujung
distal proyeksi vena cava
superior. Tidak tampak
pneumothorak,
pneumomediastinum maupun

 Mengobservasi TTV empisema subkutis.

 TD 120/85. MAP 96, HR 120,
RR 13 x/m, TV 465, MV 6,1
 Menghitung balance
cairan dlam 6 jam  Intake 605 cc, Output 700 cc,
Balance -95
 Mengobservasi TTV
 TD 110/70. MAP 83, HR 122,
RR 12 x/m, TV 430, MV
5,5,mode ventilator dengan
SIMV 8, PC 10, Ps 10, PEEP +
5, Fi02 40%
39
23 1,2, 08.00 Mengobservasi TTV, K/U sakit berat, kesd.apatis, TD TIM
April 3 – kesadaran, cek 145/90 mmhg (MAP 108 ), HR
2016 14.00 diameter pupil dan 105 x/mt, RR 12 x/mt on
reaksi cahaya ventilator bantu dengan ventilator
servo i dengan modus ventilator :
PS 8, PEEP 5, FiO2 40%. Irama
nafas reguler, Pupil isokor 3/3,
RC +/+, , SpO2 100 %, TV 470
cc MV 6,2 L
Mengobservasi TTV
TD 140/90, MAP 93, HR 110
dan mengukur suhu,
x/m, RR 13, SpO2 100 %, TV
CVP
450, MV 7, T 36˚C, CVP +10
Menempatkan posisi
Pasien tampak lebih nyaman dan
pasien head up 30˚
pengembangan paru lebih
Mengkaji frekuensi / optimal.
kedalaman pernafasan
Pernapasan spontan belum
dan gerakan dada
adekuat.
Mengauskultasi bunyi
Pernafasan klien di Auskultsi
napas
paru ronchi +/+, wheezing ( - )
Melakukan oral
Rongga mulut tampak bersih.
higiene dengan cairan
chlorhexidine

Melakukan backrub Kulit pasien tampak bersih.

Turgor kulit baik
Membantu proses
ekstubasi Pasien nafas spontan dengan
Simple mask 6 L/menit
Melakukan
CF(fibrasi) Klien tampak nyaman setelah di
lakukan fibrasi
Melakuka, Melakukan
suctioning mulut SpO₂ 100 %, Produksi sputum
masih banyak : kental warna
kuning
Melakukan cek residu

40
 NGT Residu (-)

Memberikan makan Bising usus ( + )

cair 50 cc per jam
,
selama 3 jam.
250 cc, kuning jernih
Mengukur urine
output

Mengobservasi TTV TD 110/70. MAP 83, HR 90x/m,

RR 13 x/m, TV 460, MV 6,2

Mengukur CVP dan

suhu tubuh CVP + 10 cmH2O, T 37,1˚C

Menghitung balance Urin 300 cc, Intake 1050, Output

cairan 550, Balance +500

Mengobservasi TTV TD 145/70, MAP 83, HR 120,

RR 14 x/m, TV 475, MV 6,9

F. Evaluasi

Tgl. No. Evaluasi Paraf

DX

41
 22 1 Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema
april serebral.
2016
S:-

O:

 TD 110/70. MAP 83, HR 122, RR 12 x/m, TV 430, MV

5,5,mode ventilator dengan SIMV 8, PC 10, Ps 10, PEEP + 5,
Fi02 40%, Intake 605 cc, Output 700 cc, Balance -95
A:

Masalah belum teratasi

P:

Lanjutkan intervensi :

 Observasi hemodinamik
 Observasi peningkatan TIK
 Observasi status neurologis
 HOB 30˚
 Batasi cairan dan balance seimbang

42
22 02 Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi
april sputum
2016
S:-

O:

 TD 110/70. MAP 83, HR 122, RR 12 x/m, TV 430, MV

5,5,mode ventilator dengan SIMV 8, PC 10, Ps 10, PEEP + 5,
Fi02 40%, Produksi sputum tidak terlalu banyak : kental warna
putih, refleks batuk (+)
A:

Masalah belum teratasi

P:

Lanjutkan intervensi :

 Observasi hemodinamik
 Suction sesuai indikasi
 Chest fisioterapi : fibrasi
 Nebulizer : 3x/hr dengan ventolin 1 cc : bisolvon 1 cc :
NaCl 0,9 % 1 cc

3 Ketidakmpuan diri : hygiene, makan, eliminasi, berhubungan

dengan gangguan mobilisasi fisik

S:-

O:

Kesadaran pasien DPO ( midazolam 2 mg/ jam, Recofol 30

mg/jam), masih terpasang ETT on ventilator, masih terpasang NGT,
DC, CVC.

A:

Masalah belum teratasi

P:

43
 Lanjutkan intervensi :

 Observasi status neurologis

 Observasi kekuatan otot pasien
 Bantu pemenuhan aktivitas sehari-hari
 Berikan perawatan kulit untuk mencegah decubitus
23 1 Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema
april serebral.

2016 S:-

O:

K/U sakit berat, kesd.apatis, TD 145/90 mmhg (MAP 108 ), HR

105 x/mt, RR 12 x/mt on ventilator bantu dengan ventilator servo i
dengan modus ventilator : PS 8, PEEP 5, FiO2 40%. Irama nafas
reguler, Pupil isokor 3/3, RC +/+, , SpO2 100 %, TV 470 cc MV
6,2 L,

Masalah teratasi sebagian

P:

Lanjutkan intervensi :

 Observasi hemodinamik
 Observasi peningkatan TIK
 Observasi status neurologis
 Head Up 30˚
 Batasi cairan dan balance seimbang
 Hindari aktivitas yang dapat mengakibatkan peningkatan
TIK

2 Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi

sputum.

S:-

44
 O:

K/U sakit berat, kesd.apatis, TD 145/90 mmhg (MAP 108 ), HR

105 x/mt, RR 12 x/mt on ventilator bantu dengan ventilator servo
i dengan modus ventilator : PS 8, PEEP 5, FiO2 40%. Irama nafas
reguler, Pupil isokor 3/3, RC +/+, , SpO2 100 %, TV 470 cc MV
6,2 L, Pernafasan klien di Auskultsi paru ronchi +/+, wheezing ( -
), SpO₂ 100 %, Produksi sputum masih banyak : kental warna
kuning

A:

Masalah teratasi sebagian

P:

Lanjutkan intervensi :

 Observasi hemodinamik
 Suction sesuai indikasi
 Chest fisioterapi : fibrasi
 Nebulizer : 3x/hr dengan ventolin 1 cc : bisolvon 1 cc :
NaCl 0,9 % 1 cc

3 Ketidakmpuan diri : hygiene, makan, eliminasi, berhubungan

dengan gangguan mobilisasi fisik

S:-

O:

Kesadaran pasien apatis, GCS E4M5V4, masih terpasang NGT,

DC, CVC.

A:

Masalah teratasi sebagian

P:

Lanjutkan intervensi :

 Observasi status neurologis

45
 Observasi kekuatan otot pasien
 Bantu pemenuhan aktivitas sehari-hari
 Berikan perawatan kulit untuk mencegah decubitus

46