LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DI RUANGAN IGD

A. Pengkajian Data Umum

Tanggal Pengkajian : 28 September 2019
Oleh :
Sumber Data : Rekam Medik
Metode Pengumpulan Data :
Identitas Pasien
Nama : Ny. Sanah
Umur : 9 Desember 1952
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SD
No. MR : 00238135
Dx. Medis : Konstipasi
Penanggung Jawab
Nama : Mustofa Hidayat
Alamat :
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dg Pasien : Anak

B. Pengkajian Data Dasar

1. Primary Assesment (ABCDE)
Airway : Jalan napas paten, tidak ada sumbatan jalan napas.
Breathing : Klien tidak terpasang alat bantu napas, spontan, gerakan
dada simetris, irama napas normal, pola napas teratur, retraksi otot dada
tidak ada, tidak ada suara napas tambahan, RR = 23 x/mnt
Circulation: TD = 108/71 mmHg, N = 122 x/mnt, S = 37,7○C, akral
hangat, CRT <2 detik, nadi kuat.
 Disability : Respon allert, kesadaran composmentis, GCS : E = 4, V =
5, M = 6, pupil isokor
Exposure : Tidak ada luka dan jejas.

2. Fokus Assesment
Keadaan Umum : Pasien datang dengan keluhan tidak bisa kentut dan
BAB 1 minggu, mual (+), nafsu makan berkurang,
nyeri pada perut bawah.
Tingkat Kesadaran : Composmentis

3. Sekunder Assesment
Riwayat Penyakit Dahulu : Klien mengatakan mempunyai
riwayat
Riwayat Penyakit Sekarang : Konstipasi
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada riwayat penyakit keluarga
Allergies : Klien tidak memiliki alergi terhadap
obat, makanan, minuman dan debu.
Medication : Klien saat ini dalam pengobatan
penyakit stroke dan mengkonsumsi obat-obatan untuk stroke.
Pertinent Past History : Keluarga klien mengatakan klien
belum pernah dirawat di RS dengan penyakit yang sama sebelumnya.
Makan terakhir :-
Event Lead to Injury :-

4. Pemeriksaan Fisik
TD: 108/871mmHg
N: 122 x/mnt
RR: 23 x/mnt
S: 37,7○ C
GDS: -
Kepala : Bentuk kepala simetris, rambut dan kulit kepala bersih,
tidak ada benjolan atau luka.
 Leher : Tidak ada benjolan atau edema.
Thoraks Inspeksi : Bentuk dada simetris
Auskultasi : Terdengar bunyi jantung S1 dan S2
Palpasi : Vocal fremitus menurun
Perkusi : Bunyi pekak

Abdomen Inspeksi : Pembesaran abdomen

Auskultasi : Bising usus tidak terdengar
Palpasi : Perut terasa keras, ada impaksi feces
Perkusi : Redup
Genital : Terpasang kateter.
Ekstremitas:

5. Terapi yang didapat : Asering/8 jam

Obat :
 Ranitidin 50 mg

6. Data Penunjang :
Pemeriksaan Hasil Rentang normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11.7 13.2-17.3g/dl
Lekosit 17.10 3.80-10.00x10^3ul
Hematokrit 33 40-52 %
Trombosit 419 140-440 x10^3/ul
KIMIA
KARBOHIDRAT
Glukosa darah sewaktu 113 <180mg/dl
FUNGSI GINJAL
Ureum 30 0-50mg/dl
Creatinin 0.7 0.0-1.3 mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium 124 135-147mEq/l
Kalium 2.8 3.5-5.0 mE/ql
Chloride 82 96-105 mE/ql
 ANALISA DATA
No. Tgl/Jam Data Penunjang Masalah Etiologi
1. 28/9/2019 DS : Konstipasi Ketidakteraturan
- Klien mengatakan kebiasaan
tidak bisa kentut defekasi
- Klien mengatakan
tidak bisa BAB ± 1
minggu

DO :
- BAK lancar
- Inspeksi :
Pembesaran
abdomen
- Auskultasi :
Bising usus tidak
terdengar
- Palpasi :
Perut terasa keras,
ada impaksi feces
- Perkusi :
Redup

2. 28/9/2019 DS : Nyeri akut Infeksi

- Klien mengatakan
nyeri pada perut
bagian bawah

DO :
- Klien tampak
meringis
 - Klien tampak
gelisah
- N = 122 x/mnt
- Nyeri sedang = 4,
terlokalisir

3. 28/9/2019 DS : Defisit nutrisi Faktor psikologis

- Klien mengatakan (mis. Keengganan
nafsu makan untuk makan)
berkurang
- Klien mengatakan
mual
DO :
- Bising usus tidak
terdengar
- Membran mukosa
pucat

Prioritas Masalah
1. Konstipasi b/d ketidakteraturan kebiasaan defekasi
2. Nyeri akut b.d infeksi
3. Defisit nutrisi b/d faktor psikologis (mis. Keengganan untuk makan)
 RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (SIKI)
Keperawatan
1. Konstipasi b/d Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen konstipasi
ketidakteraturan keperawatan 1x24 jam 2. Dukungan perawatan diri
kebiasaan defekasi diharapkan klien mampu : : BAB
 Eliminasi fekal dengan 3. Edukasi toilet training
normal 4. Latihan eliminasi fekal
5. Manajemen cairan
6. Pemberian obat

2. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen nyeri

infeksi keperawatan 1x24 jam 2. Edukasi teknik napas
diharapkan klien mampu : 3. Latihan pernapasan
 Skala nyeri berkurang pemantauan nyeri
4. Pengaturan posisi
5. Pemberian obat
3. Defisit nutrisi b/d Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen nutrisi
faktor psikologis keperawatan 1x24 jam 2. Edukasi diet
(mis. Keengganan diharapkan klien mampu : 3. Konseling nutrisi
untuk makan)  Nafsu makan meningkat 4. Pemantauan cairan
5. Pemantauan nutrisi
6. Manajemen eliminasi
fekal
7. Manajemen gangguan
makan
 CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa
No. Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Konstipasi b/d 1. Manajemen konstipasi S : Klien mengatakan
ketidakteraturan 2. Dukungan perawatan diri : masih susah BAB
kebiasaan defekasi BAB O : perut klien tampak
3. Edukasi toilet training masih membuncit
4. Latihan eliminasi fekal A : Masalah belum teratasi
5. Manajemen cairan P : Intervensi dilanjutkan
6. Pemberian obat
2. Nyeri akut b.d 1. Memanajemen nyeri S : Klien masih merasakan
2. mengedukasi teknik napas nyeri
3. Melakukan Latihan O : nyeri klien tampak
pernapasan pemantauan berkurang
nyeri - P : tidak dapat bab
4. Mengatur posis - Q :nyeri seperti
5. Memberikanobat tertekan
- R : bagian
abdomen/ perut
- S:4
- T : hilang timbul
- TD:
108/871mmHg
- N: 122 x/mnt
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
3. Defisit nutrisi b/d 1. Memanajemen nutrisi S : klien mengatak masih
faktor psikologis 2. Mengedukasi diet mual, setah di isi sedikit
(mis. Keengganan 3. Memberikan konseling demi sedikit
untuk makan) nutrisi
4. Memantau cairan O : klien nampak mau
5. Memantau nutrisi makan dan minum walau
6. Memanajemen eliminasi hanya sedikit
fekal A : masalah teratasi
7. Memanajemen gangguan sebagian
maka P : intervensi dilanjutka

(Maman Haeruman )