1

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKes PATRIA HUSADA BLITAR
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis 17.25.81 Diagnosa Medis: CVA

IDENTITAS

Nama : Ny. S Jenis Kelamin : P Umur : 55 th

Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah : Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Sumber informasi: Anak Pasien Alamat : Kep. Kidul

TRIAGE P1 P2 √P3 P4
PRIMER SURVEY

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Kaki dan tangan kiri terasa berat digerakkan

Mekanisme Cedera : Sejak 1 minggu yang lalu tangan dan kaki kiri sedikit lemah, jalan sedikit diseret

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  √ Baik  Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa :
AIRWAY
Jalan Nafas : √ Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor
Stridor  N/A
Keluhan Lain: ... ...

Diagnosa:
BREATHING

Gerakan dada: √ Simetris  Asimetris

Irama Nafas : Cepat  Dangkal √ Normal
Pola Nafas : √ Teratur Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada  √ N/A
Sesak Nafas :  Ada  √ N/A  RR : 20 x/mnt
Keluhan Lain: -

Diagnosa :
CIRCULATION
Nadi :  Teraba, lemah  Tidak teraba
Sianosis :  Ya  √ Tidak
CRT : √ < 2 detik > 2 detik
Pendarahan :  Ya  √ Tidak ada
Keluhan Lain: ... ...
 2

DISABILITY Diagnosa :

Respon : Alert  √ Verbal  Pain  Unrespon

PRIMER SURVEY

Kesadaran : √ CM  Delirium  Somnolen

 ... ... ...
GCS :  Eye 4 Verbal 5 Motorik 6

Pupil : √ Isokor  Unisokor  Pinpoint 

Medriasis

Refleks Cahaya:  √ Ada  Tidak Ada

Keluhan Lain : … …

Diagnosa :
EXPOSURE

√
Deformitas :  Ya  Tidak
Contusio :  Ya √Tidak
Abrasi :  Ya √Tidak
Penetrasi : Ya √Tidak
Laserasi : Ya √Tidak
Edema : Ya  √Tidak
KeluhanLain:
……
SECONDARY SURVEY

Diagnosa :
ANAMNESA 1. Risiko perfusi sereblal tidak efektif
2. Gangguan mobilitas fisik
Riwayat Penyakit Saat Ini : pasien mengatakan sejak 1
minggu yang lalu tangan dan kaki kiri sedikit lemah, kaki
kiri sedikit diseret saat berjalan. Sudah berobat ke dokter
setempat tetapi belum ada perubahan. Tiba-tiba pagi ini
saat bangun tidur kaki dan tangan kiri terasa berat saat
digerakkan

Alergi : Pasien tidak mempunyai riwayat alergi apapun

Medikasi : Pasien diberi vitamin untuk syaraf saat berobat

ke dokter 1 minggu yang lalu. Pasien sudah konsumsi
rutin obat hipertensi

Riwayat Penyakit Sebelumnya: pasien mengatakan

mempunyai riwayat hipertensi sudah 8 th dan rutin minum
obat amlodipin.
 3

Makan Minum Terakhir: pasien makan dan minum terakhir

sebelum berangkat ke rumah sakit untuk minum obat.

Even/Peristiwa Penyebab: pasien tidak melakukan

aktivitas yang berat

Tanda Vital :
BP : 198/102 mmHg N :92 x/m S:360C RR :
20x/mnt SpO2 : 99 %

PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa :

1. Gangguan mobilitas fisik
Kepala dan Leher:
Inspeksi
Warna rambut hitam sedikit beruban, penyembaran
rambut merata, kepala bulat simetris, sklera mata merah
muda, conjungtiva anemis, reflek pupil +, bentuk mulut
simetris, lembab, warna sianosis.
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, terdapat
pembesaran vena jugularis.
Dada:
Inspeksi
Tidak ada retraksi dinding dada, irama nafas reguler
Palpasi
SECONDARY SURVEY

Tidak terdapat massa, tidak ada nyeri tekan

Perkusi
Terdengar suara sonor pada dada sebelah kiri dan kanan
Auskultasi
Ronkhi -/-, wheezing -/-
Bunyi jantung I Lub, bunyi jantung II Dup
Abdomen:
Inspeksi
Tidak terdapat jaringan parut, bentuk flat
Palpasi
Abdomen datar, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
Perkusi
pekak
Auskultasi
Bising usus + (8 kali/menit)
Pelvis:
Inspeksi Tidak terdapat jejas atau luka
 4

Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan

Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi
Tidak ada odema pada ekstremitas, lemah kaki dan
tangan kiri
Palpasi
Terdapat pitting oedema dan tidak ada nyeri tekan
Punggung :
Inspeksi
Tidak terdapat luka, bentuk tulang punggung normal
vertebrae
Palpasi
Focal fremitus terdengar lebih jauh pada punggung
sebelah kanan
Neurologis :
Kekuatan otot 5 3
5 3
Diagnosa :
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Risiko perfusi serebral tidak efektif
√RONTGEN  √CT-SCAN USG √EKG
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...
Hasil :Rontgen: Cardiomegali ringan tak jelas causanya
CT Scan : Terdapat oedema di daerah periphere lobus
frontalis kanan

Tanggal Pengkajian : 10 September 2020 TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam : 16.00
Keterangan : NAMA TERANG : Yulia Kuswidyarti
 5

TERAPI

NO NAMA OBAT DOSIS AKSES INDIKASI KET

1. Brainact 2 x 500 mg IV Membantu menangani kondisi
kehilangan kesadaran karena kerusakan
otak, cedera kepala, ataubedah otak
dan kurangnya pasokan oksigen ke
otak, mempercepat penyembuhan pada
kelumpuhan tangan dan kaki, mengatasi
penurunan fungsi intelektual pada
lansia.

2. Ranitidin 2 x 50 mg IV Digunakan untuk menangani gejala atau

penyakit yang berkaitan dengan
produksi asam berlebih di dalam
lambung

3. Amlodipin 1 x 10 mg oral Digunakan untuk mengobati tekanan

darah tinggi
 6

ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1. DS : Px mengatakan tangan dan kaki kiri Stroke Risiko perfusi
terasa berat saat digerakkan serebral tidak efektif
DO : Sumbatan aliran darah
- GCS : 4 5 6 dan oksigen serebral
- TD : 198/102 mmHg
N : 92 x/mnt Infark jaringan serebral
- Hasil scan : didapatkan tanda-tanda
perdarahan di daerah periphere Resiko perfusi serebral
lobus frontalis kanan tidak efektif

2. DS : Px mengatakan tangan dan kaki kiri Infark jaringan serebral Gangguan mobilitas
terasa berat saat digerakkan fisik
DO : Hemiplegi
- GCS : 4 5 6
- Kelemahan ekstremitas kiri Kelemahan fisik
- Kekuatan otot 5 3
5 3 Gangguan mobilitas fisik

PRIORITAS MASALAH

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan infark jaringan serebral

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik

 7

INTERVENSI KEPERAWAATAN

NO
TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
DX
1. Setelah dilakukan  Tekanan darah sistolik Pencegahan syok
tindakan membaik Observasi
keperawatan  Tekanan darah diastolik 1. Monitor status kardiopulmunal
selama kurang membaik (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi
lebih 1 x 1 jam  Reflek saraf membaik nafas, TD, MAP )
diharapkan perfusi 2. Monitor status oksigenasi (oksimetri
serebral nadi)
meningkat 3. Monitor status cairan (masukan,
haluaran, turgor kulit, CRT)
4. Monitor tingkat kesadaran dan respon
pupil
5. Periksa riwayat alergi
Terapeautik
1. Pasang jalur IV line
Edukasi
1. Jelaskan penyebab/faktor risiko syok
2. Jelaskan tanda dan gejala awal syok
3. Anjurkan melapor jika
menemukan/merasakan tanda dan
gejala awal syok
4. Anjurkan memperbanyak asupan
cairan oral
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian IV

2. Setelah dilakukan  Pergerakan ekstremitas Dukungan ambulasi

tindakan meningkat Observasi
keperawatan  Kekuatan otot 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
selama 1 x 2 jam  Rentang gerak (ROM) fisik lainnya
diharapkan meningkat 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
mobilitas fisik  Kelemahan fisik ambulasi
meningkat menurun 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan
darah sebelum memulai ambulasi
Terapeautik
1. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat
bantu
2. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik,
jika perlu
3. Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan ambulasi
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
2. Anjurkan melakukan ambulasi dini
3. Ajarkan ambulasi sederhana yang
harus dilakukan (mis, berjalan dari
tempat tidur ke kursi roda, berjalan
sesuai toleransi)
 8

IMPLEMENTASI & EVALUASI

NO JAM
IMPLEMENTASI EVALUASI
DX
1. 16.15 1. Memonitor status kardiopulmunal 18.00
(frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi S : Px mengatakan kaki dan tangan kiri
nafas, TD, MAP ) masih terasa berat saat digerakkan
2. Memonitor status oksigenasi (oksimetri O:
nadi)  GCS ; 4 5 6
3. Memonitor status cairan (masukan,  TD : 188/100 mmHg
haluaran, turgor kulit, CRT)  N : 92 x/mnt
4. Memonitor tingkat kesadaran dan  SpO2 : 99% (tanpa oksigen)
respon pupil A: Masalah teratasi sebagian
5. Memasang jalur IV line P : Pasien dipindahkan kerawat inap,
6. Menjelaskan penyebab/faktor risiko intervensi dilanjutkan
syok
7. Menjelaskan tanda dan gejala awal
syok
8. Menganjurkan melapor jika
menemukan/merasakan tanda dan
gejala awal syok
9. Menganjurkan memperbanyak asupan
cairan oral
10. Memberi injeksi brainact 500 mg

2. 16.20 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau 18.30

keluhan fisik lainnya S : Px mengatakan kaki dan tangan kiri
2. Mengidentifikasi toleransi fisik masih terasa berat saat digerakkan
melakukan ambulasi O:
3. Memonitor frekuensi jantung dan  GCS : 4 5 6
tekanan darah sebelum memulai  Kelemahan ekstremitas kiri
ambulasi  Kekuatan otot 5 3
4. Memfasilitasi melakukan mobilisasi fisik 5 3
5. Melibatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan ambulasi A: Masalah belum teratasi

6. Menjelaskan tujuan dan prosedur P : Pasien dipindahkan kerawat inap,

ambulasi intervensi dilanjutkan

7. Menganjurkan melakukan ambulasi dini

8. Mengajarkan ambulasi sederhana yang
harus dilakukan
9