FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

I No. Rekam Medis : xx.xx.xx Diagnosa Medis : CKB

D
Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur :
E
N Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :
T
Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :
I
T
A
S

TRIAGE P1 P2 P3
P4
P GENERAL IMPRESSION
E Keluhan Utama : penurunan kesadaran
N
Mekanisme Cedera :
G Kecelakaan lalu lintas sehingga menyebabkan cidera pada kepala, terdapat muntah
K sebleum pasien tidak sadarkan diri
A
J Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : ◻ Baik ◻ Tidak Baik,
I Diagnosa Keperawatan:
A AIRWAY Inefektif airway b/d sekresi yang
N tertahan

Jalan Nafas : ◻ Paten ◻ Tidak Paten Kriteria Hasil :

P Jalan nafas paten
Obstruksi : ◻ Lidah ◻ Cairan ◻ Benda Asing Spo2 diataas 95
R ◻ N/A Pernafasan dalam batas normal
I Intervensi :
Suara Nafas : ◻Snoring ◻Gurgling 1. Manajemen airway;headtilt-chin
M lift/jaw thrust
◻Stridor ◻ N/A
E 2. Mengeluarkan sekresi yang
R Keluhan Lain: menghalangi jalan nafas dengan
suction
3. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
BREATHING Diagnosa Keperawatan:
1. Inefektif pola nafas b/d
hipervenstilasi
Gerakan dada: ◻ Simetris ◻ Asimetris Kriteria Hasil :
Frekuensi nafas dalam batas normal
Irama Nafas : ◻ Cepat ◻ Dangkal ◻ Spo2 kisaran normal 95-100
Normal
Intervensi :
Pola Nafas : ◻ Teratur ◻ Tidak Teratur
Retraksi otot dada : ◻ Ada ◻ N/A 1. Obseervas penggunaan otot
dada
Sesak Nafas : ◻ Ada ◻ N/A ◻ RR : 26 2. Observasi nafas klien
x/mnt 3. Pemberian terapi oksigen 10
ltr/mnt, via Masker
Keluhan Lain:
4.

Diagnosa Keperawatan:
1. -
CIRCULATION

Nadi : ◻ Teraba ◻ Tidak Kriteria Hasil :

teraba Intervensi :
Sianosis : ◻ Ya ◻ Tidak 1.
2.
CRT : ◻ < 2 detik ◻ > 2 detik
3.
Pendarahan : ◻ Ya ◻ Tidak ada
Keluhan Lain:

Diagnosa Keperawatan:
1. Inefektif perfusi serebral b/d
DISABILITY cidera otak
2.

Respon :◻ Alert ◻ Verbal ◻ Pain ◻ Kriteria Hasil :

Unrespon Intervensi :
Kesadaran : ◻ CM ◻ Delirium ◻ Somnolen 1. Periksa kesadaran dan GCS tiap
5 menit
◻ ... ... ...
2.
GCS : ◻ Eye 2 ◻ Verbal 3 ◻ Motorik 3 3.
4.
Pupil : ◻ Isokor ◻ Unisokor ◻ Pinpoint ◻
Medriasis
Refleks Cahaya: ◻ Ada ◻ Tidak Ada
Keluhan Lain :

Diagnosa Keperawatan:
1. -
EXPOSURE
 Deformitas : ◻ Ya ◻ Tidak Kriteria Hasil :
Contusio : ◻ Ya ◻ Tidak
Abrasi : ◻ Ya ◻ Tidak Intervensi :
Penetrasi :◻ Ya ◻ Tidak 2. -
Laserasi :◻ Ya ◻ Tidak 3.
Edema :◻ Ya ◻ Tidak
Keluhan Lain:

P Diagnosa Keperawatan:
1. -
E ANAMNESA
N
G
K Riwayat Penyakit Saat Ini : Kriteria Hasil :
A Pasien mengalami penurunan kesadaran akibat Intervensi :
J kecelakaan lalu lintas, terdapat mutahan sebelu 1.
I penurunan kesadaran 2.
A
N Alergi :

S Medikasi :
E
K Riwayat Penyakit Sebelumnya:
U
N
D Makan Minum Terakhir:
E
R Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :
BP : mmhg N: x/m S: o
C
RR : x/m

PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:

1. -
2.

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil :

Inspeksi : normal
Intervensi :
Palpasi : normal 1.
2.
Dada:
3.
Inspeksi : normal
Palpasi : normal
Perkusi : normal
Auskultasi : normal
Abdomen:
Inspeksi : normal
Palpasi : normal
Perkusi : normal
Auskultasi : normal
Pelvis:
Inspeksi : normal
Palpasi : normal
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi normal:
Palpasi : normal
Punggung :
Inspeksi : normal
Palpasi : normal
Neurologis :

Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1.
2.

◻ RONTGEN ◻ CT-SCAN ◻ USG ◻ EKG Kriteria Hasil :

◻ ENDOSKOPI ◻ Lain-lain, ... ... Intervensi :
Hasil : 1.
2.
Terdapat perdarahan di intakranial

Tanggal Pengkajian :20/01/2022 TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam : 09.30
Keterangan : NAMA TERANG : Laili Akrami