1.

Askep pada bayi dengan Prematur/BBLR

Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) adalah bila berat badannya kurang dari 2500
gram (sampai dengan 2499 gram). Bayi yang dilahirkan dengan BBLR umumnya
kurang mampu meredam tekanan lingkungan yang baru sehingga dapat
mengakibatkan pada terhambatnya pertumbuhan dan perkembangan, bahkan
dapat menggangu kelangsungan hidupnya (Prawirohardjo, 2006).Ternyata tidak
semua bayi dengan berat badan lahir rendah bermasalah dengan prematur, tetapi
terdapat beberapa kriteria sebagai berikut :
1. Berat badan lahir rendah, sesuai dengan umur kehamilannya, menurut
perhitungan hari pertama haid terakhir.
2. Bayi dengan ukuran kecil masa kehamilan (KMK),artinya bayi yang berat
badannya kurang dari persentil ke-10 dari berat sesungguhnya yang harus
dicapai, menurut umur kehamilannya.
3. Atau berat lahir rendah ini disebabkan oleh kombinasi keduanya, artinya:
a. Umur hamilnya belum waktunya untuk lahir
b. Tumbuh kembang Intra uteri mengalami gangguan sehingga terjadi kecil
untuk masa kehamilannya.

World Health Organization (WHO) 1979, telah membagi umur kehamilan

menjadi tiga kelompok sebagai berikut:

1. Preterm, yaitu kurang dari 37 minggu (259 hari).

2. Term, yaitu mulai 37 minggu sampai 42 minggu atau umur antara 259-293
hari.
3. Posterm, yaitu lebih dari 42 minggu (294 hari).

Ternyata bahwa ciri bentuk bayi dengan berat badan lahir rendah dapat dibagi
menjadi dua, yaitu:

1
1. Small for gestation age (SGA) atau kecil untuk masa kehamilan (KMK).
2. Umur hamil kurang 37 minggu, sesuai masa kehamilan (SMK).

Kriteria keduanya tidak sama sehingga setelah persalinan perlu dilakukan

penetapan umur kehamilan.

Penyebab kelahiran bayi berat badan lahir rendah, yaitu:

1. Faktor genetik atau kromosom

2. Infeksi
3. Bahan toksik
4. Insufisiensi atau disfungsi plasenta
5. Radiasi
6. Faktor nutrisi
7. Faktor lain seperti merokok, peminum alkohol, bekerja berat pada masa
kehamilan, plasenta previa, kehamilan ganda, obat-obatan, dan sebagainya
Tanda dan gejala dari bayi berat lahir rendah adalah:
1. Sebelum bayi lahir
a. Pada anamnesa sering dijumpai adanya riwayat abortus, partus
prematurus, dan lahir mati.
b. Pembesaran uterus tidak sesuai tuanya kehamilan.
c. Pergerakan janin pertama terjadi lebih lambat, gerakan janin lebih lambat
walaupun kehamilannya sudah agak lanjut
d. Pertambahan berat badan ibu lambat dan tidak sesuai menurut
seharusnya.Sering dijumpai kehamilan dengan oligradramnion gravidarum
atau perdarahan anterpartum.
2. Setelah bayi lahir
a. Bayi dengan retadasi pertumbuhan intra uterin
b. Bayi premature yang lahir sebelum kehamilan 37 minggu
c. Bayi small for date sama dengan bayi retardasi pertumbuhan intrauterine.
d. Bayi premature kurang sempurna pertumbuhan alat-alat dalam tubuhnya.

2
Selain itu ada gambaran klinis BBLR secara umum adalah :

1. Berat kurang dari 2500 gram.

2. Panjang kurang dari 45 cm.
3. Lingkar dada kurang dari 30 cm.
4. Lingkar kepala kurang dari 33 cm.
5. Umur kehamilan kurang dari 37 minggu.
6. Kepala lebih besar.
7. Kulit tipis, transparan, rambut lanugo banyak, lemak kurang.
8. Otot hipotonik lemah.
9. Pernapasan tak teratur dapat terjadi apnea.
10. Eksremitas : paha abduksi, sendi lutut / kaki fleksi-lurus.
11. Kepala tidak mampu tegak.
12. Pernapasan 40 – 50 kali / menit.
13. Nadi 100 – 140 kali / menit.

Pemeriksaan Penunjang BBLR antara lain adalah

a. Pemeriksaan radiologi meliputi Foto thoraks/baby gram, USG kepala

terutama pada bayi dengan usia kehamilan 35 minggu.
b. Laboratorium, meliputi darah rutin, bilirubin, glukosa, AGD, Elektrolit darah.

Pengkajian pada bayi BBLR yaitu :

1. Biodata
Usia di bawah 20 tahun dan diatas 35 tahun memiliki kecenderungan
melahirkan bayi dengan BBLR.
2. Keluhan utama
Menangis lemah, reflek menghisap lemah, bayi kedinginan atau suhu tubuh
rendah
3. Riwayat penyakit sekarang

3
 Lahir spontan, SC umur kehamilan antara 24 sampai 37 minnggu ,berat badan
kurang atau sama dengan 2.500 gram, apgar pada 1 sampai 5 menit, 0 sampai 3
menunjukkan kegawatan yang parah, 4 sampai 6 kegawatan sedang, dan 7-10
normal
4. Riwayat Kesehatan
Kejadian BBLR lebih besar sering ditemukan pada ibu dengan paritas nullipara
(paritas 0)Umur kehamilan 28-36 minggu,Riwayat obstetric yang buruk(BBLR,
abortus, kelainan genetic,lahir mati)
5. Riwayat penyakit keluarga
Adanya penyakit tertentu yang menyertai kehamilan seperti DM,TB Paru,
tumor kandungan, kista, hipertensi
6. ADL
a. Pola Nutrisi : reflek sucking lemah, volume lambung kurang, daya absorbsi
kurang atau lemah sehingga kebutuhan nutrisi terganggu
b. Pola Istirahat tidur: terganggu oleh karena hipotermia
c. Pola Personal hygiene: tahap awal tidak dimandikan
d. Pola Aktivitas : gerakan kaki dan tangan lemas
e. Pola Eliminasi: BAB yang pertama kali keluar adalah mekonium, produksi
urin rendah
7. Pemeriksaan
a. Pemeriksaan Umum
1) Kesadaran compos mentis
2) Nadi : 180X/menit pada menit, kemudian menurun sampai 120-
140X/menit
3) RR : 80X/menit pada menit, kemudian menurun sampai 40X/menit
4) Suhu : kurang dari 36,5 C
b. Pemeriksaan Fisik

4
 1) Sistem sirkulasi/kardiovaskular : Frekuensi dan irama jantung rata-rata
120 sampai 160x/menit, bunyi jantung (murmur/gallop), warna kulit bayi
sianosis atau pucat, pengisisan capilary refill  (kurang dari 2-3 detik).
2) Sistem pernapasan : Bentuk dada normal, penggunaan otot aksesoris,
cuping hidung, interkostal; frekuensi dan keteraturan pernapasan rata-rata
antara 40-60x/menit, bunyi pernapasan adalah stridor, wheezing atau
ronkhi.
3) Sistem gastrointestinal : Distensi abdomen (lingkar perut bertambah, kulit
mengkilat), peristaltik usus, muntah (jumlah, warna, konsistensi dan bau),
BAB (jumlah, warna, karakteristik, konsistensi dan bau), refleks menelan
dan mengisap yang lemah.
4) Sistem genitourinaria :pengkajian system perkemihan pada bayi dapat
dilakukan dengan cara mengkaji jumlah, warna, PH, berat jenis urine dan
hasil laboratorium yang ditemukan. Bayi premature berkemih 8 jam
setelah kelahiran belum mampu untuk melarutkan ekresi ke dalam
urine.Pada reproduksi untuk bayi perempuan klitoris menonjol dengan
labiamayora yang belum berkembang dan belum menutupi
labiominora.pada bayi laki laki skrotum belum berkembang sempurna
dengan ruga yang kecil dan testis belum turun ke dalam skrotum.
5) Sistem neurologis dan musculoskeletal : Gerakan bayi, refleks moro,
menghisap, mengenggam, plantar, posisi atau sikap bayi fleksi, ekstensi,
ukuran lingkar kepala kurang dari 33 cm, respon pupil, tulang kartilago
telinga belum tumbuh dengan sempurna, lembut dan lunak.
6) Sistem thermogulasi (suhu) : Suhu kulit dan aksila, suhu lingkungan.
7) Sistem kulit : Keadaan kulit (warna, tanda iritasi, tanda lahir, lesi,
pemasangan infus), tekstur dan turgor kulit kering, halus, terkelupas.
Pemeriksaan fisik : Berat badan sama dengan atau kurang dari 2500 gram,
panjang badan sama dengan atau kurang dari 46 cm, lingkar kepala sama
dengan atau kurang dari 33 cm, lingkar dada sama dengan atau kurang dari

5
 30cm, lingkar lengan atas, lingkar perut, keadaan rambut tipis, halus, lanugo
pada punggung dan wajah, pada wanita klitoris menonjol, sedangkan pada laki-
laki skrotum belum berkembang, tidak menggantung dan testis belum turun.,
nilai APGAR pada menit 1 dan ke 5, kulit keriput.
Diagnosa Keperawatan yang dapat diangkat, yaitu :

1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan imaturitas neurologis

2. Ketidakefektifan pola menyusu bayi berhubungan dengan prematuritas
3. Risiko hipotermia dengan faktor risiko berat badan ekstrem, kurang suplai
lemak subkutan, peningkatan area permukaan tubuh terhadap rasio berat
badan
4. Risiko infeksi dengan faktor risiko penurunan daya tahan tubuh
5. Risiko hiperbilirubinemia neonatal dengan faktor risiko bayi premature
6. Risiko disfungsi motilitas gastrointestinal
7. Ansietas pada orang tua b.d ancaman pada status terkini kepada anak,
perubahan besar pada kesehatan anak.

Intervensi yang dapat dilaksanakan sesuai dengan diagnosa yang ada adalah :
No Diagnosa NOC NIC

1. Ketidakefektifan pola napas Status Pernapasan Monitor Pernapasan

berhubungan dengan imaturitas
neurologis
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan
1x20 menit, bayi tidak mengalami masalah kesulitan bernapas
dalam pola napas dengan kriteria hasil: 2. Monitor suara napas tambahan
1. Frekuensi pernafasan (skala 4 ke 5) 3. Monitor pola napas
2. Irama napas (skala 4 ke 5) 4. Monitor saturasi oksigen
3. Saturasi oksigen (skala 4 ke 5) 5. Kaji perlunya penyedotan pada jalan napas
4. Retraksi dinding dada (skala 4 ke 5) dengan auskultasi suara napas ronki di paru
5. Suara auskultasi nafas (skala 4 ke 5) 6. Berikan resusitasi jika diperlukan
6. Ibu dan keluarga dapat memposisikan 7. Berikan bantuan terapi napas jika diperlukan
bayi dengan benar dan mengetahui tanda
gejala efek samping obat Pengaturan Posisi
1. Posisikan bayi untuk mengurangi dyspnea
Keterangan: 2. Ajarkan ibu dan keluarga posisi yang benar
1: Deviasi berat dari kisaran normal untuk mengurangi dyspnea

6
 2: Deviasi yang cukup berat dari kisaran 3. Monitor status oksigenasi sebelum dan setelah
normal perubahan posisi
3: Deviasi sedang dari kisaran normal
4: Deviasi ringan dari kisaran normal Manajemen Obat
5: Tidak ada deviasi dari kisaran normal 1. Tentukan obat apa yang diperlukan, dan kelola
menurut resep
2. Monitor bayi mengenai efek terapeutik obat
3. Monitor efek samping obat
4. Ajarkan kepada ibu dan keluarga tanda gejala
efek samping obat
2. Ketidakefektifan pola menyusu Status Nutrisi Bayi Bantuan Peningkatan Berat Badan
bayi berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Timbang bayi pada jam yang sama setiap hari
prematuritas 3x24 jam, nutrisi bayi membaik dengan kriteria 2. Berikan nutrisi yang sesuai dengan instruksi
hasil : dokter
1. Intake nutrisi (skala 3 ke 4) 3. Gambarkan dalam grafik kenaikan berat badan
2. Perbandingan berat/ tinggi (skala 3 ke 4) bayi dan buat rencana yang sesuai
3. Hidrasi (skala 3 ke 4)
4. Intake cairan parenteral (skala 4 ke 5) Konseling Lakstasi
5. Ibu dapat memberikan ASI dengan baik 1. Berikan informasi mengenai manfaat menyusui
dan benar baik fisiologis maupun psikologis
2. Monitor kemampuan bayi menghisap
Keterangan: 3. Ajarkan teknik memompa dan menampung ASI
1: Tidak adekuat yang baik dan benar
2: Sedikit adekuat 4. Diskusikan cara untuk memfasilitasi kelancaran
3: Cukup adekuat ASI (teknik relaksasi, pijatan payudara dan
4: Sebagian besar adekuat lingkungan yang tenang)
5: Sepenuhnya adekuat 5. Informasikan mengenai perbedaan antara
hisapan yang memberikan nutrisi dan yang
tidak memberikan nutrisi
6. Ajarkan ibu untuk memompa dan menampung
ASI yang baik dan benar
7. Ajarkan cara pemberian ASI pada bayi di
inkubator dengan cara ASI di teteskan ke mulut
bayi secara berkesinambungan .
3. Risiko hipotermia dengan Termoregulasi: Baru Lahir Perawatan Hipotermia
faktor risiko berat badan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Monitor warna dan suhu kulit bayi
ekstrem, kurang suplai lemak 1x20 menit, bayi tidak mengalami hipotermia 2. Bebaskan bayi dari lingkungan yang dingin
subkutan, peningkatan area dengan kriteria hasil: 3. Tempatkan pada posisi supine
permukaan tubuh terhadap rasio 1. Hipotermia (skala 4 ke 5) 4. Minimalkan stimulasi pada bayi
berat badan 2. Napas tidak teratur (skala 4 ke 5) 5. Berikan pemanas pasif (selimut, penutup
3. Takipnea (skala 4 ke 5) kepala, dan pakaian hangat)
4. Perubahan warna kulit (skala 4 ke 5) 6. Berikan pemanas eksternal aktif (lampu radiasi,
dll)

7
 Keterangan: 7. Monitor adanya tanda gejala yang berhubungan
1: Berat dengan hipotermia ringan (takipnea, dysarthria,
2: Cukup berat mengigil dan diuresis), hipotermia berat
3: Sedang (olguria, tidak ada refleks neurologi, edema
4: Ringan paru, dan ketidaknormalan asam basa)
5: Tidak ada
4. Risiko infeksi dengan faktor Kontrol Risiko Kontrol infeksi
risiko penurunan daya tahan Setelah dilakukan tindakan selama 1x24 jam, 1. Kaji tanda-tanda terjadinya infeksi (Hasil Lab,
tubuh masalah teratasi dengan kriteria hasil: dll)
1. Bayi bebas dari tanda dan gejala infeksi 2. Lakukan pencucian tangan pada 5 momen
(skala 3 ke 4) 3. instruksikan kepada ibu dan keluarga untuk
2. Jumlah leukosit dalam batas normal selalu menjaga kebersihan di sekitar bayi
(4.300-10.800/mm3) (skala 3 ke 4) 4. Lakukan tindakan pencegahan infeksi dengan
3. Ibu dan keluarga mengetahui tanda gejala melakukan tindakan secara aseptik
infeksi dan dapat mencegah infeksi 5. Batasi jumlah pengunjung
6. Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan
Keterangan: pada saat memasuki dan meninggalkan ruangan
1: Tidak pernah menunjukkan pasien
2: Jarang menunjukkan 7. Tingakatkan intake nutrisi yang tepat
3: Kadang-kadang menunjukkan 8. Dorong intake cairan yang sesuai
4: Sering menunjukkan 9. Berikan terapi antibiotic yang sesuai
5: Secara konsisten menunjukkan 10. Berikan imunisasi yang sesuai
11. Ajarkan keluarga mengenai tanda dan gejala
infeksi dan kapan harus melaporkan kepada
penyedia perawatan kesehatan
12. Ajarkan keluarga mengenai bagaimana
menghindari infeksi.
5. Risiko hiperbilirubinemia Intergritas Jaringan Kulit & Membran Perawatan Bayi Prematur
neonatal dengan faktor risiko Mukosa 1. Berikan orang tua informasi akurat dan faktual
bayi prematur Setelah dilakukan perawatan 3 x 24 jam terkait kondisi bayi, perawatan dan
diharapkan resiko hiperbilirubinemia noenatal kebutuhannya
tidak terjadi dengan kreteria hasil : 2. Hindari menstimulus bayi berlebihan pada satu
indra setiap satu waktu (misalnya, tidak
1. Suhu kulit dalam batasan normal (skala 3 berbicara saat memegang dan melihat
ke 4) berbarengan saat memberikan asi)
2. Tidak ada gangguan integritas kulit (skala 3. Ganti posisi secara berkala
3 ke 4) 4. Kurangi pencahayaan lingkungan yang ambient
3. Tidak ada pigmentasi abnormal (skala 3 ke 5. Mengatur asupan dan pengeluaran
4) 6. Berikan perawatan bayi dan berikan ASI
diantara waktu tidur dan siklus tidur.
Keterangan: 7. Dukungan orangtua untuk berpartisipasi dalam
1: Sangat terganggu aktivitas perawatan (misalnya, memandikan,
2: Banyak terganggu memberikan asi,memberikan obat, atau
3: Cukup terganggu

8
4: Sedikit terganggu mengantikan balutan)
5: Tidak terganggu 8. Jelaskan rasionalisasi pada orang tua
mengenai penangan prosedur
9. Monitoring bayi terkait melalui dengan adanya
tanda-tanda nyeri, seperti, memandang, kaki
diangkat keatas, tidak berhenti menangis dan
sulit tidur
10. Gunakan strategi penangan nyeri (misalnya
distraksi, melinbatkan keluarga, memposisikan,
lampin dan manipulasi lingkungan)

Terapi Intravena
1. Jaga teknik aseptik dengan ketat
2. Berikan pengobatan IV,sesuai yang diresepkan
dan monitoring untuk hasilnya
3. Monitoring kecepatan aliran intravena dan area
intravena selama pemberiaan infus
4. Ganti kanul IV, apparatus dan infus set setiap
48 sampai 72 jam sesuai protokol di institusi
5. Lakukan pengecekan dan perwatan pada area
IV sesuai protokol institusi
6. Monitoring tanda vital
7. Catat asupan dan output dengan tepat
8. Monitoring tanda dan gejala yang berhubungan
dengan phlebitis infus dan infeksi lokal
9. Dokumentasi terapi yang diberikan sesuai
protokol di institusi
10. Lakukn tindakan –tindakan pencegahan umum

Foto Terapi Neonatus

1. Kaji ulang riwayat maternal dan bayi mengenai
adanya faktor resiko terjadinya
hyperbilirubinemia ( misyalnya Rh, atau
inkompatibility ABO, sepsis, prematur
2. Observasi tanda-tanda warna kuning
3. Periksa kadar serum bilirubin sesuai kebutuhan,
sesuai protokol
4. Edukasi kelurga mengenai prosedur dan
perawatan fototerapi
5. Monitoring tanda vital perprotokol atau sesuai
kebutuhan
6. Ubah posisi bayi setiap 4 jam per protokol
7. Observasi tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit

9
 buruk, krhilangan berat badan)
8. Timbang berat badan tiap hari
6. Resiko disfungsi motilitas  Gastrointestinal Function Tube Care Gastrointestinal
gastrointestinal      Bowel Continence        1. Monitor TTV
Definsi : Rentan mengalami Setelah dilakukan tindakan selama 1x24 jam,       2. Monitor status cairan dan elektrolit
penurunan frekuensi normal masalah teratasi dengan kriteria hasil:        3. Monitor bising usus
defekasi yang disertai kesulitan      - Tidak ada distensi abdomen        4. Monitor irama jantung
atau pasase feses tidak lampias,       -Tidak ada kram abdomen        5. Catat intake dan output secara akurat
yang dapat mengganggu     -  Tidak ada nyeri abdomen       6. Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan
kesehatan.      -  Peristaltic usus dalam batas normal 15- dan elektrolit (membran mukosa kering,
Faktor yang berhubungan: 30x/menit sianosis, jaundice)
- Malnutrisi       -Frekuensi, warna, konsistensi, banyaknya feses 7. Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai
- Pemberian makanan dalam batas normal instruksi dokter
enteral        -Tidak ada darah di feses 8. Kolaborasi dengan ahil gizi jumlah kalori dan
- Prematuritas        -Tidak ada diare jumlah zat gizi yang dibutuhkan
- Program pengobatan        -Tidak ada mual dan muntah 9. Pasang NGT jika diperlukan
       -Nafsu makan  meningkat 10. Monitor warna dan konsistensi dari naso
gastric output
11. Monitor diare

Bowel Inkontinence care

1. Perkirakan penyebab fisik dan psikologi dan
inkontimemsia fekal
2. Jelaskan penyebab masalah dan rasional dari
tindakan kepada ibu
3. Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat
keluaran feses
4. Cuci area perianal dengan sabun dan air lalu
keringkan
5. Jaga kebersihan baju dan tempat tidur
6. Monitor efek samping pengobatan
7. Konsul ke dokter jika pasien memerlukan
suppositoria
8. Kolaborasi pemberian suppositoria jika
memungkinkan
9. Evaluasi status BAB secara rutin

Bowel Irrigation
Gastrointestinal Tube Medication
Administrasion : EnteraI

7. Ansietas pada orang tua b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Anxiety Reduction
ancaman pada status terkini 1 x 30 menit diharapkan cemas akan berkurang, 1. Kaji dan dokumentasikan tingkat

10
kepada anak, perubahan besar Dengan kriteria hasil: kecemasan dengan menggunakan skala 0-4.
pada kesehatan anak. Anxiety Self - Control 2. Lakukan pendekatan kepada pasien
1. Keluarga melaporkan skala cemas untuk mengungkapkan pikiran dan perasaan.
Definisi: menurun dari skala 2 ke skala 1. 3. Berikan motivasi kepada pasien, gunakan
Perasaan tidak nyaman atau 2. Keluarga terlihat rileks kalimat yang positif kepada pasien dan anjurkan
kekwatiran yang samar disertai 3. Keluarga mampu mengindetifikasi, keluarga pasien selalu menemani pasien
respon autonom (sumber sering mengungkapkan dan menunjukan teknik untuk 4. Kaji mekanisme koping yang digunakan
kali tidak spesifik atau tidak mengontrol cemas. pasien untuk mengtasai ansietas dimasa lalu
diketahui oleh individu. 4. Menggunakan teknik relaksasi untuk 5. Monitor vital sign
mengurangi kecemasan 6. Anjurkan dan ajarkan teknik relaksasi
Batasan Karakteristik: 5. Tekanan darah dalam rentang normal dan distraksi.
a. Gelisah (120/80 mmHg) 7. Berikan informasi factual (nyata dan
b. Gugup berlebihan 6. Frekuensi napas dalam rentang benar) kepada pasien dan keluarga tentang kondisi
c. Khawatir normal (18-24x/menit) kehamilan sekarang dan kebutuhan yang harus
d. Bingung 7. Nadi dalam rentang normal (80- dipenuhi.
e. Wajah tegang 100x/menit)

2. Askep pada bayi dengan Hiperbilirubinemia

Hiperbilirubinemia adalah suatu keadaan dimana kadar bilirubin dalam darah
mencapai suatu nilai yang mempunyai potensi untuk menimbulkan kernikterus
jika tidak segera ditangani dengan baik. Kadar bilirubin tersebut berkisar antara
10 mg / dl pada bayi cukup bulan dan 12,5 mg / dl pada bayi kurang bulan.
Manifestasi klinik yang sering dijumpai pada bayi dengan hiperbilirubinemia
diantaranya :
a. Ikterus pada kulit dan konjungtiva, mukosa, dan alat-alat tubuh lainnya. Bila
ditekan akan timbul kuning.
b. Bilirubin direk ditandai dengan kulit kuning kehijauan dan keruh pada ikterus
berat.
c. Bilirubin indirek ditandai dengan kulit kuning terang pada ikterus berat.
d. Bayi menjadi lesu.
e. Bayi menjadi malas minum.
f. Tanda-tanda klinis ikterus jarang muncul.
g. Letargi.

11
h. Tonus otot meningkat.
i. Leher kaku.
j. Opistotonus.
k. Muntah, anorexia, fatigue, warna urine gelap, warna tinja pucat.

Bilirubin adalah produk penguraian heme. Sebagian besar (85-90%) terjadi dari
penguraian hemoglobin dan sebagian kecil (10-15%) dari senyawa lain seperti
mioglobin. Sel retikuloendotel menyerap kompleks haptoglobin dengan
hemoglobin yang telah dibebaskan dari sel darah merah. Sel-sel ini kemudian
mengeluarkan besi dari heme sebagai cadangan untuk sintesis berikutnya dan
memutuskan cincin heme untuk menghasilkan tertapirol bilirubin, yang
disekresikan dalam bentuk yang tidak larut dalam air (bilirubin tak terkonjugasi,
indirek). Karena ketidaklarutan ini, bilirubin dalam plasma terikat ke albumin
untuk diangkut dalam medium air. Sewaktu zat ini beredar dalam tubuh dan
melewati lobulus hati, hepatosit melepas bilirubin dari albumin dan menyebabkan
larutnya air dengan mengikat bilirubin ke asam glukoronat (bilirubin terkonjugasi,
direk).

Dalam bentuk glukoronida terkonjugasi, bilirubin yang larut tersebut masuk ke

sistem empedu untuk diekskresikan. Saat masuk ke dalam usus, bilirubin
diuraikan oleh bakteri kolon menjadi urobilinogen. Urobilinogen dapat diubah
menjadi sterkobilin dan diekskresikan sebagai feses. Sebagian urobilinogen
direabsorsi dari usus melalui jalur enterohepatik, dan darah porta membawanya
kembali ke hati. Urobilinogen daur ulang ini umumnya diekskresikan ke dalam
empedu untuk kembali dialirkan ke usus, tetapi sebagian dibawa oleh sirkulasi
sistemik ke ginjal, tempat zat ini diekskresikan sebagai senyawa larut air bersama
urine.

Pada dewasa normal level serum bilirubin 2mg/dl dan pada bayi yang baru lahir
akan muncul ikterus bila kadarnya >7mg/dl. Hiperbilirubinemia dapat disebabkan

12
oleh pembentukan bilirubin yang melebihi kemampuan hati normal untuk
ekskresikannya atau disebabkan oleh kegagalan hati (karena rusak) untuk
mengekskresikan bilirubin yang dihasilkan dalam jumlah normal. Tanpa adanya
kerusakan hati, obstruksi saluran ekskresi hati juga akan menyebabkan
hiperbilirubinemia. Pada semua keadaan ini, bilirubin tertimbun di dalam darah
dan jika konsentrasinya mencapai nilai tertentu (sekitar 2- 2,5mg/dl), senyawa ini
akan berdifusi ke dalam jaringan yang kemudian menjadi kuning. Keadaan ini
disebut ikterus atau jaundice.

Pemeriksaan yang dapat dilakukan diantaranya :

a. Tes Coomb pada tali pusat bayi baru lahir.

b. Golongan darah bayi dan ibu : mengidentifikasi inkompatibilitas ABO.
c. Bilirubin total
d. Protein serum total
e. Hitung darah lengkap
f. Glukosa.
g. Daya ikat karbon dioksida.
h. Meter ikterik transkutan
i. Jumlah retikulosit.
j. Smear darah perifer.
k. Tes Betke-Kleihauer.

Pengkajian umum yang dilakukan pada pasien adalah

a. Identitas Pasien
Meliputi nama, tempat tangga lahir , jenis kelamin
b. Identitas Orang Tua Pasien
Ayah dan ibu meliputi nama, umur, pekerjaan, pendidikan, agama,
suku/bangsa, alamat.

13
c. Keluhan utama bayi : Kuning, Pallor Konvulsi,letargi, hipotonik, menagis
melengking, refleksi menyusui yang lemah, iritabilitas
d. Riwayat kehamilan
1) Antenatal
a. Riwayat obstetri : G….P….A….
b. Keluhan kehamilan ibu : TM 1
TM 2
TM 3
c. Riwayat penyakit : Hepatitis
2) Kebiasaan waktu hamil : Merokok, minum alkohol
3) Komplikasi :
4) Riwayat persalinan :
5) Riwayat post natal :
a. Pola pemenuhan sehari-hari
b. Pola nutrisi, eliminasi, istirahat, aktivitas, pesonal hygiene
Pemeriksaan Fisik yang dilakukan antara lain Vital Signs : Suhu ( OC) axilla, HR (
Heart Rate ), RR (Respiratory Rate), Capillary Refill Time
Pemeriksaan Antropometri : BB Lahir, Panjang Badan, Lingkar Kepala, Lingkar
Dada,Lingkar abdomen.
Sistem Kardiovaskuler : Inspeksi, Palpasi, Auskultasi
Sistem Respirasi : Warna Kulit, Pernapasan, Suara napas
Sistem Neurologis : Aktivitas, Tingkat Kesadaran, Gerakan, Tonus, Pupil,
Membuka mata, Tangisan, Fontanella, Sutura, Kejang, Reflek primitive.
Sistem Gastrointestinal : Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi, Emesis
Sistem Genitourinaria : BAK, BAB
Ekstremitas : Postur ekstremitas, Gerakan, Plantar
Diagnosa Keperawatan yang dapat diangkat antara lain :

14
 1. Ikterik neonatus b.d bayi mengalami kesulitan transisi kehidupan ektrauterin,
keterlambatan pengeluaran mekonium, penurunan berat badan tidak
terdeteksi, pola makna tidak tepat, usia < 7 hari.
2. Ansietas pada orang tua b.d ancaman pada status terkini kepada anak,
perubahan besar pada kesehatan anak.
3. Defisiensi pengetahuan orang terhadap penangan penyakit b.d kurang
informasi.
4. Risiko kerusakan integritas kulit b.d eksternal (terapi radiasi).
5. Risiko gangguan fungsi hati
Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa NOC NIC

Ikterik neonatus b.d Setelah dilakukan tindakan Newborn monitoring
bayi mengalami keperawatan selama 1 x 24 1. Evaluasi APGAR 1 dan 5
kesulitan transisi jam diharapkan ikterik menit setelah di lahirkan
kehidupan neonatus berkurang, dengan 2. Monitor warna kulit baru
ektrauterin, kriteria hasil: lahir
keterlambatan Newborn adaptation 3. Monitor untuk tanda
pengeluaran 1. Warna kulit tidak hiperbillirubinemia
mekonium, kekuningan Phototherapy: neonate
penurunan berat 2. Kadar billirubin < 5 mg/ 1. Mencari tahu cerita ibu dan
badan tidak dl bayi untuk tanda penyakit
terdeteksi, pola faktor risiko
makna tidak tepat, hiperbilirubinemia.
usia < 7 hari. 2. Memantau tanda gejala
hiperbillirubin.
Definisi: 3. Letakkan bayi diruang
kulit dan membran isolasi.
mukosa neonates 4. Melaporkan nilai hasil
berwarna kuning laboratorium.
yang terjadi setelah 5. Memberitahukan keluarga
24 jam kehidupan tentang prosedur dan
sebagai akibat perawatan foto terapi.
bilirubin tak 6. Gunakan penutup mata,
terkonjugasi ada untuk mengurangi tekanan
didalam sirkulasi berlebih pada mata.
7. Lepas penutup mata jika

15
 cahaya sudah mati.
8. Monitor mata dari bengkak
Batasan
dan warna.
karakteristik
9. Periksa intensitas cahaya
1. Kulit kuning
setiap hari.
sampai orange
10. Monitor tanda-tanda vital
2. Memar kulit
11. Rubah posisi bayi setiap 4
abnormal
jam.
3. Membran mukosa
12. Monitor tingkat serum
kuning
bilirubin.
4. Profil darah
13. Observasi dari tanda
abnormal
dehidrasi (turgor kulit yang
5. Sclera kuning
buruk, kehilagan berat
badan).
Ansietas pada orang Setelah dilakukan tindakan Anxiety Reduction
tua b.d ancaman pada keperawatan selama 1 x 30 1. Kaji dan
status terkini kepada menit diharapkan cemas akan dokumentasikan tingkat
anak, perubahan berkurang, Dengan kriteria kecemasan dengan
besar pada kesehatan hasil: menggunakan skala 0-4.
anak. Anxiety Self - Control
1. Keluarga melaporkan 2. Lakukan pendekatan
Definisi: skala cemas menurun dari kepada pasien untuk
Perasaan tidak skala 2 ke skala 1. mengungkapkan pikiran dan
nyaman atau perasaan.
kekwatiran yang 2. Keluarga terlihat rileks
3. Berikan motivasi
samar disertai respon
3. Keluarga mampu kepada pasien, gunakan
autonom (sumber
mengindetifikasi, kalimat yang positif kepada
sering kali tidak
mengungkapkan dan pasien dan anjurkan keluarga
spesifik atau tidak
menunjukan teknik untuk pasien selalu menemani pasien
diketahui oleh
mengontrol cemas.
individu. 4. Kaji mekanisme koping
4. Menggunakan teknik yang digunakan pasien untuk
Batasan relaksasi untuk mengtasai ansietas dimasa lalu
Karakteristik: mengurangi kecemasan
a. Gelisah 5. Monitor vital sign
5. Tekanan darah dalam
b. Gugup berlebihan rentang normal (120/80 6. Anjurkan dan ajarkan
mmHg) teknik relaksasi dan distraksi.
c. Khawatir
6. Frekuensi napas dalam 7. Berikan informasi
d. Bingung factual (nyata dan benar)
rentang normal (18-
24x/menit) kepada pasien dan keluarga
e. Wajah tegang
tentang kondisi kehamilan

16
 7. Nadi dalam rentang sekarang dan kebutuhan yang
normal (80-100x/menit) harus dipenuhi.

Defisiensi Setelah dilakukan tindakan Teaching process

pengetahuan orang keperawatan selama 1 x 15 1. Kaji tingkat pengetahuan
terhadap penangan menit diharapkan keluarga keluarga tentang proses
penyakit b.d kurang mengetahui tentang penyakit penyakit
informasi dan penanganannya, Dengan 2. Jelaskan patofisiologi dari
kriteria hasil: penyakit dan bagaimana hal
Definisi Knowledge: disease process ini berhubungan dengan
Ketiadaan atau 1. Spesifik tentang penyakit anatomi dan fisiologi, dengan
defisiensi informasi 2. Penyebab dan faktor- cara yang tepat.
kognitif yang faktor yang berkontribusi 3. Gambarkan tanda dan gejala
berkaitan dengan 3. Faktor risiko yang biasa muncul pada
topik tertentu 4. Tanda dan gejala dari penyakit, dengan cara yang
penyakit tepat
Batasan 5. Pencegahan dari 4. Gambarkan proses penyakit,
karakteristik komplikasi penyakit dengan cara yang tepat
1. Ketidakakuratan 6. Strategi untuk 5. Identifikasi kemungkinan
melakukan tes memperkecil penyebab, dengan cara yang
2. Ketidakakuratan perkembangan penyakit tepat
melakukan 6. Sediakan informasi pada
perintah keluarga tentang kondisi,
3. Kurang dengan cara yang tepat
pengetahuan 7. Sediakan bagi keluarga
4. Perilaku tidak informasi tentang kemajuan
tepat (agitasi, pasien dengan cara yang tepat
apatis) 8. Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah
komplikasi dan atau
mengontrol proses penyakit
9. Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
10. Dukung keluarga untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
11. Menggambarkan
kemungkinan komplikasi
12. kronis dengan cara yang tepat
13. Anjurkan keluarga untuk

17
 mengontrol atau
meminimalkan gejala secara
tepat
Risiko kerusakan Setelah dilakukan tindakan Skin Surveillance
integritas kulit b.d keperawatan selama 4 x 60 1. Inspeksi kulit dari
eksternal (terapi menit diharapkan kerusakan kemerahan, panas, bengkak
radiasi). integritas kulit tidak terjadi, atau kekeringan
Dengan kriteria hasil: 2. Obsevasi ektremitas untuk
Definisi Tissue Integrity : Skin and warna, panas, dan tekstur
Rentan mengalami Mucous Membranes 3. Monitor warna kulit dan
kerusakan pidermis 1. Texture temperatur
dan atau dermis yang 2. Temperatur jaringan 4. Monitor kulit untuk
dapat mengganggu dalam rentang yang kekeringan yang berlebihan
kesehatan diharapkan 5. Meminta keluarga untuk
3. Elastisitas dalam rentang melaporkan tentang adanya
yang diharapkan tanda kerusakan kulit jika
4. Hidrasi dalam rentang diperlukan
yang diharapkan
5. Pigmentasi dalam rentang
yang diharapkan
6. Warna dan tektur dalam
rentang yang diharapkan
7. Integritas kulit baik bisa
dipertahankan

Risiko gangguan Kontrol resiko proses Kontrol infeksi

fungsi hati b.d infeksi
infeksi virus 1.Mengidentifikasi faktor
resiko infeksi
2. Mengidentifikasi tanda dan
gejala infeksi
3.Memonitor masa inkubasi
penyakit infeksius
4.Mempertahankan
lingkungan yang bersih
5.Mengembangkan strategi
efektif untuk mengotrol
infeksi
6. Mempraktikan strategi
untuk mengontrol infeksi
1.Bersihkan lingkungan dengan
baik setelah digunakan untuk
setiap pasien
2. Batasi jumlah pengunjung
3.Lakukan tindakan-tindakan
pencegahan yang bersifat
universal
4.Ganti peralatan perawatan
perpasien sesuai protocol
institusi
5. Jaga sistem yang tertutup saat
melakukan monitor
hemodinamik invasif

18
19