FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA ORANG DEWASA

DATA BIOGRAFI

No. Rekam Medis : Diagnosa Medis :

Tanggal masuk : Jam :
Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur :
Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :
Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :
TRIAGE GD DTG TGTD M

GENERAL ASESSMENT

Keluhan Utama :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...

Kesadaran :

PRIMERY ASSESMENT

Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY Inefektif airway b/d
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil :
Obstruksi :  Lidah  Sputum  Benda Asing
 Darah  Spasme  N/A Intervensi :
1.
Suara Nafas :  Normal Ronchi halus/kasar
2.
 Wheezing Stridor  N/A 3.
4.
Keluhan Lain :
5.
Pemeriksaan penunjang :
Implementasi :
1.
2.
3.
4.
5.
 Evaluasi :
S :

O :

A :

P :

Diagnosa Keperawatan:
1. Inefektif pola nafas b/d
BREATHING
2. Kerusakan pertukaran gas b/d
3. ……
Gerakan dada :  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil : … … …
Irama Nafas :  Teratur  Tidak teratur
Intervensi :
Pola Nafas :  Apneu  Dipsneu  Bradipneu 1.
2.
 Takhipneu  Orthopneu  PND
3.
Pernafasan cuping hidung :  Ada  N/A 4.

Retraksi otot dada :  Ada  N/A

Implementasi :
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : x/mnt 1.
2.
Kedalaman nafas :  Normal  Dalam  Dangkal
3.
Keluhan Lain : 4.
Pemeriksaan penunjang : 5.

Evaluasi :
S :

O :

A :

P :

Diagnosa Keperawatan:
1. Penurunan curah jantung b/d
CIRCULATION
2. Inefektif perfusi jaringan b/d
3. ……….
Tekanan darah : mmHg Kriteria Hasil :
Akral :  Hangat  Dingin
Intervensi :
Pucat :  Ya  Tidak 1.
2.
Cianosis :  Ya  Tidak
3.
Nadi :  Teraba, frekuensi x/menit 4.
5.
 Reguler  Irreguler  Kuat  Lemah
Implementasi :
 Tidak teraba 1.
2.
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
3.
Pendarahan :  Ya  Tidak, jika ya cc. 4.
5.
Lokasi perdarahan :
Kelembaban kulit :  Lembab  Kering Evaluasi :
S :
Turgor kulit :  Normal  Kurang
Pitting Edema :  Ada  N/A O :
Output :
A :
 Muntah : cc.  Urine : cc.
P :
 Perdarahan cc.  Diare : cc.
Keluhan Lain :

Pemeriksaan penunjang :

Diagnosa Keperawatan:
1. Inefektif perfusi serebral b/d
DISABILITY
2. Intoleransi aktivitas b/d
3. ……..
Respon :  Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil : … … …
Kesadaran :  CM  Apatis  Somnolen
Intervensi :
 Soporo koma  Koma 1.
2.
GCS : E : M: V:
3.
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint 4.
5.
 Midriasis
Diameter :  1mm  2mm 3mm 4mm Implementasi :
1.
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
2.
Kekutan otot : 3.
4.
Keluhan Lain :
5.
Pemeriksaan penunjang :
Evaluasi :
S :

O :

A:

P
 Diagnosa Keperawatan:
1. Kerusakan integritas jaringan b/d
EXPOSURE
2. Kerusakan mobilitas fisik b/d
3. …….
Deformitas :  Ya  Tidak Kriteria Hasil : … … …
Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak Intervensi :
Penetrasi : Ya  Tidak 1.
Laserasi : Ya  Tidak 2.
Edema : Ya  Tidak 3.
Keluhan Lain: 4.
…… 5.

Implementasi :
1.
2.
3.
4.
5.

Evaluasi :
S :

O :

A :

P :

SECONDARY ASSESMENT

Diagnosa Keperawatan:
1. Regimen terapiutik inefektif b/d
ANAMNESA
2. Nyeri Akut b/d
3. ………
Riwayat Penyakit Saat Ini : Kriteria Hasil :

Intervensi :
1.
2.
Alergi : 3.
4.
5.
Medikasi :
Implementasi :
1.
Riwayat Penyakit Sebelumnya : 2.
3.
4.
 5.
Makan Minum Terakhir: :
Evaluasi :
Even/Peristiwa Penyebab : S :

O :
Tanda Vital :
BP : N: S: RR : A :

P :
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:
1.
2.

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil :

Inspeksi ... ...
Intervensi :
Palpasi ... ... 1.
2.
Dada:
3.
Inspeksi ... ... 4.
5.
Palpasi ... ...
Perkusi ... ... Implementasi :
1.
Auskultasi ... ...
2.
Abdomen: 3.
4.
Inspeksi ... ...
5.
Palpasi ... ...
Evaluasi :
Perkusi ... ...
S :
Auskultasi ... ...
O :
Pelvis:
Inspeksi ... ... A :
Palpasi ... ...
P :
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Punggung :
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Neurologis
 Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1.
2.
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG Kriteria Hasil :
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...
Intervensi :
Hasil : 1.
2.

Tanggal Pengkajian : Tanda Tangan Pengkaji:

Jam :
Keterangan : Nama Terang :
 FORMAT PENGKAJIAN HCU/ICU/CVCU

Nama Mahasiswa : Tanggal Praktek :

NIM :

IDENTITAS PASIEN
Nama : Umur :
NO MR : Jenis kelamin :
Tanggal : Hari Rawat :
Agama : Status :
Alergi : BB :
Alamat :
Diagnosa masuk:

ALASAN MASUK ICU/CVCU :

PENGAKJIAN FISIK DAN PENGKAJIAN UMUM

Kardiovaskuler Muskuloskletal

D.Kep D.Kep

Pernapasan Genitourinaria

D.Kep D/Kep

Neurobehaviour Integument dan

sensori
D.Kep D.Kep
Gastrointestinal Endokrin

D.kep D.Kep

Nutrisi Psikososial

D.Kep D.Kep

Cairan Istirahat tidur

D,Kep D.Kep

Monitoring Tiap jam

a. Hemodinamik : Temp,MAP,BP,HR
b. Kesadaran, Irama EKG, Nyeri, CVP, Sao2/SPo2
c. Respirasi : tipe ventilasi, PEEp/CPAP, RR, TV, fi02
d. Neuro : mata, ukuran,reaksi, kaki, tangan, GCS
e. Cairan Masuk: Line 1, line 2, line 3, line 4, Entral= total
f. Cairan kelur :NGT, Urine, BAB, Drain = total

TERAPI/PROGRAM TERAPI:

HASIL UJI DIAGNOSTIK :

 ANALISA DATA

Nama klien : ………………………………... No. Register :………………………………...

Umur :………………………………… Diagnosa Medis :………………………………...

Ruang Rawat :………………………………… Alamat :…………………………………

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

PRIORITAS DIAGNOSA

1. ……………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………….
4. ………………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………
 RENCANA TINDAKAN

Nama klien : ………………………… No. Register :……………..……

Umur : ………………………… Diagnosa Medis:…………………..
Ruang :………………………… Alamat :………………….

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi Nama/TTD

Keperawatan
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : …………………………… No. Register :…………………..

Umur : …………………………… Diagnosa Medis: ……..…………..
Ruang :…………………………… Alamat :…………………..

No Dx Tanggal Jam Implementasi Evaluas Nama/TTD

i
 DAFTAR KOMPETENSI KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PENDIDIKAN PROFESI NERS URINDO
No Kompetensi Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/
paraf paraf paraf paraf paraf paraf
A Esensial
1 Melakukan pengaturan posisi

2 Membebaskan jalan nafas

- Head tilt, chin lift,jaw trust

- Pemasangan OPA/guedel

- Suction

3 Pemberian Oksigen menggunakan

nasal kanula dan masker

4 Melakukan RJP

5 Perekaman EKG

6 Mengukur CVP

7 Mengukur JVP

8 Mempersiapkan tindakan intubasi

9 Mempersiapkan tindakan ekstubasi

10 Pemasangan IVFD

11 Pemasangan NGT

12 Melakukan bilas lambung

13 Pemasangan kateter urin

14 Mengobservasi resusitasi cairan

(I/O ketat)
15 Pemberian obat
- intra vena

- intra muskular

- sub kutan

- intra kutan
 - suppositoria

- inhalasi

16 Pemasangan servical collar

17 Pemasangan bidai

18 Perawatan luka/balutan

19 Penilaian GCS

20 Pencegahan peningkatan TIK

B Penunjang
1 Pengambilan darah arteri

2 Pengambilan darah vena

3 Melakukan pemeriksaan GDS

4 Melakukan ROM pasif/aktif

5 Perawatan WSD

6 Mengobservasi penggunaan
ventilator
7 Mengobservasi tindakan defibrilasi

8 Melakukan pengukuran intake output

9 Pendidikan kesehatan

10 Memonitor haemodinamik

11 Manajemen nyeri

Keterangan :
- Isikan tanggal tercapainya kompetensi
- Minta paraf kepada pembimbing klinik, kepala ruangan, ketua tim atau perawat yang
mendampingi anda melakukan tindakan/bertugas saat itu
Setiap kompetensi esensial dilakukan minimal 3 kali oleh setiap mahasiswa