FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA ORANG DEWASA

No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis ... ... ...
IDENTITAS

Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur :

Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :
Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :

TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY Inefektif airway b/d … … …
Jalan Nafas : Paten Tidak Paten Kriteria Hasil : … … …
Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing N/A Intervensi :
Suara Nafas : Snoring Gurgling 1. Manajemen airway;headtilt-chin lift/jaw
thrust
Stridor N/A 2. Pengambilan benda asing dengan
PRIMER SURVEY

Keluhan Lain: ... ... forcep

3. … …
4. … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Inefektif pola nafas b/d … … …
BREATHING 2. Kerusakan pertukaran gas b/d … …
…

Gerakan dada : Simetris Asimetris Kriteria Hasil : … … …

Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal Intervensi :
Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur 1. Pemberian terapi oksigen … …
ltr/mnt, via… …
Retraksi otot dada : Ada N/A 2. Bantuan dengan Bag Valve Mask
Sesak Nafas : Ada N/A RR : ... ... x/mnt 3. Persiapan ventilator mekanik
4. … …
Keluhan Lain: … … 5. … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Penurunan curah jantung b/d … … …
CIRCULATION 2. Inefektif perfusi jaringan b/d … … …

Nadi : Teraba Tidak teraba Kriteria Hasil : … … …

Sianosis : Ya Tidak Intervensi :
CRT : < 2 detik > 2 detik 1. Lakukan CPR dan Defibrilasi
2. Kontrol perdarahan

Pengkajian Gawat Darurat pada orang Dewasa – Makalah Kelompok 1, 2015 1

 Pendarahan : Ya Tidak ada 3. … …
4. … …
Keluhan Lain: ... ...

DISABILITY Diagnosa Keperawatan:

1. Inefektif perfusi serebral b/d … … …
2. Intoleransi aktivias b/d … … …
3. … … …

Respon : Alert Verbal Pain Unrespon Kriteria Hasil : … … …

PRIMER SURVEY

Kesadaran : CM Delirium Somnolen ... ... ... Intervensi :

GCS : Eye ... Verbal ... Motorik ... 1. Berikan posisi head up 30 derajat
2. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5
Pupil : Isokor Unisokor Pinpoint Medriasis menit
Refleks Cahaya: Ada Tidak Ada 3. … … …
4. … … …
Keluhan Lain : … … 5. … … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Kerusakan integritas jaringan b/d …
……
EXPOSURE 2. Kerusakan mobilitas fisik b/d … … …
3. … … …

Deformitas : Ya Tidak Kriteria Hasil : … … …

Contusio : Ya Tidak
Abrasi : Ya Tidak Intervensi :
Penetrasi : Ya Tidak 1. Perawatan luka
Laserasi : Ya Tidak 2. Heacting
Edema : Ya Tidak 3. … … …
4. … … …
Keluhan Lain:
……

Diagnosa Keperawatan:
1. Regimen terapiutik inefektif b/d … …
…
SECONDARY SURVEY

ANAMNESA 2. Nyeri Akut b/d … … …

3. … … …

Riwayat Penyakit Saat Ini : … … … Kriteria Hasil : … … …

Intervensi :
1. … … …
2. … … …
Alergi :

Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Makan Minum Terakhir:

Pengkajian Gawat Darurat pada orang Dewasa – Makalah Kelompok 1, 2015 2

 Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :
BP : N: S: RR :
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:
1. … … …
2. … … …

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil : … … …

Inspeksi ... ...
Intervensi :
Palpasi ... ... 3. … … …
4. … … …
Dada:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
SECONDARY SURVEY

Auskultasi ... ...

Abdomen:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Pelvis:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Punggung :
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Neurologis :

Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. … … …
2. … … …
RONTGEN CT-SCAN USG EKG Kriteria Hasil : … … …
ENDOSKOPI Lain-lain, ... ... Intervensi :
Hasil : 1. … … …
2. … … …

Pengkajian Gawat Darurat pada orang Dewasa – Makalah Kelompok 1, 2015 3

Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN PENGKAJI:
Jam :
Keterangan : NAMA TERANG :

Pengkajian Gawat Darurat pada orang Dewasa – Makalah Kelompok 1, 2015 4

Pengkajian Gawat Darurat pada orang Dewasa – Makalah Kelompok 1, 2015 5