ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN KASUS POST CRANIOTOMY

DISUSUN OLEH :
DWI ANDIKA FAHRI, S.Kep
NPM. JP019.02.006

Preceptor Institusi

Ns. Alfrida Ra’bung, M.Kep

STASE GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA JAYA PALU
TAHUN 2020
 Format Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat
No. Rekam Medis : - Diagnosa Medis : Post Craniotomy
IDENTITAS

Nama : Tn. X Jenis Kelamin : Laki-Laki Umur : 30 Tahun

Agama : Islam Status Perkawinan : Belum Menikah Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Swasta Sumber Informasi : Keluarga Pasien Alamat : Jl. Towua Palu

TRIAGE P1 P2 P3 P4

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Sesak Nafas

Mekanisme Cedera : -

Orientasi (Tempat, Waktu dan Orang) : Baik Tidak Baik

DIAGNOSA KEPERAWATAN
CIRCULATION 1. Penurunan Curah Jantung b/d ....
2. Inefektif Perfusi Jaringan b/d .....
Nadi : Teraba Tidak Teraba Kriteria Hasil : .........
Sianosis : Ya Tidak Intervensi :
CRT : < 2 detik > 2 detik 1. Lakukan CPR dan Defebrilasi
PRIMER SURVEY

Pendarahan : Ya Tidak ada 2. Kontrol Perdarahan

Keluhan Lain : Akral dingin 3. .......
4. .......
Diagnosa Keperawatan
AIRWAY
1. Inefektif airway b/d ..........
Kriteria Hasil : ...........
Jalan Nafas : Paten Tidak Paten Intervensi :
Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing N/A 1. Manajemen airway : headtilt chin lift/
Suara Nafas : Stridor Snoring Gurgling jaw thrust
Keluhan Lain : Tidak Ada 2. Pengambilan benda asing dengan
forcep
3. .....
4. ......

Diagnosa Keperawatan :
BREATHING
1. Efektif pola nafas b/d ...

Dwi Andika Fahri, S.Kep Program Studi Profesi Ners STIK IJ Palu | 2
 2. Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas b/d ...
3. Kerusakan pertukaran gas b/d ...
Kriteria Hasil : ......
Gerakan Dada : Simetris Asimetris Intervensi :
Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal 1. Pemberian terapi oksigen ....ltr/mnt,
Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur
via ...
Retraksi Otot dada : Ada N/A
2. Bantuan dengan bag valve mask
Sesak Nafas : Ada N/A RR : 32 x/menit
Keluhan Lain : SpO2: 94%, klien terpasang NRM (Non 3. Persiapan ventilator mekanik
Rebreathing Mask) O2 14 lpm, terdapat percikan sekret pada
4. .......
NRM.
5. .......

DISABILITY Diagnosa Keperawatan

1. Inefektif perpusi serebral b/d...
2. Intoleransi aktifitas b/d ...
Kriteria Hasil : ......
Respon : verbal pain unrespon
Kesadaran : CM Delerium Somnolen ..... Intervensi :
GCS : Eye : 1 Verbal : 3 Motorik : 5 1. Berikan posisi head up 30 derajad
Pupil : Isokor Unisokor Pinpoint Medriasis 2. Periksa kesadaran dan GCS tiap 5
Reflek Cahaya : Ada Tidak ada menit
Keluhan Lain : Tidak Ada 3. .......
4. .......
5. .......

EXPOSURE Diagnosa Keperawatan :

Dwi Andika Fahri, S.Kep Program Studi Profesi Ners STIK IJ Palu | 3
 1. Kerusakan integritas jaringan b/d ...
2. Kerusakan mobilitas fisik b/d ...
3. ...
4.
Deformitas : Ya Tidak Kriteria Hail :....
Contusio : Ya Tidak
Abrasi : Ya Tidak Intervensi :
Penetrasi : Ya Tidak 1. Perawatan luka
Laserasi : Ya Tidak 2. Heacting
Edema : Ya Tidak 3. ..........
Keluhan Lain : Ada luka lecet 4. ...........
pada wajah klien

Diagnosa Keperawatan
1. Regimen terapiutik inefektif b/d ..
ANAMNESA 2. Nyeri akut b/d ...

3. .......

Riwayat Penyakit Saat ini : Klien mengatakan sesak napas, Kriteria Hasil :
keluhan disertai dengan nyeri pada kepala, nyeri terasa saat
SECONDARY SURVEY

kepala digerakkan, nyeri terasa senut senut dengan skala nyeri Intervensi :
6 dan nyeri terasa hilang timbul. 1. ......

2. .......
Alergi : Tidak Ada

3. .......
Medikal : Tidak Ada

Riwayat Penyakit Sebelumnya : Kelurga klien mengatakan

bahwa klien telah menjalani oprasi kepala pada tanggal 23
April 2020

Makan Minum Terakhir : Terakhir makan minum jam 13.00,

dengan makanan bubur saring + susu (NGT)

Dwi Andika Fahri, S.Kep Program Studi Profesi Ners STIK IJ Palu | 4
Even /Perestiwa Penyebab : Sebelumnya klien mengalami
kecelakakan lalu lintas pada tanggal 22 April 2020

Tanda Vital : TD : 150/90 mmHg N : 106 x/menit

RR : 32 x/menit S : 37,4 oC
Diagnosa Keperawatan :
1. ........
PEMERIKSAAN FISIK
2. ........

3. ........

Kepala dan Leher : Kriteria Hasil :

Inpeksi : Kepala berbentuk bulat, ada hematoma, ada jejas, ada
lesi pada wajah, ada luka post craniotomi sebanyak 36 jahitan, Intervensi :
terpasang drain dengan keluaran 12 cc darah., terpasang NRM 1. ....
14 lpm, dan terpasang NGT (Naso Gastric Tube) simetris kiri 2. ....
dan kanan, tidak ada peningkatan venajugularis, tidak
pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : Ada nyeri tekan, ada masa pada wajah
Dada :
Inpeksi : Normochest, pergerakan dada saat bernafas tidak
simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa, tidak ada
fraktur costae
Perkusi : Suara paru sonor
Auskultasi : Suara nafas stridor
Abdomen :
Inpeksi : Bentuk perut datar, tidak ada luka, tidak ada ascites
Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar dan lien, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada massa
Perkusi : Bunyi timpani
Auskultasi : Bising usus 22 x/menit
Pelvis :
Inpeksi : Tidak ada luka
Palpasi : Tidak ada nyeri, tidak ada masa
Ektremitas Atas/Bawah :

Dwi Andika Fahri, S.Kep Program Studi Profesi Ners STIK IJ Palu | 5
Inpeksi : Simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap, ada luka
pada kedua tangan dan kaki, tidak ada clubing finger, ROM
terbatas, terpasang restrain pada kedua tangan da kaki
Palpasi : Akral dingin, CRT > 2 detik, tidak ada oedema,
Turgor kulit elastis, tidak ada hernia femoralis, tidak ada nyeri
otot, kekuatan otot :
4 4
4 4
Punggung :
Inpeksi : Tidak ada luka
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa
Neurologis :

Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. .....
2. .....
Kriteria Hasil
RONTGEN CT SCAN USG EKG Intervensi :
ENDOSKOPI lain-lain, ...... 1. ....
Hasil : EDH Regio Frontal Dextra, tampak defect di regio 2. ....
parietal kanan, panjang 1,5 cm, lebar 0,5 cm, volume 49 cc.

Tanggal Pengkajian : 27 April 2020 Tanda Tangan Pengkaji :

Jam : 08.00 WITA
Keterangan : Co-Ners Nama : Dwi Andika Fahri

Dwi Andika Fahri, S.Kep Program Studi Profesi Ners STIK IJ Palu | 6
 FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal Masuk RS : 23/April/2020 Tanggal Pengkajian : 27/April/2020

Nomor RM : 00700802 RS/Ruangan : RSUD. Undata/ICU
Diagnosa Medis : Post Craniotomy

I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama initial : Tn. X
2. Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan
3. Tempat Tanggal Lahir(usia) : Palu, 10 Maret 1967 (30 tahun)
4. Golongan darah (rhesus) : A / B / AB / O (Rhesus: + / -)
5. Status : Kawin/Belum Kawin
6. Agama : Islam/Kristen/Katolik/Hindu/Budha
7. Suku/Kewarganegaraan : Bugis/Indonesia
8. Latar belakang pendidikan : SD/SMP/SMA/Diploma/Sarjana/Magister/Doktor
9. Jenis pekerjaan : Swasta
10. Pendapatan per Bulan : + 3.000.000,-
11. Alamat : Jl. Towua, Kota Palu

B. Identitas Penanggung Jawab

1. Nama initial : Ny. D
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Golongan darah : B
4. Latar belakang pendidikan : Sarjana
5. Jenis pekerjaan : Swasta
6. Hubungan dengan Klien : Ibu Klien
7. Alamat : Jl. Towua, Kota Palu

II. STATUS KESEHATAN

1. Keluhan Utama : Sesak napas
2. Riwayat keluhan utama : Pada 24 april 2020 klien satu hari sebelum masuk RS
klien sedang berboncengan dengan temannya menuju tempat kerja, tiba-tiba dari arah
berlawan ada mobil avanza dengan kecepatan tinggi menabrak klien, klienpun terpental jauh
dan kepala membentur aspal. Setelah kejadian tersebut teman klien langsung membawa
klien ke IGD RSUD Undata Palu. Pada saat itu klien pingsan, tidak muntah, dan tidak kejang.
Sesampainya di IGD pasien langsung diinfus, diberikan obat injeksi dan dilakukan CT-Scan.

3. Keluhan saat pengkajian : Klien mengatakan sesak napas. Keluhan disertai dengan
nyeri pada kepala, nyeri terasa saat kepala digerakkan, nyeri terasa senut-senut dengan skala
nyeri 6 dan nyeri terasa hilang timbul. terdapat sputum dijalan nafas, bunyi nafas stridor,
lidah tidak jatuh ke belakang, tampak oedema pada wajah, nyeri tekan pada wajah.

Dwi Andika Fahri, S.Kep Program Studi Profesi Ners STIK IJ Palu | 7
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Apakah pernah menderita penyakit yang sama seperti ini, kapan? Kelurga klien
mengatakan bahwa klien pertama kali menderita penyakit seperti ini.
2. Riwayat penyakit sebelumnya
Diagnosa apa, kapan :-
Dirawat dimana :-
3. Riwayat operasi : Ada
Jenis operasi, kapan : Craniotomy, pada tanggal 23 april 2020
Dirawat dimana : RSUD. Undata
4. Riwayat menerima transfusi darah, kapan ? Ada, pada tanggal 23 april 2020
5. Riwayat mendonorkan darah, kapan ? Tidak pernah
6. Riwayat alergi
Alergi terhadap apa : Tidak ada alergi
Sejak kapan : -
Reaksi : -
Tindakan : -

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Penyakit-penyakit keturunan : Keluarga Klien dan Klien mengatakan tidak ada dalam
keluarga yang memiliki penyakit yang sama dengan klien.
2. Jumlah anggota keluarga yang tinggal serumah : 5 (Lima) Orang
3. Analisa keadaan kesehatan keluarga dan faktor, resiko : Keluarga Klien dan Klien
mengatakan tidak ada dalam keluarga yang menderita penyakit beresiko atau menular
4. GENOGRAM (untuk tiga generasi)

G1 A B Keterangan :
C D : Laki-Laki

: Perempuan
G2
: Klien
E
F : Meninggal

: Meninggal
G3
: Tinggal Serumah

A : Orangtua dari Ayah Klien

B : Orangtua dari Ibu Klien

C : Saudara-Saudari Ayah Klien

D : Saudara-Saudari Ibu Klien

E : Orangtua Klien

F : Saudara-Saudari Klien

G : Keluarga/Istri Klien

H : Anak Klien

Dwi Andika Fahri, S.Kep Program Studi Profesi Ners STIK IJ Palu | 8
V. AKTIVITAS dan KEBIASAAN SEHARI-HARI
No Aktivitas Sebelum sakit Sekarang
1. Pola makan TERATUR TIDAK TERATUR TIDAK
TERATUR TERATUR
Frekuensi 3 (tiga) X sehari 3 (tiga) X sehari
Jumlah ± 12 Sdm ± 10 Sdm
Menu favorit Bubur saring (NGT) + Susu 3 x
Nasi + Ikan
50 cc
Kebiasaan ngemil Ada Tidak ada
2. Pola tidur dalam Malam = ± 7 Jam, Malam = ± 7 Jam,
sehari Siang/Sore = ± 2 Jam Siang/Sore = ± 2 Jam
Ada keluhan? Tidak ada Tidak ada

No Aktivitas Sebelum sakit Sekarang

3. Pola BAK ± 3 (empat) X sehari ± 3 (empat) X sehari
Warna Kuning Kuning
Jumlah ± 1500 cc/hari ± 1500 cc/hari
Ada keluhan Tidak ada Tidak ada
Kebiasaan ngemil minum Tidak ada Tidak ada
4. Pola BAB ± 1 (satu) X sehari ± 1 (satu) X sehari
Warna Coklat Coklat
Konsistensi Padat Padat
Ada keluhan Tidak ada Tidak ada
5. Pola seksual AKTIF PASIF AKTIF PASIF
Ada keluhan? Tidak ada Tidak ada
6. Kebiasaan olahraga ± 1 (satu) x/minggu ± 1 (satu) x/minggu
7. Ritual keagamaan Ada Ada
8. Merokok TIDAK YA TIDAK YA
Frekuensi = ± ......... Frekuensi = ±
bungkus/hari ……..bungkus/hari

9. Minum
TIDAK YA TIDAK YA
alkohol
Frekuensi = ± ……..sloki/..... Frekuensi = ± ……..….sloki/……..

10. Jenis obat yang dikonsumsi di rumah (nama dan dosisnya) TIDAK ADA ADA
a. …………………………………………………………… = .………………………………………………………….
b. …………………………………………………………… = .………………………………………………………….
c. …………………………………………………………… = .………………………………………………………….

Dwi Andika Fahri, S.Kep Program Studi Profesi Ners STIK IJ Palu | 9
VI. KONDISI PASIEN
1. Keadaan umum : Lemah
2. Penampilan : Baik
3. Bentuk tubuh/postur : Normal
4. Hygiene personal : BERSIH TIDAK BERSIH ADA BAU KHAS ….………….……
5. Ekspresi wajah : Meringis
6. Gaya/cara bicara : Normal
7. Gerakan involunter : TIDAK ADA ADA ………………………………….…………………….……

VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. KESADARAN : Compos Mentis Apatis Delirium Somnolen Sopor Koma
2. GCS : Eye = 1 Verbal = 3 Motorik = 5
3. TINGGI BADAN : 162 cm
4. BERAT BADAN : 51 Kg
5. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Nadi : 106 kali/menit REGULER IREGULER
Suhu badan : 37,4 °C
Pernapasan : 32 kali/menit
SpO2 : 94 %

6. KEPALA
Inspeksi:
*Keadaan kepala : Baik
*Bentuk kepala : Bulat
*Jenis rambut dan warna : Ikal dan warna hitam
*Penyebaran rambut : Tidak merata
*Kebersihan rambut : Bersih
Palpasi:
*Benjolan : Tidak ada
*Nyeri : Ada
*Luka : Ada, luka post craniotomy sebanyak 36 jahitan,
terpasang drain dengan keluaran 12 cc darah

7. WAJAH
Inspeksi:
*Bentuk : SIMETRI ASIMETRI……………………………............
*Warna kulit : MERATA TIDAK MERATA……..…………...............
*Luka : TIDAK ADA ADA, luka lecet pada wajah

Palpasi:
*Oedema : TIDAK ADA ADA, pada wajah
*Nyeri : TIDAK ADA ADA, pada wajah
Tes kekuatan otot-otot wajah : Normal
Tes sensitivitas kulit wajah : Sensitivitas Normal

Dwi Andika Fahri, S.Kep Program Studi Profesi Ners STIK IJ Palu | 10
 8. MATA
Inspeksi:
*Alis mata : SIMETRI ASIMETRI……………………...........
*Bulu mata: penyebaran, warna : Penyebaran Merata, warna hitam
*Keadaan palpebra, warna : BAIK OEDEMA CEKUNG…………..………..
*Keadaan konjungtiva, warna : PUCAT MERAH IKTERIK  BAIK
*Warna sklera : MERAH/IRITASI IKTERIK  BAIK
*Ukuran pupil : Kanan = ± 3,5 mm Kiri= ± 3,5 mm
*Reaksi pupil cahaya langsung : Kanan + / - Kiri + / -
*Alat bantu : TIDAK ADA ADA ……………………………………
*Hordeolum : TIDAK ADA ADA ……………………………………
Tes lapang pandang : KOORDINASI BAIK KOORDINASI TIDAK BAIK
Tes otot/reaksi dekat : BAIK LEMAH/KELAINAN …………….………
Tes buta warna : TIDAK BUTA WARNA…….………………………
Tes ketajaman penglihatan : Penglihatan Normal

9. TELINGA
Inspeksi:
*Keadaan telinga : NORMAL ABNORMAL……..………………….…
*Kebersihan telinga : BERSIH KOTOR…………..….…………………..
*Membran timpani : NORMAL ABNORMAL…….………………….…
*Serumen : TIDAK ADA ADA ………………………………………
*Pengeluaran cairan : TIDAK ADA ADA ..……………………………….…
*Tinitus : TIDAK ADA ADA ..………………………………….…
*Menggunakan alat bantu : TIDAK ADA ADA ..………………………………….…
Palpasi:
*Nyeri : TIDAK ADA ADA ……………………………………..
*Benjolan : TIDAK ADA ADA ………………………………………
Tes pendengaran:
Rinnie (hantaran udara dan os) : Kanan= normal /abnormal Kiri= normal /abnormal
Weber (hantaran tulang) : Kanan= normal / melemah Kiri= normal /melemah
Swabach (os.matoid) : Kanan= normal /abnormal Kiri= normal /abnormal

10. GIGI DAN MULUT

Inspeksi:
*Keadaan bibir : LEMBAB KERING PECAH-PECAH LUKA
*Warna bibir : Merah muda
*Warna mukosa mulut : Merah muda
*Kebersihan lidah : BERSIH KOTOR…………………………………..…
*Warna lidah : Merah muda
*Kebersihan gigi : BERSIH TIDAK BERSIH..…………………….…
*Kondisi gigi : LENGKAP TIDAK LENGKAP
*Keadaan tonsil : Baik
*Caries : TIDAK YA……………….………………………………….
*Karang gigi : TIDAK YA ……………….…………………………………
*Stomatitis : TIDAK YA ……………….……………………………..….
*Ginggivitis : TIDAK YA ……………….……………………………..….
*Memakai gigi palsu : TIDAK YA ……………….……………………………..….
*Menggunakan asesoris : TIDAK YA ……………….……………………………..….

Dwi Andika Fahri, S.Kep Program Studi Profesi Ners STIK IJ Palu | 11
 *Gangguan bicara : TIDAK YA ……………….……………………………..….
*Gangguan menelan : TIDAK YA ……………….……………………………..….
Tes pengecapa, gangguan : Manis NORMAL  ABNORMAL……….……..…….
Pahit NORMAL  ABNORMAL ….……………….
Asam NORMAL  ABNORMAL.……………………
Asin NORMAL  ABNORMAL.………………………
11. HIDUNG DAN SINUS
Inspeksi:
*Keadaan septumnasi : Normal
*Kebersihan mucosa : Bersih
*Epistaksis : Tidak ada
Palpasi:
*Menggunakan implan : TIDAK YA ……………….……………………………..…..
*Sinusitis : Frontal NYERI TIDAK NYERI
Etmoidal NYERI TIDAK NYERI
Maxilaris NYERI TIDAK NYERI
Tes penghidu : NORMAL  ABNORMAL.…….……………………….

12. LEHER
Inspeksi:
*Letak trachea, posisi leher : Berada di tengah, SIMETRIS TIDAK
SIMETRIS
*Vena Jugularis,ketinggian (cm) : Tidak ada peningkatan vena jugularis
*Struma : Tidak ada
*Kelenjar Thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
*Tonic neckrefleks : Tidak ada
Auskultasi:
*Arteri carotis : TIDAK DENGAR TERDENGAR………...………
Palpasi:
Masa : Tidak ada
Nyeri : Tidak ada

13. DADA DAN PUNGGUNG

a. Paru-paru
Inspeksi:
*Keadaan kulit : Baik
*Bentuk dada : NORMOCHEST BARREL CHEST
FUNNEL CHEST PIGEON CHEST
KHYPOSCOLIOSIS
*Pergerakan dada saat napas : SIMETRIS TIDAK SIMETRIS
Fail chest
*Upaya pernafasan : PENGGUNAKAN OTOT-OTOT PERNAFASAN
TIDAK MENGGUNAKAN OTOT-OTOT BANTU

*Pola pernapasan : TERATUR TIDAK TERATUR

*Jenis pernapasan : PERUT DADA/DIAGFRAGMA
*Empisema subkutis : TIDAK ADA ADA…….…………………………….....
Palpasi:
*Massa : Tidak ada
*Nyeri : Tidak ada
*Vocal fremitus : SIMETRIS TIDAK SIMETRIS………………
*Fraktur costae : TIDAK ADA ADA……………………….…………

Dwi Andika Fahri, S.Kep Program Studi Profesi Ners STIK IJ Palu | 12
 Perkusi:
*Suara paru-paru : SONOR HIPERSONOR
Auskultasi paru-paru:
*Suara napas, letak : BRONKIAL, ………………………………….……………
BRONKOVESIKULAR,…………………………………
VESIKULAR,………………….……………………………
*Bunyi tambahan : RONCHI Kanan + / - Kiri + / -
RALES Kanan + / - Kiri + / -
WHEZING Kanan + / - Kiri + / -
b. JANTUNG
Menggunakan benda asing : Ring atau Stent + / - ……………………………………
Inspeksi:
*Ictus cordis, lokasi : TIDAK TERLIHAT TERLIHAT…………………
*Spider naevi, lokasi : TIDAK TERLIHAT TERLIHAT …………….….
Palpasi:
*Ictus cordis, lokasi, lokasi : TIDAK TERABA TERABA……..…………………
Perkusi:
*Batas Jantung : ATAS = ICS 2
BAWAH = ICS 5
KANAN = ICS 3
KIRI = ICS 3
Auskultasi:
*Bunyi jantung I dan II : REGULER IREGULER/TIDAK TERATUR
*Bunyi tambahan : MURMUR = + / - GALLOP = + / -
c. Payudaya
Inspeksi:
*Keadaan mamae dan areola : -
Palpasi:
*Nyeri : -
*Benjolan : -
d. Punggung (bagian belakang)
Inspeksi:
*Bentuk tulang punggung : LORDOSIS SKIFOSIS SKOLIOSIS NORMAL
*Menggunakan implant : Tidak ada

Palpasi:

*Nyeri ketuk, lokasi : Tidak ada

*Fraktur vetebra : CERVICAL (7)= Tidak ada
THORAX (12) = Tidak ada
LUMBAL (5) = Tidak ada
SACRAL (5) = Tidak ada
COXIGIS (4) = Tidak ada
14. Abdomen
Inspeksi
*Bentuk perut : Datar
*Kulit : Baik
*Umbilikus : HERNIA + / - INFLAMASI + / -
*Menggunakan benda asing : Tidak ada
*Stoma (kolostomi) : Tidak ada
*Ascites : Tidak ada
*Luka : Tidak ada

Dwi Andika Fahri, S.Kep Program Studi Profesi Ners STIK IJ Palu | 13
 Auskultasi
*Aorta abdomen : Tidak ada
*Bising usus : Normal
*Peristaltik usus : 22 X/menit

Palpasi
*Hepar : TIDAK TERABA TERABA…… …………………
*Lien : TIDAK TERABA TERABA…… …………………
*Nyeri tekan, kuadran : TIDAK YA ……………….………………………………..
*Nyeri lepas, kuadran : TIDAK YA ……………….………………………………..
*Massa : Tidak ada
Perkusi
*Bunyi : TIMPANI HIPERTIMPANI,.......................

15. Reproduksi
a. Wanita
Pola menstruasi : TERATUR TIDAK TERATUR.………… hari
Menarche, kapan : -
Menopause, kapan : -

Status Reproduksi : Hamil TIDAK YA

Kehamilan ke =-
Anak ke =-
Riwayat aborstus =-
Inspeksi:
*Hygiene : -
*Sekret vagina : Jenis = darah / lochea / keputihan / .……………….
Jumlah = -
*Menggunakan benda asing : -
*Lesi : -
*Infeksi jamur : -
Palpasi:
*Nyeri : -
*Masa : -
b. Pria
Inspeksi:
*Kondisi penis : NORMAL ABNORMAL………..…………………….
*Orifisium uretra eksternal : Baik
*Hygiene : Bersih
*Warna kulit scrotum : Kecoklatan
*Menggunakan benda asing : Tidak ada
*Hidrocele : Tidak ada
*Phymosis : Tidak ada
*Infeksi jamur : Tidak ada
Palpasi:
*Nyeri : Tidak ada
*Masa : Tidak ada
*Hernia : Tidak ada

Dwi Andika Fahri, S.Kep Program Studi Profesi Ners STIK IJ Palu | 14
 16. Rectum/Anus
Inspeksi:
*Hygiene : Bersih
*Luka : Tidak ada
*Pendarahan : Tidak ada
*Haemoroid : Tidak ada
Palpasi:
*Kekuatan sfingter ani : Normal
*Nyeri : Tidak ada
*Benjolan : Tidak ada
*Masa : Tidak ada

17. Extermitas
a. Extermitas Atas
Inspeksi:
*Keadaan : SIMETRI ASIMETRI……………………………….
*Jumlah jari : 10 (lengkap)
*Warna kuku : Putih Pucat
*ROM : Terbatas
*Capillary Refill Time (CRT) : 3 detik
*Luka, lokasi : Ada, pada tangan kanan dan kiri
*Clubbing finger : Tidak ada
*Restrain : Ada, pada tangan kanan dan kiri
Palpasi:
*Nyeri otot : Tidak ada
*Tonus otot : Tidak ada
*Kekuatan otot :

4 4

Perkusi:
*Refleks biceps : Normal
*Refleks triceps : Normal
b. Extermitas Bawah
Inspeksi:
*Keadaan : SIMETRI ASIMETRI……………….………………….
*Jumlah jari : 10 (lengkap)
*Warna kuku : Putih Pucat
*ROM : Terbatas
*Luka, lokasi : Ada, pada kaki kanan dan kiri
*Oedema : Tidak ada
*Restrain : Ada, pada kaki kanan dan kiri

Dwi Andika Fahri, S.Kep Program Studi Profesi Ners STIK IJ Palu | 15
 Palpasi:
*Hernia femoralis : Tidak ada
*Nyeri otot : Tidak ada
*Oedema (grade) : Tidak ada
*Kekuatan otot :

4 4
Perkusi:
*Refleks patella : Normal
*Refleks patologis : Normal

18. Kulit
*Warna : Sawo matang
*Turgor : Elastis
*Kelembaban : Kulit Kering
*Rash : Tidak ada
*Lesi : Tidak ada
*Benjolan : Tidak ada
*Masa : Tidak ada

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium (dahak, darah, urine, feces, jaringan, ……………)
Pada tanggal 25 April 2020 :
Nilai Hemoglobin 7,8 g/dl, Hematokrit 23 %, Leukosit 10,1 ribu/ul, Eritrosit 3,01 juta/ul, PH
6,957, PCO2 143,3 mmHg, PO2 72,7 mmHg, Hco3 21,0 mmol/L

2. Radiologi (USG / SCAN / MRI / MRA / RONTGEN / …………………..)

CT-Scan :
Hasil EDH Regio Frontal Dextra, tampak defect di regio parietal kanan, panjang 1,5 cm, lebar
0,5 cm, volume 49 cc.

3. Elektrodiagram (Elektro Enselografi / Elektrokardiogram / Elektromiografi)

Lampirkan.

4. Endoskopi
Lampirkan.

IX. PENATALAKSANAAN (pemberian terapi)

1. Terapi medis (uraikan).
Klien mendapatkan terapi injeksi dan infus antara lain: Injeksi Ceftriaxone 2 gr/24 jam, Injeksi
Piracetam 3 gr/8 jam, Injeksi Ranitidine 50 mg/12 jam, Injeksi Metamizol 500 mg/8
jam,Tranfusi darah PRC dengan golongan darah A 20 tetes/menit (tpm) : Infus NaCl dengan
kecepatan tetesan 60 cc/jam : Infus Aminofusin dengan kecepatan tetesan 60 cc/jam : Infus
Asering dengan kecepatan 60 cc/jam.

2. Fisioterapi (uraikan).
3. Diet (uraikan).

Dwi Andika Fahri, S.Kep Program Studi Profesi Ners STIK IJ Palu | 16
 KLASIFIKASI DATA

Nama Pasien : Tn. X Nama Mahasiswa : Dwi Andika F.

No. Rekam Medik :- NPM : JP019.02.006
Ruang Rawat : ICU

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1) Klien mengatakan sesak nafas
2) Klien mengeluh nyeri pada kepala,
nyeri terasa saat kepala digerakkan,
nyeri terasa senut-senut dengan skala
nyeri 6 dan nyeri terasa hilang
timbul.
1) Keadaan umum : Lemah
2) Kesadaran Somnolen
3) GCS E : 4 V : 5 M : 6
4) Klien tampak sesak nafas
5) Ekspresi wajah : Meringis
6) Tampak terdapat sputum dijalan nafas
7) Tampak lesi pada wajah
8) Tampak oedema pada wajah
9) Bunyi nafas stridor
10)Tampak lidah tidak jatuh ke belakang.
11)Tampak pergerakan dada tidak simetris
12)Tampak irama nafas tidak teratur, nafas
cepat dan pendek
13)Akral dingin
14)CRT > 2 detik
15)Tampak terpasang restrain pada kedua
tangan dan kaki
16)Aktivitas dibantu oleh keluarga
17)Tampak ada luka post craniotomi
sebanyak 36 jahitan,
18)Tampak terpasang drain dengan
keluaran 12 cc darah.
19)Tampak terpasang NRM (Non
Rebreathing Mask) O2 14 lpm, terdapat
percikan sekret pada NRM.
20)Tanda-tanda vital :
TD : 150/90 mmHg
N : 106 x/menit
S : 37,4 oC
RR : 32 x/menit
21)Kekuatan otot :
4 4
4 4

Dwi Andika Fahri, S.Kep Program Studi Profesi Ners STIK IJ Palu | 17
 ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. X Nama Mahasiswa : Dwi Andika F.
No. Rekam Medik :- NPM : JP019.02.006
Ruang Rawat : ICU

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Cedera kepala (bersifat Hambatan
terbuka atau tertutup) pertukaran gas
1) Klien mengatakan sesak
nafas
Post Craniotomy
DO :
2) Keadaan umum : lemah Pendarahan otak
3) Ekspresi wajah : Meringis
4) Klien tampak sesak nafas
5) Tampak irama nafas tidak Aliran darah ke otak
teratur, nafas cepat dan menurun
pendek
6) Tampak pergerakan dada
tidak simetris Penurunan suplay O2 ke
otak
7) Akral dingin
8) Tampak terdapat sputum
pada jalan nafas Hipoksia Jaringan
9) Bunyi nafas stridor
10) Tampak Tampak
terpasang NRM (Non Penurunan Respirasi
Rebreathing Mask) O2 14
lpm, terdapat percikan
sekret pada NRM.
11) Tanda-tanda vital :
TD : 150/90 mmHg
N : 106 x/menit
S : 37,4 oC
RR : 32 x/menit
SpO2 : 94 %

Dwi Andika Fahri, S.Kep Program Studi Profesi Ners STIK IJ Palu | 18
 ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. X Nama Mahasiswa : Dwi Andika F.
No. Rekam Medik :- NPM : JP019.02.006
Ruang Rawat :-

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

2. DS : Cedera kepala (bersifat Nyeri akut
terbuka atau tertutup)
1) Klien mengeluh nyeri pada
kepala, nyeri terasa saat
Post Craniotomy
kepala digerakkan, nyeri
terasa senut-senut dengan
Luka insisi
skala nyeri 6 dan nyeri
terasa hilang timbul.
Rusaknya sel atau adanya
DO : injury

2) Ekspresi wajah : meringis

Pelepasan mediator nyeri
3) Tampak ada luka post
(histamin, bradikinin,
craniotomi sebanyak 36
prostaglandin)
jahitan,
4) Tampak terpasang drain
dengan keluaran 12 cc Nosiseptor/Reseptor nyeri
darah.
5) Nyeri tekan pada bagian Impuls saraf melalui
kepala serabut A-delta yang
6) Tampak oedema pada bermielin
wajah
7) Tampak lesi pada wajah Ke Thalamus
8) Tanda-tanda vital :
TD : 150/90 mmHg Ke korteks serebri dan
N : 106 x/menit system limbic
S : 37,4 oC
RR : 32 x/menit Dipersepsikan Nyeri

Dwi Andika Fahri, S.Kep Program Studi Profesi Ners STIK IJ Palu | 19
 ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. X Nama Mahasiswa : Dwi Andika F.
No. Rekam Medik :- NPM : JP019.02.006
Ruang Rawat : ICU

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

3. DS : Cedera kepala (bersifat Ketidakefektifan
terbuka atau tertutup) perfusi jaringan
1) Klien mengeluh sesak
perifer
nafas

DO : Post Craniotomy

2) Keadaan umum : lemah

3) Ekspresi wajah : meringis Perdarahan otak
4) Klien tampak sesak nafas
5) Tampak irama nafas tidak
teratur, nafas cepat dan Aliran darah ke otak
pendek menurun
6) Tampak pergerakan dada
tidak simetris
7) Akral dingin Penurunan suplay O2
8) CRT > 2 detik ke otak
9) Tampak ada luka post
craniotomi sebanyak 36
Gangguan metabolisme
jahitan,
10) Tampak terpasang drain
dengan keluaran 12 cc Asam laktat meningkat
darah.
11) Tampak terpasang NRM
(Non Rebreathing Mask) Oedema otak
O2 14 lpm, terdapat
percikan sekret pada
NRM.
12) Tanda-tanda vital :
TD : 150/90 mmHg
N : 106 x/menit
S : 37,4 oC
RR : 32 x/menit

Dwi Andika Fahri, S.Kep Program Studi Profesi Ners STIK IJ Palu | 20
 ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. X Nama Mahasiswa : Dwi Andika F.
No. Rekam Medik :- NPM : JP019.02.006
Ruang Rawat : ICU

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

4. DS : Cedera kepala (bersifat Hambatan
mobilitas fisik
1) Klien mengeluh sesak nafas terbuka atau tertutup)

DO :
Post craniotomy
2) Keadaan umum : lemah
3) Kesadaran Somnolen
4) GCS E : 4 V : 5 M : 6 Perdarahan otak
5) Ekspresi wajah : meringis
6) Klien tampak sesak nafas
Kerusakan
7) Aktivitas dibantu oleh
keluarga neuromuskuler
8) Tampak terpasang restrain
pada kedua tangan dan
Paralisis
kaki
9) Tampak ada luka post
craniotomi sebanyak 36 Kelemahan pergerakan
jahitan,
sendi
10) Tampak terpasang drain
dengan keluaran 12 cc
darah. Kontraktur
11) Tampak terpasang NRM
(Non Rebreathing Mask)
O2 14 lpm, terdapat
percikan sekret pada NRM.
12) Tanda-tanda vital :
TD : 150/90 mmHg
N : 106 x/menit
S : 37,4 oC
RR : 32 x/menit

13) Kekuatan otot :

4 4
4 4

Dwi Andika Fahri, S.Kep Program Studi Profesi Ners STIK IJ Palu | 21
 ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. X Nama Mahasiswa : Dwi Andika F.
No. Rekam Medik :- NPM : JP019.02.006
Ruang Rawat : ICU

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

5. DS : - Cedera kepala (bersifat Kerusakan
Intregitas Kulit
DO : terbuka atau tertutup)

1) Tampak ada luka post

craniotomi sebanyak 36 Post craniotomy
jahitan,
2) Tampak terpasang drain
dengan keluaran 12 cc Prosedur operasi invasif
darah.
3) Tampak lesi pada wajah Trauma jaringan
4) Tampak oedema pada
wajah
5) Tampak ada luka pada
kedua tangan dan kaki
6) Tanda-tanda vital :
TD : 150/90 mmHg
N : 106 x/menit
S : 37,4 oC
RR : 32 x/menit

Dwi Andika Fahri, S.Kep Program Studi Profesi Ners STIK IJ Palu | 22
 ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. X Nama Mahasiswa : Dwi Andika F.
No. Rekam Medik :- NPM : JP019.02.006
Ruang Rawat : ICU

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

6. DS : - Cedera kepala (bersifat Resiko Infeksi
DO : terbuka atau tertutup)

1) Tampak ada luka post

craniotomi sebanyak 36 Post craniotomy
jahitan,
2) Tampak terpasang drain
dengan keluaran 12 cc Prosedur operasi invasif
darah.
3) Tampak lesi pada wajah Trauma jaringan
4) Tampak oedema pada
wajah
5) Tampak ada luka pada Penurunan kelembaban luka
kedua tangan dan kaki
6) Tanda-tanda vital :
Infasi bakteri
TD : 150/90 mmHg
N : 106 x/menit
S : 37,4 oC
RR : 32 x/menit

Dwi Andika Fahri, S.Kep Program Studi Profesi Ners STIK IJ Palu | 23
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. X Nama Mahasiswa : Dwi Andika F.
No. Rekam Medik :- NPM : JP019.02.006
Ruang Rawat : ICU

NO MASALAH/DIAGNOSA
1. Hambatan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan aliran darah ke otak
ditandai dengan klien mengatakan sesak nafas, Keadaan umum : lemah,
Ekspresi wajah : Meringis, Klien tampak sesak nafas, Tampak irama nafas
tidak teratur, nafas cepat dan pendek, Tampak pergerakan dada tidak simetris,
Akral dingin, Tampak terdapat sputum pada jalan nafas, Bunyi nafas stridor,
Tampak Tampak terpasang NRM (Non Rebreathing Mask) O2 14 lpm, terdapat
percikan sekret pada NRM, Tanda-tanda vital : TD : 150/90 mmHg, N : 106
x/menit, S : 37,4 oC, RR : 32 x/menit, SpO2 : 94 %

2. Nyeri akut berhubungan dengan luka insisi ditandai dengan Klien mengeluh
nyeri pada kepala, nyeri terasa saat kepala digerakkan, nyeri terasa senut-senut
dengan skala nyeri 6 dan nyeri terasa hilang timbul, Ekspresi wajah : meringis,
Tampak ada luka post craniotomi sebanyak 36 jahitan, Tampak terpasang drain
dengan keluaran 12 cc darah, Nyeri tekan pada bagian kepala, Tampak oedema
pada wajah, Tampak lesi pada wajah, Tanda-tanda vital : TD : 150/90 mmHg,
N : 106 x/menit, S : 37,4 oC, RR : 32 x/menit

3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan perdarahan

ditandai dengan Klien mengeluh sesak nafas, Keadaan umum : lemah, Ekspresi
wajah : meringis, Klien tampak sesak nafas, Tampak irama nafas tidak teratur,
nafas cepat dan pendek, Tampak pergerakan dada tidak simetris, Akral dingin,
CRT > 2 detik, Tampak ada luka post craniotomi sebanyak 36 jahitan, Tampak
terpasang drain dengan keluaran 12 cc darah, Tampak terpasang NRM (Non
Rebreathing Mask) O2 14 lpm, terdapat percikan sekret pada NRM, Tanda-
tanda vital : TD : 150/90 mmHg, N : 106 x/menit, S : 37,4 oC, RR : 32 x/menit

Dwi Andika Fahri, S.Kep Program Studi Profesi Ners STIK IJ Palu | 24
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. X Nama Mahasiswa : Dwi Andika F.
No. Rekam Medik :- NPM : JP019.02.006
Ruang Rawat : ICU

NO MASALAH/DIAGNOSA
4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler
ditandai dengan Klien mengeluh sesak nafas, Keadaan umum : lemah,
Kesadaran Somnolen, GCS E : 4 V : 5 M : 6, Ekspresi wajah : meringis, Klien
tampak sesak nafas, Aktivitas dibantu oleh keluarga, Tampak terpasang
restrain pada kedua tangan dan kaki, Tampak ada luka post craniotomi
sebanyak 36 jahitan, Tampak terpasang drain dengan keluaran 12 cc darah,
Tampak terpasang NRM (Non Rebreathing Mask) O2 14 lpm, terdapat
percikan sekret pada NRM, Tanda-tanda vital : TD : 150/90 mmHg, N : 106
x/menit, S : 37,4 oC, RR : 32 x/menit.

5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka insisi ditandai dengan

Tampak ada luka post craniotomi sebanyak 36 jahitan, Tampak terpasang drain
dengan keluaran 12 cc darah, Tampak lesi pada wajah, Tampak oedema pada
wajah, Tampak ada luka pada kedua tangan dan kaki.

6. Resiko infeksi dengan faktor resiko hygine luka yang buruk ditandai dengan
Tampak ada luka post craniotomi sebanyak 36 jahitan, Tampak terpasang drain
dengan keluaran 12 cc darah, Tampak lesi pada wajah, Tampak oedema pada
wajah, Tampak ada luka pada kedua tangan dan kaki, Tanda-tanda vital : TD :
150/90 mmHg, N : 106 x/menit, S : 37,4 oC, RR : 32 x/menit

Dwi Andika Fahri, S.Kep Program Studi Profesi Ners STIK IJ Palu | 25
 INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. X Ruang Rawat : ICU
No. Rekam Medik :- Tanggal : 27 April 2020

DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN

1. Hambatan pertukaran Setelah dilakukan 1) Observasi frekuensi, 1) Untuk mengetahui respon

gas berhubungan tindakan kedalaman pernafasan, pernafasan klien dan
dengan gangguan keperawatan selama penggunaan otot bantu membantu menentukan
aliran darah ke otak 3 x 24 jam pernafasan dan tidak ada Intervensi selanjutnya.
ditandai dengan : diharapkan bunyi nafas tambahan
DS : oksigenasi dalam
a. klien mengatakan rentang normal
sesak nafas, dengan kriteria hasil: 2) Adanya peningkatan Suhu,
2) Observasi tanda-tanda
DO : vital Nadi, Respirasi dan
a. Tidak sesak nafas
b. Keadaan umum : tekanan darah,
b. GDA dalam batas
lemah, menunjukkan adanya
normal (pa O2 <
c. Ekspresi wajah : gangguan pernafasan
80 mmHg, pa CO2
Meringis,
> 45 mmHg dan
d. Klien tampak sesak 3) Lakukan tindakan untuk 3) Untuk membantu
saturasi > 80
nafas, mempertahankan jalan mempertahankan jalan
mmHg)
e. Tampak irama nafas nafas, misalnya nafas klien
c. Tanda-tanda vital
tidak teratur, nafas penghisapan lendir dll
dalam batas
cepat dan pendek,
normal :
f. Tampak pergerakan
TD : 139-100/ 90- 4) Atur posisi tinggikan 4) Posisi tinggikan
dada tidak simetris, 80 mmHg kepala/tempat tidur kepala/tempat tidur
g. Akral dingin, N : 60-100 x/mnt sesuai kebutuhan klien membantu oksigenasi klien
h. Tampak terdapat S : 36-37,4 oC
sputum pada jalan RR : 16-24 x/mnt
nafas, 5) Kolaborasi dalam 5) Terapi yang tepat
i. Bunyi nafas stridor, pemberian therapy membantu pemenuhan
j. Tampak terpasang oksigen dan kebutuhan oksigenasi klien
NRM (Non bronkodilator dan membantu proses
Rebreathing Mask) pemulihan
O2 14 lpm, terdapat
percikan sekret pada
NRM,
k. Tanda-tanda vital :
TD : 150/90 mmHg,
N : 106 x/menit, S :
37,4 oC, RR : 32
x/menit,
l. SpO2 : 94 %

Dwi Andika Fahri, S.Kep Program Studi Profesi Ners STIK IJ Palu | 26
 INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. X Ruang Rawat : ICU
No. Rekam Medik :- Tanggal : 27 April 2020

DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN

2. Nyeri akut Setelah dilakukan 1) Kaji nyeri secara 1) Untuk mengetahui respon
berhubungan dengan tindakan komprehensif dan tingkat nyeri yang
iskemia jaringan keperawatan selama dirasakan klien dan
sekunder terhadap 8 jam diharapkan membantu menentukan
sumbatan arteri nyeri terkontrol Intervensi selanjutnya.
ditandai dengan : dengan kriteria hasil:
DS : 2) Observasi tanda-tanda 2) Adanya peningkatan Suhu,
a. Nyeri berkurang
a. Klien mengeluh
atau hilang vital Nadi, Respirasi dan
nyeri pada kepala,
b. Ekspresi wajah tekanan darah,
nyeri terasa saat
rileks menunjukkan adanya nyeri
kepala digerakkan,
c. Skala nyeri 1-3 yang tidak terkontrol
nyeri terasa senut-
(ringan)
senut dengan skala
d. Tanda-tanda vital 3) Atur posisi yang 3) Posisi yang nyaman
nyeri 6 dan nyeri
dalam batas nyaman sesuai membantu mengurangi
terasa hilang
normal : keinginan klien rasa nyeri
timbul,
TD : 139-100/
DS :
90-80 mmHg
b. Ekspresi wajah :
N : 60-100 x/mnt 4) Ajarkan teknik relaksasi 4) Teknik relaksasi nafas
meringis,
S : 36-37,4 oC nafas dalam atau teknik dalam atau teknik distraksi
c. Tampak ada luka
RR : 16-24 x/mnt distraksi membantu untuk
post craniotomi
pengalihan rasa nyeri
sebanyak 36
jahitan,
5) Kolaborasi dalam 5) Untuk menghilangkan rasa
d. Tampak terpasang
pemberian therapy nyeri dan membantu
drain dengan
analgetik proses pemulihan klien
keluaran 12 cc
darah,
e. Nyeri tekan pada
bagian kepala,
f. Tampak oedema
pada wajah,
g. Tampak lesi pada
wajah,
h. Tanda-tanda vital :
TD : 150/90
mmHg, N : 106
x/menit, S : 37,4
o
C, RR : 32 x/menit

Dwi Andika Fahri, S.Kep Program Studi Profesi Ners STIK IJ Palu | 27
 INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. X Ruang Rawat : ICU
No. Rekam Medik :- Tanggal : 27 April 2020

DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN

3. Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan 1) Observasi tanda-tanda 1) Adanya peningkatan

jaringan perifer b/d tindakan vital tekanan darah, nadi, suhu
perdarahan ditandai keperawatan selama dan respirasi
dengan : 3 x 24 jam
DS :
menunjukkan tanda
diharapkan adanya ketidakefektifan
a. Klien mengeluh sesak
nafas, ketidakefektian perfusi jaringan perifer
DO : perfusi jaringan
b. Keadaan umum : berkurang/tidak
lemah, meluas dengan
c. Ekspresi wajah : 2) Observasi warna, suhu 2) Untuk mengetahui respon
kriteria hasil:
meringis, kulit, clubbing finger, warna, suhu kulit,
d. Klien tampak sesak a. Menunjukkan membran mukosa, CRT clubbing finger, membran
nafas, akral hangat mukosa, CRT klien dan
e. Tampak irama nafas b. Gambaran EKG membantu menentukan
tidak teratur, nafas tidak menunjukkan Intervensi selanjutnya.
cepat dan pendek,
perluasan infark
f. Tampak pergerakan
c. Tidak ada clubbing
dada tidak simetris,
g. Akral dingin,
finger 3) Pantau pemeriksaan 3) Untuk mengetahui respon
h. CRT > 2 detik, d. CRT < 2 detik diagnostik, misal EKG, pemeriksaan diagnostik
i. Tampak ada luka post e. Tanda-tanda vital elektrolit, GDA Pa O2, klien dan membantu
craniotomi sebanyak dalam batas Pa CO2 dan Saturasi O2 menentukan Intervensi
36 jahitan, normal : dan pemberian oksigen selanjutnya
j. Tampak terpasang TD : 139-100/
drain dengan keluaran 90-80 mmHg
12 cc darah, N : 60-100 x/menit
k. Tampak terpasang S : 36-37,4 oC 4) Kolaborasi dalam 4) Pemberian therapy
NRM (Non RR : 16-24
Rebreathing Mask) O2
pemberian therapy intravena membantu
x/menit intravena sesuai indikasi pemenuhan cairan klien
14 lpm, terdapat
percikan sekret pada dan dapat membantu
NRM, proses pemulihan
l. Tanda-tanda vital : TD
: 150/90 mmHg, N :
106 x/menit, S : 37,4
o
C, RR : 32 x/menit

Dwi Andika Fahri, S.Kep Program Studi Profesi Ners STIK IJ Palu | 28
 INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. X Ruang Rawat : ICU
No. Rekam Medik :- Tanggal : 27 April 2020

DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN

4. Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan 1) Kaji hambatan mobilitas 1) Untuk mengetahui
berhubungan dengan tindakan fisik klien respon dan hambatan
kerusakan
neuromuskular ditandai keperawatan selama mobilitas fisik klien dan
dengan: 3 x 24 jam membantu menentukan
DS : diharapkan hambatan Intervensi selanjutnya.
a. Klien mengeluh mobilitas fisik
sesak nafas,
b. Keadaan umum : teratasi dengan 2) Kaji kemampuan klien 2) Untuk mengetahui respon
lemah, kriteria hasil: dalam mobilisasi dan kemampuan klien
c. Kesadaran a. Menunjukkan dalam mobilisasi dan
Somnolen,
mobilisasi efektif membantu menentukan
d. GCS E : 4 V : 5 M :
6, b. Menunjukkan Intervensi selanjutnya
e. Ekspresi wajah : pergerakan inisiatif
meringis, sendiri 3) Observasi tanda-tanda 3) Adanya peningkatan
f. Klien tampak sesak
nafas,
c. Tanda-tanda vital vital tekanan darah, nadi, suhu
g. Aktivitas dibantu dalam batas dan respirasi
oleh keluarga, normal : menunjukkan tanda
h. Tampak terpasang TD : 139-100/ adanya hambatan
restrain pada kedua
tangan dan kaki, 90-80 mmHg mobilitas fisik
i. Tampak ada luka N : 60-100 x/menit
post craniotomi S : 36-37,4 oC 4) Latih klien dalam 4) Membantu klien dalam
sebanyak 36 jahitan, RR : 16-24 pemenuhan kebutuhan pemenuhan kebutuhan
j. Tampak terpasang
drain dengan x/menit ADL secara mandiri ADL dan agar klien
keluaran 12 cc darah, sesuai kemampuan mampu kebutuhan ADL
k. Tampak terpasang secara mandiri
NRM (Non
Rebreathing Mask)
O2 14 lpm, terdapat 5) Anjurkan klien 5) Aktivitas pasif atau aktif
percikan sekret pada melakukan aktivitas membantu klien dalam
NRM, pasif atau aktif sebagai proses pemulihan klien
l. Tanda-tanda vital :
peningkatan latihan
TD : 150/90 mmHg,
N : 106 x/menit, S :
37,4 oC, RR : 32 6) Kolaborasi dengan ahli 6) Terapi fisik yang tepat
x/menit. terapi fisik dalam dalam melakukan
m. Klien mengeluh
lemas,
melakukan program program latihan dapat
n. Kekuatan Otot latihan membantu proses
Ekstremitas : pemulihan
4 4

4 4

Dwi Andika Fahri, S.Kep Program Studi Profesi Ners STIK IJ Palu | 29
 INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. X Ruang Rawat : -
No. Rekam Medik :- Tanggal : 27 April 2020

DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN

5. Kerusakan integritas Setelah dilakukan 1) Kaji dan catat ukuran, 1) Untuk mengidentifikasi
kulit berhubungan tindakan warna, keadaan luka dan terjadinya komplikasi luka
dengan luka insisi keperawatan selama kondisi disekitas luka klien dan membantu
ditandai dengan : 3 x 24 jam menentukan Intervensi
DS : - diharapkan
DO : selanjutnya.
kerusakan integritas
a. Tampak ada luka
kulit teratasi dengan 2) Lakukan perawatan luka 2) Merupakan tindakan
post craniotomi
kriteria hasil: protektif, mencegah
sebanyak 36 jahitan, dan hygiene sesudah
b. Tampak terpasang a. Menunjukkan mandi lalu keringkan komplikasi dan membantu
drain dengan penyembuhan luka kulit dengan hati-hati menentukan Intervensi
keluaran 12 cc b. Klien selanjutnya
darah, menunjukkan
c. Tampak lesi pada prilaku untuk 3) Anjurkan klien dan 3) Membantu mempercepat
wajah, meningkatkan keluarga untuk menjaga proses penyembuhan luka
d. Tampak oedema penyembuhan luka kelembaban dan klien dan membantu proses
pada wajah, kebersihan luka pemulihan
e. Tampak ada luka
pada kedua tangan 4) Kolaborasi dalam 4) Terapi yang tepat
dan kaki, pemberian terapi yang membantu klien dalam
tepat proses pemulihan

Dwi Andika Fahri, S.Kep Program Studi Profesi Ners STIK IJ Palu | 30
 INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. X Ruang Rawat : ICU
No. Rekam Medik :- Tanggal : 27 April 2020

DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN

6. Resiko Infeksi dengan Setelah dilakukan 1) Observasi kondisi luka, 1) Untuk mengetahui kondisi
faktor resiko hygiene tindakan tanda dan gejala infeksi luka, tanda dan gejala
luka yang buruk keperawatan selama infeksi klien dan
ditandai dengan : 3 x 24 jam membantu menentukan
diharapkan tidak ada Intervensi selanjutnya.
DS : -
infeksi dengan
DO : kriteria hasil: 2) Observasi tanda-tanda 2) Adanya peningkatan Suhu,
a. Tampak ada luka a. Bebas dari tanda vital Nadi, Respirasi dan
post craniotomi dan gejala infeksi tekanan darah,
sebanyak 36 jahitan, b. Jumlah leukosit menunjukkan adanya
b. Tampak terpasang dalam batas infeksi
drain dengan normal
keluaran 12 cc c. Tanda-tanda vital 3) Anjurkan klien untuk 3) Nutrisi yang membantu
darah, dalam batas meningkatkan intake meningkatkan sistem imun
c. Tampak lesi pada normal : nutrisi dalam mencegah infeksi
wajah, TD : 139-100/
d. Tampak oedema 90-80 mmHg
pada wajah, N : 60-100 x/menit
e. Tampak ada luka S : 36-37,4 oC
RR : 16-24 x/mnt 4) Kolaborasi dalam 4) Terapi yang tepat
pada kedua tangan
pemberian therapy bila membantu agar tidak
dan kaki,
perlu terjadinya infeksi dan
f. Tanda-tanda vital :
membantu proses
TD : 150/90 mmHg,
pemulihan
N : 106 x/menit, S :
37,4 oC, RR : 32
x/menit

Dwi Andika Fahri, S.Kep Program Studi Profesi Ners STIK IJ Palu | 31
 IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. X Rumah Sakit : Undata
No. Rekam Medik :- Ruang Rawat : ICU

TGL/
NO.DX IMPLEMENTASI
JAM
27/4/2020
1. 08.00 Mengobservasi frekuensi, kedalaman
pernafasan, penggunaan otot bantu
pernafasan dan tidak ada bunyi nafas
tambahan, hasil :
Klien mengeluh sesak nafas, irama nafas
tidak teratur, nafas cepat dan pendek, tidak
menggunakan otot bantu pernafasan,
tampak pergerakan dada tidak simetris,
terdapat bunyi nafas stridor dan klien
terpasang NRM O2 14 lpm, tampak
terdapat sputum pada jalan nafas.
EVALUASI
30/4/2020 Jam : 08.00 Wita
S = 1) Klien mengatakan masih sesak
nafas
O = 2) Kedaan umum : lemah
3) Klien tampak sesak nafas
4) Tampak pergerakan dada tidak
simetris
5) Auskultasi : Suara nafas stridor
6) TTV : TD : 140/90 mmHg
N : 100 x/i, S : 37 oC, R : 30 x/i

1. 08.10 Melakukan tindakan untuk A = Hambatan pertukaran gas belum

mempertahankan jalan nafas, misalnya
penghisapan lendir dll, hasil :
Klien kooperatif dan klien dilakukan
penghisapan lendir
1. 08.20 Mengatur posisi tinggikan kepala/tempat
tidur sesuai kebutuhan klien, hasil :
Klien kooperatif dan diatur posisi fowler
1. 08.30 Mengobservasi tanda-tanda vital, hasil :
TD : 140/100 mmHg N : 100 x/menit
RR : 30 x/menit S : 37 oC
1. 08.30 Kolaborasi dalam pemberian therapy
oksigen dan bronkodilator, hasil :
- Terpasang Oksigen dengan jenis Non
Rebrething masker 14 ltr/mnt
teratasi
P = Lanjutkan Intervensi :
1) Observasi frekuensi, kedalaman
pernafasan, penggunaan otot
bantu pernafasan dan tidak ada
bunyi nafas tambahan
2) Observasi tanda-tanda vital
3) Lakukan tindakan untuk
mempertahankan jalan nafas,
misalnya penghisapan lendir dll
4) Atur posisi tinggikan
kepala/tempat tidur sesuai
kebutuhan klien
5) Kolaborasi dalam pemberian
therapy oksigen dan
bronkodilator

Dwi Andika Fahri, S.Kep Program Studi Profesi Ners STIK IJ Palu | 32
 IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn.X Rumah Sakit : Undata
No. Rekam Medik :- Ruang Rawat : ICU

TGL/
NO.DX IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM
27/4/2020 27/4/2020 Jam : 16.30 Wita
2. 08.30 Mengkaji nyeri secara komprehensif, hasil: S = 1) Klien Klien mengeluh nyeri pada
Klien mengeluh nyeri pada kepala, nyeri kepala, nyeri terasa saat kepala
terasa saat kepala digerakkan, nyeri terasa digerakkan, nyeri terasa senut-
senut-senut dengan skala nyeri 6 dan nyeri senut dengan skala nyeri 6 dan
terasa hilang timbul, Ekspresi wajah : nyeri terasa hilang timbul
meringis, Tampak ada luka post craniotomi
sebanyak 36 jahitan, Tampak terpasang O = 2) Ekspresi wajah : Meringis,
drain dengan keluaran 12 cc darah, Nyeri 3) Tampak ada luka post
tekan pada bagian kepala, Tampak oedema craniotomi sebanyak 36 jahitan,
pada wajah, Tampak lesi pada wajah 4) Tampak terpasang drain dengan
keluaran 12 cc darah,
2. 09.00 Mengatur posisi yang nyaman sesuai 5) Nyeri tekan pada bagian kepala,
keinginan klien, hasil : 6) Tampak oedema pada wajah,
Posisi klien semifowler, klien kooperatif 7) Tampak lesi pada wajah
dan merasa nyaman 8) TTV : TD : 140/90 mmHg,
N: 100 x/i, S: 37 oC, RR: 30 x/i
2. 10.00 Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
atau teknik distraksi, hasil : A = Nyeri akut belum teratasi
Klien mengerti yang di ajarkan dan dapat
melakukan P = Lanjutkan Intervensi :
1) Kaji nyeri secara komprehensif
2. 12.00 Mengobservasi tanda-tanda vital, hasil : 2) Observasi tanda-tanda vital
o
TD : 140/90 mmHg S : 37 C 3) Atur posisi yang nyaman sesuai
N : 100 x/menit RR : 30 x/menit keinginan klien
4) Ajarkan teknik relaksasi nafas
2. 13.00 Kolaborasi dalam pemberian therapy dalam atau teknik distraksi
analgetik : 5) Kolaborasi dalam pemberian
therapy analgetiks

Dwi Andika Fahri, S.Kep Program Studi Profesi Ners STIK IJ Palu | 33
 IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. X Rumah Sakit : Undata
No. Rekam Medik :- Ruang Rawat : ICU

TGL/
NO.DX IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM
27/4/2020 30/4/2020 Jam : 08.30 Wita
3. 08.20 Mengbservasi warna, suhu kulit, clubbing S = 1) Klien mengeluh keringat
finger, membran mukosa, CRT, hasil : dingin
Akral dingin, ada clubbing finger, membran 2) Klien mengeluh sesak nafas
mukosa kering, CRT > 2 detik
O = 3) Ekspresi wajah : Meringis
3. 08.30 Mengobservasi tanda-tanda vital, hasil : 4) Klien tampak sesak nafas
o
TD : 140/90 mmHg S : 37 C 5) Akral dingin
N : 100 x/menit RR : 30 x/menit 6) Membran mukosa kering
7) CRT > 2 detik
3. 08.40 Memantau pemeriksaan diagnostik, misal 8) TTV : TD: 140/90 mmHg
EKG, elektrolit, GDA Pa O2, Pa CO2 dan N: 100 x/i, S: 37 oC, RR: 30 x/i
Saturasi O2 dan pemberian oksigen, hasil :
Saturasi O2 : 94 % , pemberian Oksigen A = Ketidakefektifan perfusi jaringan
sungkup NMR 14 ltr/mnt, PCO2 143,3 perifer belum teratasi
mmHg, PO2 72,7 mmHg
P = Lanjutkan Intervensi :
3. 08.50 Kolaborasi dalam pemberian therapy 1) Observasi tanda-tanda vital
intravena sesuai indikasi : 2) Observasi warna dan suhu
- Injeksi Ceftriaxone 2 gr/24 jam, Injeksi kulit, membran mukosa
Piracetam 3 gr/8 jam, Injeksi Ranitidine 50 3) Pantau pemeriksaan
mg/12 jam, Injeksi Metamizol 500 mg/8 diagnostik, misal EKG,
jam,Tranfusi darah PRC dengan golongan elektrolit, GDA Pa O2, Pa
darah A 20 tetes/menit (tpm) : Infus NaCl CO2 dan Saturasi O2 dan
dengan kecepatan tetesan 60 cc/jam : Infus pemberian oksigen
Aminofusin dengan kecepatan tetesan 60 4) Kolaborasi dalam pemberian
cc/jam : Infus Asering dengan kecepatan 60 therapy intravena sesuai
cc/jam. indikasi

Dwi Andika Fahri, S.Kep Program Studi Profesi Ners STIK IJ Palu | 34
 IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. X Rumah Sakit : Undata
No. Rekam Medik :- Ruang Rawat : ICU

TGL/
NO.DX IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM
27/4/2020 30/4/2020 Jam : 08.30 Wita
4. 08.20 Mengkaji hambatan mobilitas fisik klien, S = 1) Klien mengeluh sesak nafas
hasil:
Klien mengeluh sesak nafas, Keadaan umum :
lemah, Kesadaran Somnolen, GCS E : 1 V : 3 O = 2) Keadaan umum : lemah,
M : 5, Ekspresi wajah : meringis, Klien 3) Kesadaran Somnolen,
tampak sesak nafas, Aktivitas dibantu oleh 4) GCS E : 1 V : 3 M : 5,
keluarga, Tampak terpasang restrain pada 5) Ekspresi wajah : meringis,
kedua tangan dan kaki, Tampak ada luka post 6) Klien tampak sesak nafas,
craniotomi sebanyak 36 jahitan, Tampak 7) Aktivitas dibantu oleh
terpasang drain dengan keluaran 12 cc darah keluarga,
8) Tampak terpasang restrain
4. 09.00 Mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi, pada kedua tangan dan kaki,
hasil: 9) Tampak ada luka post
Kesadaran klien somnolen, sulit melakukan craniotomi sebanyak 36
aktivitas dan tampak pemenuhan kebutuhan jahitan,
klien dibantu keluarga 10) Tampak terpasang drain
dengan keluaran 12 cc darah
4. 10.00 Melatih klien dalam pemenuhan kebutuhan 11) TTV : TD: 140/90 mmHg
ADL secara mandiri sesuai kemampuan, N: 100 x/i, S: 37 oC, RR: 30 x/i
hasil:
Klien kooperatif dan mampu mengikuti A = Hambatan mobilitas fisik belum
latihan teratasi

4 11.00 Menganjurkan klien dan keluarga melakukan P = Lanjutkan Intervensi :

aktivitas pasif atau aktif sebagai peningkatan 1) Kaji hambatan mobilitas fisik
latihan, hasil : klien
Klien dan keluarga mengerti yang dianjurkan 2) Kaji kemampuan klien dalam
dan akan melakukan yang dianjurkan mobilisasi
3) Observasi tanda-tanda vital
4 12.00 Mengobservasi tanda-tanda vital, hasil : 4) Latih klien dalam pemenuhan
TD: 140/90 mmHg, N: 100 x/i, S: 37 oC, kebutuhan ADL secara mandiri
RR: 30 x/i sesuai kemampuan
5) Anjurkan klien melakukan
4 13.00 Kolaborasi dengan ahli terapi fisik dalam aktvitas pasif atau aktif
melakukan program latihan 6) Kolaborasi dengan ahli terapi
dalam melakukan program
latihan

Dwi Andika Fahri, S.Kep Program Studi Profesi Ners STIK IJ Palu | 35
 IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. X Rumah Sakit : Undata
No. Rekam Medik :- Ruang Rawat : ICU

TGL/
NO.DX IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM
27/4/2020 30/4/2020 Jam : 08.30 Wita
5. 08.30 Mengkaji dan mencatat ukuran, warna, S = -
kedaan luka dan kondisi disekitar luka
hasil : O = 1) Tampak ada luka post craniotomy
Tampak ada luka post craniotomy sebanyak 36 jahitan,
sebanyak 36 jahitan, Tampak terpasang 2) Tampak terpasang drain dengan
drain dengan keluaran 12 cc darah, keluaran 12 cc darah,
Tampak lesi pada wajah, Tampak oedema 3) Tampak lesi pada wajah,
pada wajah, Tampak ada luka pada kedua 4) Tampak oedema pada wajah,
tangan dan kaki. Tampak ada luka pada kedua
tangan dan kaki
5. 08.30 Melakukan perawatan luka dan hygiene
sesudah mandi lalu keringkan kulit dengan A = Kerusakan integritas kulit belum
hati-hati, hasil : teratasi
Klien dan keluarga kooperatif dan
perawatan luka dilakukan P = Lanjutkan Intervensi :
1) Kaji dan catat ukuran, warna,
5. 09.00 Menganjurkan klien dan keluarga untuk keadaan luka dan kondisi
menjaga kelembaban dan kebersihan luka, disekitar luka
hasil : 2) Lakukan perawatan luka dan
Klien dan keluarga mengerti yang hygiene sesudah mandi lalu
dianjurkan dan akan melakukan anjuran keringkan kulit dengan hati-hati
3) Anjurkan klien dan keluarga
untuk menjaga kelembaban dan
kebersihan luka
4) Kolaborasi dalam pemberian
terapi yang tepat

Dwi Andika Fahri, S.Kep Program Studi Profesi Ners STIK IJ Palu | 36
 IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. X Rumah Sakit : Undata
No. Rekam Medik :- Ruang Rawat : ICU

TGL/
NO.DX IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM
27/4/2020 30/4/2020 Jam : 08.30 Wita
6. 08.30 Mengobservasi kondisi luka, tanda dan S = -
gejala infeksi, Hasil :
Tampak ada luka post craniotomi sebanyak O = 1) Tampak ada luka post
36 jahitan, Tampak terpasang drain dengan craniotomi sebanyak 36 jahitan,
keluaran 12 cc darah, Tampak lesi pada 2) Tampak terpasang drain dengan
wajah, Tampak oedema pada wajah, keluaran 12 cc darah,
Tampak ada luka pada kedua tangan dan 3) Tampak lesi pada wajah,
kaki, Tidak tampak tanda dan gejala 4) Tampak oedema pada wajah,
infeksi 5) Tampak ada luka pada kedua
tangan dan kaki,
6) Tidak tampak tanda dan gejala
6. 09.00 Menganjurkan klien untuk meningkatkan infeksi
intake nutrisi, hasil : 7) Tanda-tanda vital :
Klien kooperatif dan akan mengikuti TD : 130/90 mmHg
anjuran N : 80 x/menit
S : 36 oC
RR : 20 x/menit
6. 12.00 Mengobservasi tanda-tanda vital, hasil :
TD : 140/90 mmHg A = Resiko infeksi
N : 100 x/menit
S : 37 oC P = Lanjutkan Intervensi :
RR : 30 x/menit 1) Observasi kondisi luka, tanda
dan gejala infeksi
2) Observasi tanda-tanda vital
3) Anjurkan klien untuk
meningkatkan intake nutrisi
4) Kolaborasi dalam pemberian
therapy bila perlu

Dwi Andika Fahri, S.Kep Program Studi Profesi Ners STIK IJ Palu | 37