FORMAT PENGKAJIAN

TanggalMasuk RS: 24/april/2020 TanggalPengkajian : 25/april/2020

NomorRM : ………………………….. RS/Ruangan : ICU
DiagnosaMedis : NHS (Non Hemorajik Stroke)

I. BIODATA
A. IdentitasKlien
1. Namainitial : tn. x
2. Jeniskelamin : Laki-laki
3. TempatTanggalLahir(usia) : ………………………………………………………( 60 tahun)
4. Golongandarah (rhesus) : A / B / AB / O (Rhesus: + / -)
5. Status : Kawin/BelumKawin/………………………………………...…………………………..
6. Agama : Islam/Kristen/Katolik/Hindu/Budha/………………..……………………………
7. Suku/Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………………………………..
8. Latarbelakangpendidikan : SD/SMP/SMA/Diploma/Sarjana/Magister/Doktor
9. Jenispekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………..
10. Pendapatan per Bulan : ……………………………………………………………………………………………………..
11. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………..
.....................................................................................................................................…………………………….

B. IdentitasPenanggungJawab
1. Namainitial : ………………………………………................................……………………………..…
2. Jeniskelamin : …………………………………………………………………………………………………..…
3. Golongandarah : …………………………………………………………………………………………………..…
4. Latarbelakangpendidikan : …………………………………………………………………………………………………..…
5. Jenispekerjaan : …………………………………………………………………………………………………..…
6. HubungandenganKlien : …………………………………………………………………………………………………..…
7. Alamat : …………………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………

II. STATUS KESEHATAN

1. Keluhan Utama : kelemahan anggota gerak badan
.……………………………..…………………………………………………………………………………………………………………..
2. Riwayatkeluhanutama : pasien masuk rs dengan keluhan utama kelamahan anggota
badan dibagian ekterimitas atas dan bawah anggota badan disertai keringat dingin dibagian anggota
badan
3. Keluhansaatpengkajian : pasien mengeluh kelemahan anggota badan disetai keringat
dingin

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Apakahpernahmenderitapenyakit yang samasepertiini,kapan?……………………….…………..………………
……………………………………………………………….………………………………..…………………………..……………………
2. Riwayatpenyakitsebelumnya
Diagnosaapa, kapan : ………………………………………………………………………………………………
Dirawatdimana : ………………………………………………………………………………………………
3. Riwayatoperasi : ………………………………………………………………………………………………
Jenisoperasi, kapan : ………………………………………………………………………………………………

29 Lampiran A,B& C
 Dirawatdimana : ………………………………………………………………………………………………
4. Riwayatmenerimatransfusidarah, kapan? ………………………………………..…….……………..……………………
5. Riwayatmendonorkandarah, kapan? ………………………………………..…….……………………………………………
6. Riwayatalergi
Alergiterhadapapa : ………………………………………………………………………………………………
Sejakkapan : ………………………………………………………………………………………………
Reaksi : ………………………………………………………………………………………………
Tindakan : ………………………………………………………………………………………………

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Penyakit-penyakitketurunan: …………..………..…………………………………………………………..…………………
….…………………………………………………………………………………………………………………………..…………………
2. Jumlahanggotakeluarga yang tinggalserumah: ………………………………………………………………….. Orang
3. Analisakeadaankesehatankeluargadanfaktor, resiko: ……………………………………………..…………………..
……………………………………………………………….……………………………………………………………..…………………..
……………………………………………………………….……………………………………………………………..…………………..
……………………………………………………………….……………………………………………………………..………………….
4. GENOGRAM (untuktigagenerasi)

V. AKTIVITAS dan KEBIASAAN SEHARI-HARI

No Aktivitas Sebelumsakit Sekarang
1. Polamakan TERATUR√IDAK TERATUR TERATUR√TIDAK TERATUR
Frekuensi 2 X sehari 1-2X sehari
Jumlah ±7Sdm ± 2 Sdm
Menu favorit …………………...………………………… …………………...…………………………
Kebiasaanngemil …………………...………………………… …………………...…………………………
3. Polatidurdalamsehari Malam = ± ……………. Jam,
Malam = ± ……………. Jam,
Siang/Sore = ± ……………….. Jam Siang/Sore = ± ……………….. Jam

Ada keluhan? …………………...…………………………

No Aktivitas Sebelumsakit Sekarang

4. PolaBAK ± 3 Xsehari ± 2 Xsehari
Warna Putih keruh Putih keruh
Jumlah ± 1600 cc/hari ±1000 cc/hari
Ada keluhan ……………………………………………… ………………………………………………
Kebiasaanngemil …………………...………………………… …………………...…………………………
6. Pola BAB ± 3 hari sekali ± 3 hari sekali

30 Lampiran A,B& C
 Warna Coklat . Coklat bercampur darah
Konsistensi padatkeras Lembek
Ada keluhan …………………...………………………… Nyeri andomen
7. Polaseksual
AKTIFPASIF AKTIFPASIF

Ada keluhan? …………………...………………………… …………………...…………………………

8. Kebiasaanolahraga
± …………..………… x/minggu ± …………..………… x/minggu

9. Ritual keagamaan
…………………...………………………… …………………...…………………………

10. Merokok
TIDAK √YA √TIDAK YA
Frekuensi = ± ……...bungkus/hari Frekuensi = ± ……..bungkus/hari
11. Minumalkohol
TIDAK YA TIDAK YA
Frekuensi = ± ……..….sloki/…….. Frekuensi = ± ……..….sloki/……..

12. Jenisobat yang dikonsumsi di rumah (namadandosisnya) TIDAK ADA ADA

a. …………………………………………………………… = .………………………………………………………….
b. …………………………………………………………… = .………………………………………………………….
c. …………………………………………………………… = .………………………………………………………….
VI. KONDISI PASIEN
1. Keadaan umum : lemah
2. Penampilan : …………………………………………………………………….…………………….…….……
3. Bentuktubuh/postur : …………………………………………………………………….…………………….…….……
4. Hygiene personal : BERSIH √TIDAK BERSIH ADA BAU KHAS ….………….…….……
5. Ekspresiwajah : …………………………………………………………………….…………………….…….……
6. Gaya/carabicara : …………………………………………………………………….…………………….…….……
7. Gerakaninvolunter : TIDAK ADA ADA………………………………….…………………….…….……

VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. KESADARAN : Compos MentisApatisDelirium √SomnolenSoporKoma
2. GCS : Eye= 2 Verbal=3 Motorik= 3
3. TINGGI BADAN : ………………………. cm
4. BERAT BADAN : ………………………. Kg
5. TANDA-TANDA VITAL
Tekanandarah : 190/110mmHg
Nadi : 110 kali/menitREGULERIREGULER
Suhubadan : 37,3 °C
Pernapasan 28kali/menit
6. KEPALA
Inspeksi:
*Keadaankepala : …………………………………………………………………………………….......
*Bentukkepala : ………………………………………………………………………………………....
*Jenisrambutdanwarna : ………………………………………………………………………………………....
*Penyebaranrambut : ………………………………………………………………………………………....
*Kebersihanrambut : ………………………………………………………………………………………....
Palpasi:

31 Lampiran A,B& C
 *Benjolan : ………………………………………………………………………………………....
*Nyeri : ………………………………………………………………………………………….
*Luka : ………………………………………………………………………………...............

7. WAJAH
Inspeksi:
*Bentuk : SIMETRI ASIMETRI……………………………........................
*Warnakulit : MERATATIDAK MERATA……..……………........................
Palpasi:
*Benjolan : TIDAK ADAADA…………………….….…………………………...
*Lesi : TIDAK ADAADA…………………….….…………………………...
*Nyeri : TIDAK ADAADA………..…..…………………………….............
Teskekuatanotot-ototwajah : …………………………………………………….………………………….............
Tessensitivitaskulitwajah : …………………………………………………….………………………….............

8. MATA
Inspeksi:
*Alismata : SIMETRI ASIMETRI……………………………............
*Bulumata: penyebaran, warna : …………………………………………………….…………………………...
*Keadaanpalpebra, warna : BAIKOEDEMACEKUNG…………..…………………..
*Keadaankonjungtiva, warna : PUCAT MERAH IKTERIK …..…………..…….
*Warnasklera : MERAH/IRITASIIKTERIK ……..…………......
*Ukuran pupil : Kanan = ±….……… mm Kiri= ±…….…… mm
*Reaksi pupil cahayalangsung : Kanan + / - Kiri + / -
*Alat bantu : TIDAK ADA ADA………………………………………………
*Hordeolum : TIDAK ADA ADA………………………………………………
Teslapangpandang : KOORDINASI BAIK KOORDINASI TIDAK BAIK
Tesotot/reaksidekat : BAIK LEMAH/KELAINAN ………………………………
Tesbutawarna : TIDAK BUTA WARNA…….…………………………………
Tesketajamanpenglihatan : ……………………………………………………………………………..…

9. TELINGA
Inspeksi:
*Keadaantelinga : NORMAL ABNORMAL……..………………………….…
*Kebersihantelinga : BERSIH KOTOR…………..………….…………………..
*Membran timpani : NORMAL ABNORMAL…….………………………….…
*Serumen : TIDAK ADA ADA………………………………………………
*Pengeluarancairan : TIDAK ADA ADA ..………………………………………….…
*Tinitus : TIDAK ADA ADA ..………………………………………….…
*Menggunakanalat bantu : TIDAK ADA ADA ..………………………………………….…
Palpasi:
*Nyeri : TIDAK ADA ADA……………………………………………..
*Benjolan : TIDAK ADA ADA………………………………………………
Tespendengaran:
Rinnie (hantaranudaradanos) : Kanan=normal /abnormalKiri=normal /abnormal
Weber (hantarantulang) : Kanan=normal /melemahKiri= normal /melemah
Swabach (os.matoid) : Kanan=normal /abnormalKiri=normal /abnormal

10. GIGI DAN MULUT

Inspeksi:
*Keadaanbibir : LEMBAB KERING PECAH-PECAH LUKA
*Warnabibir : ……………………………………………………………………………...…
*Warnamukosamulut : ………………………………………………………………………….....…
*Kebersihanlidah : BERSIH KOTOR…………………………………………..…

32 Lampiran A,B& C
 *Warnalidah : ………………………………………………………………………….....…
*Kebersihangigi : BERSIH TIDAK BERSIH..…………………………….…
*Kondisigigi : LENGKAPTIDAK LENGKAP……………………………
*Keadaantonsil : …………………………………………………………………………………
*Caries : TIDAK YA……………….………………………………………….
*Karanggigi : TIDAK YA ……………….…………………………………………
*Stomatitis : TIDAK YA ……………….……………………………………..….
*Ginggivitis : TIDAK YA ……………….……………………………………..….
*Memakaigigipalsu : TIDAK YA ……………….……………………………………..….
*Menggunakanasesoris : TIDAK YA ……………….……………………………………..….
*Gangguanbicara : TIDAK YA ……………….……………………………………..….
*Gangguanmenelan : TIDAK YA ……………….……………………………………..….
Tespengecapa, gangguan : ManisNORMALABNORMAL……….…………………….
PahitNORMAL TABNORMAL ….………………………
AsamNORMAL ABNORMAL.…….………………………
AsinNORMALABNORMAL.…….…………………………
11. HIDUNG DAN SINUS
Inspeksi:
*Keadaanseptumnasi : ……………………………………………………………………….…………
*Kebersihan mucosa : …………………………………………………………………………………..
*Epistaksis : ……………………….…………………………………………………………
Palpasi:
*Menggunakanimplan : TIDAK YA ……………….……………………………………..…..
*Sinusitis : Frontal NYERI TIDAK NYERI
Etmoidal NYERI TIDAK NYERI
MaxilarisNYERI TIDAK NYERI
Tespenghidu : NORMALABNORMAL.…….……………………………….

12. LEHER
Inspeksi:
*Letak trachea, posisileher : ………………………,SIMETRIS TIDAK SIMETRIS
*Vena Jugularis, ketinggian (cm) : ……………………………………………………………………….…………
*Struma : ……………………………………………………………………….…………
*KelenjarThyroid : ……………………………………………………………………….…………
*Tonic neckrefleks : ……………………………………………………………………….…………
Auskultasi:
*Artericarotis : TIDAK DENGAR TERDENGAR………...…………..…
Palpasi:
Masa : ……………………………………………………………………….…………
Nyeri : ……………………………………………………………………….………..

13. DADA DAN PUNGGUNG

a. Paru-paru
Inspeksi:
*Keadaankulit : ……………………………………………………………………….…………
*Bentuk dada : NORMOCHEST √BARREL CHEST
FUNNEL CHEST PIGEON CHEST
KHYPOSCOLIOSIS
*Pergerakan dada saatnapas : SIMETRIS √TIDAK SIMETRIS
Fail chest
*Upayapernafasan : √PENGGUNAKAN OTOT-OTOT PERNAFASAN
TIDAK MENGGUNAKAN OTOT-OTOT BANTU
*Polapernapasan : TERATUR √TIDAK TERATUR
*Jenispernapasan : PERUT √DADA/DIAGFRAGMA
*Empisemasubkutis :TIDAKADA ADA…….……………………………………..…..

33 Lampiran A,B& C
 Palpasi:
*Massa : tidak ada massa
*Nyeri : tidak ada nyeri
*Vocal fremitus : SIMETRIS √TIDAK SIMETRIS…………………………
*Fraktur costae : TIDAK ADAADA………………………………….…………
Perkusi:
*Suaraparu-paru : √SONOR HIPERSONOR
Auskultasiparu-paru:
*Suaranapas, letak : BRONKIAL, …………………………………………….……………
BRONKOVESIKULAR,……………………………………………
VESIKULAR,………………….………………………………………
*Bunyitambahan : √RONCHI Kanan + / - Kiri + / -
RALES Kanan + / - Kiri + / -
WHEZING Kanan + / - Kiri + / -
b. JANTUNG
Menggunakanbendaasing : Ring atau Stent + / - ……………………………………………
Inspeksi:
*Ictus cordis, lokasi : TIDAK TERLIHATTERLIHAT…………………………
*Spider naevi, lokasi : TIDAK TERLIHATTERLIHAT …………….………….
Palpasi:
*Ictus cordis, lokasi, lokasi : TIDAK TERABA√TERABA…… ……………….…………
Perkusi:
*Batas Jantung : ATAS = …………………………………………….…………
BAWAH = …………………………………………….…………
KANAN = …………………………………………….…………
KIRI = …………………………………………….…………
Auskultasi:
*Bunyijantung I dan II : REGULERIREGULER/TIDAK TERATUR
*Bunyitambahan : MURMUR= + / - GALLOP = + / -
c. Payudaya
Inspeksi:
*Keadaanmamaedanareola : …………………………………………………………………………………
Palpasi:
*Nyeri : …………………………………………………………………………………
*Benjolan : …………………………………………………………………………………
d. Punggung (bagianbelakang)
Inspeksi:
*Bentuktulangpunggung : LORDOSIS SKIFOSIS SKOLIOSIS
*Menggunakan implant : ………………………………………………………………………………

Palpasi:

*Nyeriketuk, lokasi : ……………………………………………………………………….………

*Frakturvetebra : CERVICAL (7) = …………………………………………….…………
THORAX (12) = …………………………………………….…………
LUMBAL (5) = …………………………………………….…………
SACRAL (5) = …………………………………………….…………
COXIGIS (4) = …………………………………………….…………
14. Abdomen
Inspeksi
*Bentukperut : Rata
*Kulit : ……………………………………………………………………….………..
*Umbilikus : HERNIA + / - INFLAMASI + / -
*Menggunakanbendaasing :.……………………………………………………………………….………..
*Stoma (kolostomi) : ……………………………………………………………………….………..

34 Lampiran A,B& C
 *Ascites : ……………………………………………………………………….…………
*Luka : ……………………………………………………………………….…………
Auskultasi
*Aorta abdomen : ……………………………………………………………………….………..
*Bisingusus : 15x/menit
*Peristaltikusus : 15X/menit

Palpasi
*Hepar : TIDAK TERABA√TERABA…… ……………….…………
*Lien : TIDAK TERABA√TERABA…… ……………….…………
*Nyeritekan, kuadran : TIDAK YA ……………….………………………………………..
*Nyerilepas, kuadran : TIDAK YA ……………….………………………………………..
*Massa : ……………………………………………………………………….…………
Perkusi
*Bunyi : TIMPANIHIPERTIMPANI……………….…………..

15. Reproduksi
a. Wanita
Polamenstruasi : TERATURTIDAK TERATUR.…………….…… hari
Menarche, kapan : ……………………………………………………………………….………….
Menopause, kapan : ……………………………………………………………………….………….

Status Reproduksi : Hamil TIDAK YA

Kehamilanke = …………………………………………
Anakke = …………………………………………
Riwayataborstus = …………………………………………
Inspeksi:
*Hygiene : ……………………….………………………………………………………….……
*Sekret vagina : Jenis = darah / lochea / keputihan / .……………………….
Jumlah = ……………………………………….…………………………..
*Menggunakanbendaasing :…………………………………………….…………………………………….……
*Lesi : …..……………………………………………………………………….………….
*Infeksijamur : …..……………………………………………………………………….………….
Palpasi:
*Nyeri : …..……………………………………………………………………….………….
*Masa : …..……………………………………………………………………….………….
b. Pria
Inspeksi:
*Kondisi penis : NORMALABNORMAL………… ………………….………….
*Orifisiumuretraeksternal : …..……………………………………………………………………….………….
*Hygiene : ……………………………………………………………………….……………...
*Warnakulit scrotum : ……………………………………………………………………….………………
*Menggunakanbendaasing : ……………………………………………………………………….………………
*Hidrocele : …………………………………………………..……………………….………….
*Phymosis : ………………………………………………………..………………….…………..
*Infeksijamur : ………………………………………………………..………………….………….
Palpasi:
*Nyeri : ……………………………………………………………………….……………….
*Masa : ……………………………………………………………………….……………….
*Hernia : ……………………………………………………………………….……………….
16. Rectum/Anus
Inspeksi:
*Hygiene : …………………………………………………………………………….…………
*Luka : ……………………………………………………………………………………….
*Pendarahan : ……………………………………………………………………….………………

35 Lampiran A,B& C
 *Haemoroid : ……………………………………………………………………….………………
Palpasi:
*Kekuatansfingterani : ……………………………………………………………………….………………
*Nyeri : ……………………………………………………………………….………………
*Benjolan : ……………………………………………………………………….………………
*Masa : ……………………………………………………………………….………………

17. Extermitas
a. ExtermitasAtas
Inspeksi:
*Keadaan : SIMETRIASIMETRI……………………………………….
*Jumlahjari : ……………………………………………………………………….………….
*Warnakuku : ……………………………………………………………………….………….
*ROM : ……………………………………………………………………….………….
*Capillary Refill Time (CRT) : ……………………………………………………………………….………….
*Luka, lokasi : ……………………………………………………………………….………….
*Clubbing finger : ……………………………………………………………………….………….
Palpasi:
*Nyeriotot : ……………………………………………………………………….………….
*Tonus otot : ……………………………………………………………………….………….
*Kekuatanotot : ……………………………………………………………………….………….

4 4

4 4
Perkusi:
*Refleksbiceps : ……………………………………………………………………….………….
*Reflekstriceps : ……………………………………………………………………….………….
b. ExtermitasBawah
Inspeksi:
*Keadaan : SIMETRIASIMETRI……………………………………….
*Jumlahjari : ……………………………………………………………………….………….
*Warnakuku : ……………………………………………………………………….………….
*ROM : ……………………………………………………………………….………….
*Luka, lokasi : ……………………………………………………………………….………….
*Oedema : ……………………………………………………………………….………….

Palpasi:
*Hernia femoralis : ……………………………………………………………………….…………..
*Nyeriotot : ……………………………………………………………………….………….
*Oedema (grade) : ……………………………………………………………………….………….
*Kekuatanotot : ……………………………………………………………………….………….

4 4

Perkusi: 4 4
*Reflekspatella : ……………………………………………………………………….………….
*Reflekspatologis : ……………………………………………………………………….………….

18. Kulit
*Warna : ……………………………………………………………………….………….
*Turgor : ……………………………………………………………………….………….
*Kelembaban : ……………………………………………………………………….………….

36 Lampiran A,B& C
 *Rash : ……………………………………………………………………….………….
*Lesi : ……………………………………………………………………….………….
*Benjolan : ……………………………………………………………………….………….
*Masa : ……………………………………………………………………….………….

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium (dahak, darah, urine, feces, jaringan, ……………)
Lampirkan.
2. Radiologi (USG / SCAN / MRI / MRA / RONTGEN / …………………..)
Lampirkan.
3. Elektrodiagram (ElektroEnselografi / Elektrokardiogram / Elektromiografi)
Lampirkan.
4. Endoskopi
Lampirkan.

Laboratorium :

1. hemaglobin (HB) 14,1 gr/dl (13-16)

2. leokosit 19,5 ribu/ul (4-12 ribu/ul)

3. eritrosit 43,81 juta/ul

4. hematokrit 39,9 %(36-47%)

5. trombosit 447 ribu/ul

6. kreatinin 1,3 mg/dl

7. ureum 35,3mg/dl

EKG :

Normal tidak ada iskemik dan AMI

IX. PENATALAKSANAAN (pemberianterapi)

1. Terapimedis (uraikan).
Terapi infus RL 20 tpm, 02 nasal 5 lpm
Injeksiceftrtiaxzone1 gram/8jam
Injkesi ranitidine25mg/8 jam
2. Fisioterapi (uraikan).
Terpasang ngt dan DC
3. Diet (uraikan).

37 Lampiran A,B& C
AIRWAY

Nadi : √ Teraba Tidak Teraba

Sianosis : Ya T√idak
CRT : < 2 detik √> 2 detik
Pendarahan : Ya Tida√k ada
Keluhan Lain : terdapat sputum bunyi nafas ronchi
BREATHING

Gerakan Dada : √Simetris Asimetris

Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal
Pola Nafas : Teratur √ Tidak Teratur
Retraksi Otot dada : Ada N/A
Sesak Nafas : √Ada N/A RR : x/mnt
Keluhan Lain : RR 28x/menit

CIRCULATION

38 Lampiran A,B& C
Jalan Nafas : Paten √Tdk Paten
Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing N/A
Suara Nafas : ...... √Snoring Gurgling
Keluhan Lain : nadi karotis dan perifer teraba kuat , capilary
refill time>3detik akral dingin dan tidak seanosis

DISABILITY

Respon : verbal √pain unrespon

Kesadaran : CM Delerium √ Somnolen .....
GCS : 2Eye 3 Verbal 3 Motorik
Pupil : Isokor √Unisokor Pinpoint Medriasis
Reflek Cahaya : √Ada Tidak ada
Keluhan Lain : lemah, terpasang DC ukuran 18
EXPOSURE
Deformitas : Ya Tida√k
Contusio : Ya Tidak√
Abrasi : Ya Tidak√
Penetrasi : Ya Tidak √
Laserasi : Ya Tidak√
Edema : Ya Tidak√
Keluhan Lain : lemah, terpasang DC
ukuran 18

39 Lampiran A,B& C
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif :

1. pasien mengatakan kelmahan anggota gerak

2. Pasien mengatakan gelisah dengan penyakitnya
3. Pasien mnegatakan kelelahan saat beraktivitas
4. Pasien mengatakan mual muntah
5. Pasien mengatakan tidak nafsu makan (posri makan tidak dihabiskan)
6. Pasien mengatakan trauma dengan penyakitnya
7. Pasien mengatakan tidak nyaman dengan penyakitnya
8. Pasien mengatakan tidak mampu beraktitas
9. Pasien mengatakan sesak

Data Objektif :

1. Pasien nampak merigis

2. Pasien nampak gelisah
3. Pasein nampak kelelahan
4. Pasien nampak mobilitastergangu
5. Pasien nampak tidak nafsu makan (porsi makan tidak dihabiskan)
6. Pasein nampak penurunan massa otot
a. Bb awal 55 kg BB sekarang 51
b. (lila) = 22 cm
c. Lingkar abdomen 85 cm
7. Pasien nampak sedih dengan penyakitnya
8. Pasein nampak tidak mampu beraktivitas secara normal
9. TTV :
40 Lampiran A,B& C
 o TD : 190/110 mmhg
o Nadi : 110 x/menit
o Suhu : 37’3c
o Respirasi : 28 x/menit

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

.
1. DS : -paisen mengatakan sesak iskemik pada arteri pola nafas tidak efektif
-pasien mengatakan kelalahan serebral meidal

gangguan gustatory
area

DO :
TTV : refluks batuk
o TD :
190/110 mmhg
o Nadi : 1100 terjadinya
x/menit penumpukan sekret
o Suhu : 37’c
o Respirasi : 28
x/menit

2. DS : Pasien mengatakan tidak nafsu iskemik pada arteri

makan (posri makan tidak serebral meidal ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan

41 Lampiran A,B& C
 dihabiskan) tubuh
Pasien mengatakan trauma dengan
penyakitnya gangguan gustatory
Pasien mengatakan tidak nyaman area
dengan penyakitnya

DO :- Pasien nampak tidak nafsu

makan (porsi makan tidak anoreksia
dihabiskan)
- Pasein nampak penurunan
massa otot disfagria
a. Bb awal 55 kg BB
sekarang 51
b. (lila) = 22 cm
c. Lingakr abdomen 85 Asupan nutrisi tidak
cm adekuat
- Pasien nampak sedih dengan
penyakitnya
iskemik pada arteri
3. serebral anteriol Intoleransi aktivitas
DS : - Pasien mnegatakan kelelahan
saat beraktivitas
- Pasien mengatakan trauma
dengan penyakitnya ganguan premotor
- Pasien mengatakan tidak area
nyaman dengan penyakitnya
- Pasien mengatakan tidak
mampu beraktitas kerusakan neuro
DO : - Pasein nampak kelelahan muskuler
- Pasien nampak
mobilitastergangu
- Pasien nampak sedih dengan kelemahan fisik
penyakitnya
- Pasein nampak tidak mampu
beraktivitas secara normal

42 Lampiran A,B& C
 DIAGNOSA

1.pola nafas tidak efektif b/d penumpukan sekret ditandai dengan :

DS : -paisen mengatakan sesak

-pasien mengatakan kelalahan

DO :
TTV :
o TD : 190/110 mmhg
o Nadi : 1100 x/menit
o Suhu : 37’c
o Respirasi : 28 x/menit

2. ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d nutrisi tidak adekuat ditandai
dengan :

DS : Pasien mengatakan tidak nafsu makan (posri makan tidak dihabiskan)

Pasien mengatakan trauma dengan penyakitnya

Pasien mengatakan tidak nyaman dengan penyakitnya

DO :- Pasien nampak tidak nafsu makan (porsi makan tidak dihabiskan)

- Pasein nampak penurunan massa otot

d. Bb awal 55 kg BB sekarang 51

43 Lampiran A,B& C
 e. (lila) = 22 cm
f. Lingakr abdomen 85 cm
- Pasien nampak sedih dengan penyakitnya

3. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan fisik ditandai dengan :

DS : - Pasien mnegatakan kelelahan saat beraktivitas

- Pasien mengatakan trauma dengan penyakitnya

- Pasien mengatakan tidak nyaman dengan penyakitnya
- Pasien mengatakan tidak mampu beraktitas

DO : - Pasein nampak kelelahan

- Pasien nampak mobilitastergangu

- Pasien nampak sedih dengan penyakitnya
- Pasein nampak tidak mampu beraktivitas secara normal

INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnose Tujuan & Kriteria

intervensi Rasional
Keperawatan Hasil
1. pola nafas tidak efektif b/d  NOC: NIC:
penurunan energi atau  Respiratory status : 1. Posisikan pasien 1. agar pasien dapat
kelelahan ditandai dengan : Ventilation untuk bernafas secara
DS : - pasien mengatakan  Respiratory status : memaksimalkan normal
sesak Airway patency ventilasi 2. Untuk agar pasien
- pasien mengatakan sulit  Vital sign Status
2. Lakukan fisioterapi merasa rileks
menelan dada jika perlu 3. Agar sekret dijalan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam 3. Keluarkan sekret nafas dapat
- Pasien mengatakan pasien menunjukkan dengan batuk atau dikeluarkan
gelisah dengan penyakitnya keefektifan pola nafas, suction sehingga tidak
dibuktikan dengan kriteria 4. Auskultasi suara meyumbat jalan
DO :- Pasien nampak hasil: nafas, catat adanya nafas
sesak  Mendemonstrasikan suara tambaham 4. Agar suar nafas
batuk efektif dan 5. Monitor respirasi dan dapat didengar
suara nafas yang status O2 5. Untuk mengetahui
- Pasien nampak gelisah bersih, tidak ada 6. Pertahankan jalan respirasi dan status
sianosis dan dyspneu
nafas yang paten 02 pasien
- pasien nampak sulit (mampu
mengeluarkan
7. Monitor  vital sign 6. Untuk
untuk menelan 8. Informasikan pada memberikan
- TTV : sputum, mampu
bernafas dg mudah, pasien dan keluarga perasaan rileks
TD : 190/110 mmhg tentang tehnik pada pasien
tidakada pursed lips)
Nadi: 110 x/menit  Menunjukkan jalan relaksasi untuk 7. Untuk mengetahui
Suhu: 37’3c nafas yang paten memperbaiki pola vital sign pasien
Respirasi : 28 x/menit (klien tidak merasa nafas. 8. Agar pasien dan
tercekik, irama 9. Ajarkan bagaimana keluarga
nafas, frekuensi batuk efektif mengetahui teknik
pernafasan dalam 10. Monitor pola nafas   relaksasi

44 Lampiran A,B& C

ketidakseimbangan nutrisi
2. kurang dari kebutuhan
tubuh b/d ketidakmampuan
memasukkan atau
mencerna nutrisi oleh karna
faktor biologis, psikologis,
dan ekonomi ditandai
dengan :
DS : -Pasien
mengatakan mual muntah
-Pasien mengatakan tidak
nafsu makan (posri makan
tidak dihabiskan)
- pasien nampak sulit
menelan
DO : -Pasein nampak
mual muntah
-Pasien nampak tidak nafsu
makan (porsi makan tidak
dihabiskan)
-Pasein nampak penurunan
massa otot
Bb 38
(lila) = 12 cm
3.
Intoleransi aktivitas b/d
kelelahan fisik ditandai
45 Lampiran A,B& C
rentang normal, 11. Kolaborasi 9. Untuk
tidak ada suara nafas pemberianobat mengeluarkan
abnormal) sekret pada pasien
Tanda Tanda vital dalam 10. Untuk mengetahui
rentang normal (tekanan
pola nafas pasien
darah, nadi, pernafasan
11. Untuk
menghilangkan
sesak
Nutrional status NIC
 Nutrional Status :
Nutrition Management 1. untuk mengetahuai
Food and Fluid apakah pasien memiliki
Intake 1. kaji adanya alergi makanan riwayat alrgi makanan
 Nutrional status :
2. Berikan substansi gula
nutrient intake
weight control yakinkan diet yang dimakan 2. Untuk mencegah
Setelah dilakukan tindakan konstipasi pada pasien diet
mengandung serat untuk yang dimakan mengadung
keperawatan selama 1x24 jam
pasien dapat menunjukkan mencegah konstipasi serat
kriteria hasil :
3.anjurkan pasien untuk
1. Adanya peningkatan 3. Agar pasien dapat
berat badan sesuai meningkatkan protein dan memiliki stamina dan
dengan tujuan vitamin c energi setelah
2. Berat badan ideal mengomsumsi protein dan
4. ajarkan pasien bagaimana
sesuai dengan tinggi vitamin c
membuat catatan makanan
badan
4. Agar pasien merasa
3. Mampu harian
kebutuhan makan dan
mengidentifikasi 5. kolaborasi dengan ahli gizi
minum pasien dapat
kebutuhan nutrisi untuk menetuhkan jumlah kalori
terpenuhi dengan baik
4. Tidak ada tanda- dan nutrisi yang dibutuhkan
tanda mal nutrisi pasien
5. Agar intake dan output
5. Tidak ada penurunan
BB yang berarti 6.Informasikan pada klien dan pasien dalam batas normal
keluarga tentang manfaat nutrisi
7.Kolaborasi dengan dokter 6. Agar pasien mengerti
tentang kebutuhan suplemen tentang arti pentingya
makanan seperti NGT/ TPN nutrisi bagikesehatan
sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan. 7. Agar kebutahan cairan
Atur posisi semi fowler atau
dan nutrisi pasien
terpenuhi
NIC
NOC
 Energy Activity Therapy
conservation
dengan :
DS : - Pasien
Setelah dilakukan tindakan
mengatakan gelisah
keperawatan selama 1x24
- Pasein mengatakan
jam
kelelahan menunjukkan
- pasein mengatakan kriteria hasil :
tidak mampu melakukan
aktivitas secara normal
DO : - Pasien nampak
gelisah
-pasien nampak
kelelahan
-pasien nampak tidak
mampu beraktivitas
secara normal
46 Lampiran A,B& C
 Activity tolerance 1. Observasi adanya 1. Agar mengetahui
 Self Care : ADLs pembatasan aktivitas klien
pembatasan klien dalam
dalam melakukan aktvitas
melakukan aktivitas
pasien dapat
2. kaji adanya faktor yang
2. mengetahui penyebab
meyebabkan kelelahan terjadinya kelelahan klien
1. Bepatisipasi dalam
3. Monitor nutrisi dan
beraktivitas tanpa
disertai sumber energi yang adekuat 3. untuk mengetahui
peningkatan nutrisi dan sumber energi
4.Beri penguatan positif bagi
tekanan darah, yang adekuat
yang aktif beraktivitas
nadi, RR
4. agar pasien dapat
2. Mampu melakukan 5. bantu klien untuk
termotivasi untuk
aktivitas sehari- mengidnetifikasi aktivitas kesembuhanya
hari secara mandiri
yang mampu dilakukan
3. Tanda-tanda vital
sign normal 6.Bantu pasien membuat 5. Agar aktivitas yang
sudah terjadwal dapat
4. Status respirasi : jadwal latihan dwaktu luang
berjalan dengan baik
pertukaran gas dan 7. kolaborasi dengan tenaga sesuai harapan
ventilasi adekuat
rehabilitasi medik dalam
merencanakan program 6. untuk mengisi waktu
luang pasien dengan
terapi yang tepat
memikirkan hal-hal positif
yang akan dikerjakan
7. Dengan melibatkan
tenaga rehabilitasi medik
dalam merencanakan
program terapi merupakan
kolaborasi yang tepat
dalam proses
penyembuhan pasien

Klien
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Diagnose Hari/tgl
Implementasi Evaluasi
. Keperawaratan waktu
1. pola nafas tidak efektif senin 24 april 1. Memposisikan pasien untuk S : Pasein
b/d penurunan energi 2020
atau kelelahan ditandai 08.40 memaksimalkan ventilasi mengatakan pola
dengan :
DS : - pasien nafas mulai
hasil : pasien diberikan posisi semi fowler
mengatakan sesak membaik (jam :
- pasien mengatakan 2. melakukan fisioterapi dada
09.09 13.30)
sulit menelan
hasil : fisioterapi dada pasin merasa rileks
- Pasien
mengatakan gelisah daalm bernafas O:TTV
dengan penyakitnya
09.50 3. mengluarkan sekret dengan batuk atau
TD : 120/90 mmHg
DO :- Pasien nampak Nadi: 90 x/menit
sesak suction
Suhu: 37,5 ‘c
hasil :pasien merasa pola nafas mulai
- Pasien nampak RR: 20 x/menit
gelisah
membaik
- pasien nampak sulit A: Tujuan Tercapai
4. mengauskultasi suara nafas, catat adanya
untuk menelan 10.19
- TTV : suara tambaham
TD: 190/110 mmhg P: Hentikan
Nadi: 110x/menit
Suhu: 37’3c hasil : ada suara tamabahan dijalan nafas Intervensi

47 Lampiran A,B& C
 Respirasi : 28 x/menit pasien

5. memonitor respirasi dan status O2

11.18

hasil :status 02 dalam batas normal

6. memperthankan jalan nafas yang paten

12.00
hasil : jalan nafas yang paten dapat

dipertahankan

7. memonitor  vital sign

13.22
hasil : vital sign dalam batas normal

2. 1. Mengkaji adanya alergi makanan

ketidakseimbangan Selasa 20 april
nutrisi kurang dari S : Pasein
kebutuhan tubuh b/d
2020 Hasil: Pasien tidak alergi dengan makanan
08.40
ketidakmampuan apapun mengatakan mulai
memasukkan atau
mencerna nutrisi oleh nafsu makan (jam :
karna faktor biologis,
psikologis, dan 13.30)
ekonomi ditandai
dengan : 2. Memberikan substansi gula yakinkan diet
DS : -Pasien O: pasien nampak
yang dimakan mengandung serat untuk
mengatakan mual
muntah 09.50 mencegah konstipasi berselera untuk
-Pasien mengatakan makan
tidak nafsu makan
Hasil : Pasien menyukai diet yang dimakan
(posri makan tidak mengandung serat
dihabiskan)
A: Tujuan Tercapai
- pasien nampak sulit
menelan 3.Menganjurkan pasien untuk meningkatkan
DO : -Pasein
nampak mual muntah protein dan vitamin c P: Hentikan
10.19
-Pasien nampak tidak Hasil: Pasein menerima dan melaksanakan Intervensi
nafsu makan (porsi
makan tidak dengan sangat baik saran dari perawat
dihabiskan)
4. mengajarkan pasien bagaimana membuat
-Pasein nampak
11.18
penurunan massa otot catatan makanan harian
Bb 38
(lila) = 12 cm
Hasil: caatatan makanan harian pasien

48 Lampiran A,B& C
 terususun sesuai kebutuhan pasien

5. kolaborasi dengan ahli gizi untuk

12.00 menetuhkan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
Hasil : Jumlah kalori dan nutrisi pasien

terpenuhi

3. Rabu 25 april
Intoleransi aktivitas 1. Mengobservasi adanya pembatasan klien
2020
b/d kelelahan fisik dalam melakukan aktivitas
ditandai dengan :
08.40 S : Pasein
DS : - Pasien Hasil :Pasien berdiri dan beraktivitas dibantu
mengatakan gelisah mengatakan mampu
oleh keluarga
- Pasein mengatakan
kelelahan 2. Mengkaji adanya faktor yang meyebabkan melakukan aktivitas
- pasein mengatakan kelelahan secara mandiri
tidak mampu
Hasil : Nyeri abdomen yang menyebabkan (jam : 13.30)
melakukan aktivitas
secara normal 09.09 kelelahan dalam beraktivitas
O: TTV
DO : - Pasien
nampak gelisah TD: 120/90 MMgH
3. Memonitor nutrisi dan sumber energi yang
-pasien nampak Nadi : 90 x/menit
adekuat
kelelahan RR : 20 x/menit
-pasien nampak tidak Hasil: Nutrisi terpenuhi dengan baik Suhu : 37’c
mampu beraktivitas
secara normal
4.Memberikan penguatan positif bagi yang
aktif beraktivitas A: Tujuan Tercapai
09.50
Hasil : pasein merasa rileks
5. Membantu klien untuk mengidnetifikasi P:Hentikan
aktivitas yang mampu dilakukan Intervensi
Hasil: Pasien mulai berkativitas sesuai yang
10.19 mampu ia lakukan
6. Membantu pasien membuat jadwal latihan
diwaktu luang

49 Lampiran A,B& C
 Hasil: Pasien membuat jadwal harian sesuai
yang ia mau lakukan
11.18 7. Mengkolaborasikan dengan tenaga
rehabilitasi medik dalam merencanakan
program terapi yang tepat
Hasil : Terapi yang tepat di terapkan ke
pasien telah dilakukan

12.00

50 Lampiran A,B& C