KASUS SPACE OCCUPIED LESSION (SOL) INTRA KRANIAL

1. Informasi Umum
Tn. R.E. Usia 59 tahun, pendidikan terakhir SMA, menikah memiliki 3 anak, pegawai
swasta, alamat Tebet. RM 433-06-18, tanggal MRS 01-04-2020.
Diagnosa Medis: Secondary Headache, Hemiparese Sinistra e.c. Susp SOL
2. Pengkajian: Pengkajian dilakukan pada tanggal 5 april 2020
a. Perilaku
1) Mode Adaptasi Fisiologis:
a) Oksigenasi: TD: 120/70mmHg, N: 66x/mnt, RR: 18 x/mnt, irama nafas teratur,
SpO2 99 %, akral hangat, CRT<2 detik, suara paru vesikuler, ronchi dan
wheezing tidak ada. Hasil rontgen 14/9/18 : aorta elongasi, tidak tampak kelainan
pada jantung dan paru.
b) Nutrisi: Diet TKTP 2100 kkal, tidak ada gangguan menelan, makan per oral,
nafsu makan baik, porsi makan dihabiskan, BB: 73kg, TB: 166cm IMT 26,49,
Hasil lab tanggal 14/9/2018 Hb/Ht/L/Tr : 15,6/44,6/6.400/291.000, SGOT/SGPT:
36,0/86/4,65
c) Eliminasi: BAB dan BAK tidak ada masalah
d) Aktivitas dan Istirahat: barthel indeks: 14, tampak kelemahan pada anggota
gerak kiri, kekuatan otot ekstremitas atas 3333/2222, ekstremitas bawah
3333/2222, pasien tidak mengeluh kesulitan tidur.
e) Proteksi: suhu: 36,50C, skala braden: 20 (resiko ringan), skor skala morse 65
(resiko jatuh tinggi), terpasang infus pada tangan kanan, aktivitas sebagian
dibantu keluarga.
f) Sensasi: Nyeri kepala seperti ditusuk-tusuk dirasakan hilang timbul pada puncak
kepala, nyeri dirasakan terutama saat beraktivitas, nyeri skala 4 (nyeri sedang)
g) Cairan dan Elektrolit : intake ± 2000 cc/hari, akral hangat, tidak ada edema,
mukosa bibir lembab, area langit-langit dan lidah tampak berwarna pink, turgor
kulit baik, terpasang IVFD Nacl 0,9% 500ml/12jam.
h) Neurologis: Nyeri kepala dirasakan pasien sejak 2 bulan sebelum masuk rumah
sakit. Nyeri pada kepala dirasakan terutama saat beraktivitas, nyeri dirasakan
seperti ditusuk-tusuk terutama pada puncak kepala. Nyeri dirasakan mereda jika
pasien minum obat anti nyeri namun setelah itu timbul lagi. Kelemahan anggota
gerak kiri dirasakan timbul secara perlahan tidak mendadak. Saat jalan kaki kiri
harus diseret dan tangan kiri susah untuk menggenggam. Saat pengkajian: pasien
mengeluh nyeri kepala dengan skala VAS 5-6. GCS: E4V5M6, pupil bulat isokor
3mm/3mm reflex cahaya reaktif bilateral, kontak adekuat, reflek patologis :
Babinski positif sinistra, TRM : kaku kuduk (-), lasique: >70 0/>700, kernig :
>1350/>1350, nervus kranialis : paresis negative. Hasil MSCT menunjukkan kesan
abses cerebri multiple disertai edema disekitarnya, di centrum semiovale kanan
 kiri, lobus temporalis kanan kiri, lobus occipitalis kanan kiri, cerebellum kanan,
dengan ukuran terbesar =/- 2,56cm
i) Endokrin: pasien menderita DM tipe II sejak 2 tahun yang lalu, minum obat
metformin tidak teratur. Tidak ada ulkus,