Pemicu
Seorang perempuan berusia 48 tahun, diantar oleh suami dan anaknya ke UGD RS
dengan keluhan tiba- tiba kesemutan wajah sisi kanan, lengan kanan dan tungkai
kanan. Keluhan disertai mulut mencong ke kiri, lemah anggota gerak sisi kanan,
lengan dan tungkai kanan masih dapat diangkat, lalu terjatuh kembali. Pasien juga
mengalami bicara cadel/pelo dan masih bisa memahami pembicaraan. Keluhan
tersebut terjadi sekitar jam 6 pagi, 9 jam yang lalu. Menurut suaminya, sebelumnya
pasien tidak memiliki keluhan nyeri kepala, muntah dan kejang. Keluhan pusing
berputar, baal seputar mulut, dan pandangan ganda disangkal. Riwayat penyakit
sebelumnya, pasien memiliki tekanan darah tinggi sejak 7 tahun yang lalu, pernah
diperiksakan ke dokter klinik dan mendapat obat amlodipin 5 mg, tetapi pasien jarang
kontrol dan hanya minum obat jika terasa pusing. Riwayat kelainan jantung maupun
penyakit jantung sebelumnya disangkal. Pasien juga menderita kencing manis,
kolesterol tinggi dan asam urat tinggi yang diketahui sejak 4 tahun yang lalu, akan
tetapi pasien juga jarang kontrol dan tidak rutin minum obat. Pasien merokok sehari
habis 1/2 bungkus. Keluhan demam, batuk lama, penurunan berat badan, kontak TB,
riwayat pengobatan TB disangkal. Riwayat nyeri kepala kronis progresif disangkal.
Makanan kesukaan pasien adalah makanan bersantan, jeroan dan ikan asin. Pasien
jarang berolahraga. Ayah pasien meninggal karena menderita penyakit darah tinggi
dan kencing manis, ibu pasien menderita penyakit jantung koroner. Riwayat bertato,
penggunaan narkoba suntik dan seks bebas disangkal. Ia kuatir akan menjadi lumpuh
seumur hidupnya. Meski suami juga kuatir dengan kondisi istrinya, suami berusaha
tetap tenang dan menyarankan istri untuk banyak berzikir dan menyerahkan semua
pada Allah.
Identifikasi Masalah
Perempuan, 48 tahun,
1. Perokok
2. Keluhan kesemutan akut wajah dan ekstremitas dextra.
3. Mulut mencong ke kiri disertai kelemahan ekstremitas dextra lemah
4. Bicara pelo
5. Akut
6. HT tidak terkontrol, DM, Hiperkolestrolemi, Hiperurisemia,
7. Diet tinggi garam dan tinggi lemak
8. Perilaku sedentary
9. Riwayat keluarga penyakit hipertensi , DM, PJK
10. Kuatir akan menjadi lumpuh irreversible
Rumusan Masalah
1. Mengapa perempuan 48 tahun perokok dengan diet tinggi garam dan tinggi lemak,
perilaku sedentary, HT tidak terkontrol, DM, Hiperkolestrolemi, dan Hiperurisemia, riwayat
keluarga penyakit hipertensi , DM, PJK mengalami Keluhan kesemutan akut wajah dan
ekstremitas dextra, mulut mencong ke kiri disertai kelemahan ekstremitas dextra lemah,
bicara pelo,yang bersifat akut?
Analisis Masalah
Hipotesis
1. Perempuan 48 tahun perokok dengan diet tinggi garam dan tinggi lemak, perilaku
sedentary, HT tidak terkontrol, DM, Hiperkolestrolemi, dan Hiperurisemia, riwayat keluarga
penyakit hipertensi , DM, PJK mengalami Keluhan kesemutan akut wajah dan ekstremitas
dextra, mencong ke kiri disertai kelemahan ekstremitas dextra lemah, bicara pelo, yang
bersifat akut kemungkinan disebabkan oleh stroke atau trauma pada sistem saraf pusat atau
tepi.
Data Tambahan.
Tanda vital :
TD : 170/100
Nadi : 86 x per menit, teratur, isi cukup
Denyut jantung 86 x , teratur
RR : 18
Suhu : 36,5 derajat
Pemeriksaan fisik
a. kepala
Mata : sklera tidak ikterik
Konjungtiva tidak pucat
b. leher
JVP : 5+2
KGB: tidak teraba membesar
Denyut Carotis +/+
Bruee -/-
c. thoraks : bentuk dan gerak simetris
Jantung :
Batas kiri : ICS 5 3 cm laterlal LMCS
Batas kanan : LSD
Bunyi jantung 1,2 teratur. murmur, gallop -
Paru : sonor
Vesikuler kanan=kiri, ronki -, wheezing –
Abdomen : cembung, Soepel, hepar limfa tidak teraba,
bising usus negatif normal, nyeri tekan -
Ekstremitas :
Edema –
Akral hangat -
Sianosis -
Crp <2 detik
Neurologi :
Meningeal sign : kaku kuduk -, kernig tidak terbatas, Brudzinski I,II, III, IV –
Pemeriksaan nervus kranialis :
Pupil bulat isokor, diameter 3 mm/3mm, refleks cahaya +/+, GBM baik segala arah,
Nervus VII : parese kanan sentral (slight)
Nervus XII : deviasi ke kanan (slight)
Motorik : kekuatan 3 } 5
3 } 5
Sensorik : hemihipestesi dekstra, vegetatif baik, fungsi luhur baik, MMSE=30
Refleks fisiologis : BPR +3/+2, KPR +3/+2, TPR +3/+2, APR +3/+2
Refleks patologis : Babinski +/-, chaddock +/-, oppenhein +/-, schaeffer +/-, hoffman +/-,
tromer +/-
Refleks regresi : palmomental +/-
Pemeriksaan Lab
Gula darah sewaktu 250 mg
Elektrolit Na 137, Mg 2,1, kalium 4,3, klorida 113
Profil lipid:
Kolesterol total 45 mg/dl
LDL 160
HDL 35
Trigliserida 190
Asam urat : 9,2
Learning issues
1. Bagaimana anatomi sistem SSP dan SST (jaras sensorik dan motorik), nervi cranialis, nervi
spinalis, sistem vaskularisasi otak.
2. Bagaimana cara membedakan kelainan sensorik dan motorik yang disebebabkan oleh SSP atau
SST.
3. Bagaimana menegakkan diagnosis kerja stroke berdasarkan data anamnesis dan pemeriksaan fisik
4. Bagaimana peran pemeriksaan radiologi sebagai alat uji hipotesis pada kasus ini.
5. Bagaimana etiologi, epidemiologi, definisi, patofisiologi, tatalaksana, diagnosis, diagnosis
banding, prognosis, komplikasi dari stroke.
6. Bagaimana faktor resiko dapat mengakibatkan stroke sehingga terjadi iskemi.
7. Bagaimana stroke dapat mengakibatkan mulut mencong ke sinistra disertai kelemahan dextra,
bicara pelo,Kesemutan akut wajah dan ekstremitas dextra.
8. IMDB
1. Bagaimana anatomi sistem SSP dan SST (jaras sensorik dan motorik), nervi cranialis, 1. Netter FH. Atlas anatomi
nervi spinalis, sistem vaskularisasi otak? manusia. 6th ed. 2016.
Jawab :
2. Habibi A. Review system
saraf, Lecture presented at ;
- SSP Indonesia ; 2022 Sep 26.
o Meningen
Meningen adalah lapisan yang melindungi otak, meningen terdiri dari
3 struktur yaitu duramater, arachnoid dan piamater.
o Otak
o Medulla spinalis
- SST
o Saraf kranial
o Saraf spinal
2. Bagaimana cara membedakan kelainan sensorik dan motorik yang disebebabkan oleh
SSP atau SST?
Jawab :
Terdapat pembesaran jantung pada hasil foto rontgen thorax 1. Wibhisono H. Wanita 55
CTR >50% Tahun dengan Stroke Non-
Hemoragik dan Hipertensi
Derajat II. J Medula Unila.
4. Bagaimana peran pemeriksaan radiologi sebagai alat uji hipotesis pada kasus ini? 2016Jan;4(3).
- Epidemiologi
- Etiologi
Stroke diklasifikasikan menjadi 2 yaitu stroke iskemik dan stroke hemoragik.
Etiologi dari stroke iskemik yaitu atherotrombotik dan juga emboli.
Sednagkan stroke hemoragik etiologinya aneurisma, hipertensi, amiloidosis,
koagulopati.
- Diagnostik
Penegakan diagnosis stroke dilakukan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik
umum dan neurologis, serta pemeriksaan penunjang. Dalam anamnesis, hal yang
perlu ditanyakan meliputi identitas, kronologis terjadinya keluhan, faktor risiko pad a
pasien maupun keluarga, dan kondisi sosial ekonomi pasien. Dari anamnesis
seharusnya didapatkan informasi apakah keluhan terjadi secara tiba-tiba, saat pasien
beraktivitas, atau saat pasien baru bangun tidur
o Stroke iskemik
Kriteria diagnosis stroke iskemik adalah terdapat gejala defisit neurologis
global atau salah satujbeberapa defisit neurologis fokal yang terjadi
mendadak dengan bukti gambaran pencitraan otak (CT scan atau MRI).
Adapun diagnosis banding yang paling sering, yakni stroke hemoragik (bila
belum dilakukan CT / MRI otak).
o Stroke hemoragik
Pada stroke hemoragik, pasien umumnya berada dalam kondisi sedang
beraktivitas atau emosi yang tidak terkontrol. Durasi sejak serangan hingga
dibawa ke pusat kesehatan juga merupakan hal penting yang turut
menentukan prognosis. Keluhan yang dialami pasien juga dapat menuntun
proses penegakan diagnosis. Pasien dengan keluhan sakit kepala disertai
muntah (tanpa mual) dan penurunan kesadaran, umumnya mengarahkan
kecurigaan kepada stroke hemoragik,
Diagnosis bandingnya adalah stroke iskemik.
Berdasarkan tanda dan gejala dapat disimpulkan bahwa pasien pada pemicu ini
mengalami stroke iskemik.
Infark serebri diawali dengan terjadinya penurunan cerebral blood flow (CBF) yang
menyebabkan suplai oksigen ke otak berkurang. Jaringan serebrovaskular yang
terjadi pada keadaan iskemia yaitu :
Pada lapisan dalam yang mengalami nekrosis, nilai CBF sekitar 10-12 ml/100
gram/menit, sedangkan lapisan iskemik yang dikelilingi oleh penumbra memiliki
CBF sekitar 18-20 ml/100 gram/menit dan berisiko menjadi nekrosis dalam waktu
beberapa jam. Jaringan penumbra memiliki CBF sekitar 60 ml/100 gram/menit.
Iskemia terjadi disebabkan oleh oklusi vaskular. Oklusi vaskular yang menyebabkan
iskemia ini dapat disebabkan oleh emboli, thrombus, plak, dan penyebab lain.
Iskemia menyebabkan hipoksia dan akhirnya kematian jaringan otak. Tanda dan
gejala pada stroke iskemik muncul berdasarkan lokasi terjadinya iskemia.
Oklusi iskemik terjadi karena adanya trombosis dan emboli pada otak. Pada
thrombosis, aliran darah terganggu akibat plak aterosklerosis yang membuat sempit
pembuluh darah. Plak tersebut semakin lama akan membentuk sumbatan yang
menyebabkan stroke trombotik. Pada stroke emboli, penurunan aliran darah terjadi
karena adanya emboli, yang menyebabkan vaskularisasi otak menurun sehingga
terjadi stres sehingga menyebabkan nekrosis sel.
- Tata laksana
Recombinant Tissue-Type Plasminogen Activator
o Pemberian rtPA (recombinant tissue-type plasminogen activator) atau
alteplase merupakan pilihan dalam upaya revaskularisasi pada stroke
iskemik menggunakan agen trombolisis.
o Pemberian rtPA harus segera dilakukan dalam 3 jam sejak onset
terjadinya stroke dan kemungkinan stroke hemoragik telah
disingkirkan. Perlu menimbang risiko komplikasi yang muncul akibat
rtPA, seperti perdarahan intrakranial dan reaksi alergi.
Aspirin
o Pemberian aspirin diberikan 24-48 jam setelah onset. Pada pasien
yang mendapat r-tPA, pemberian aspirin dilakukan setelah 24 jam.
Antihipertensi
o Manfaat pemberian antihipertensi pada pasien stroke iskemik masih
menjadi kontroversi. Pada aliran darah otak yang buruk, pembuluh
darah pada otak kehilangan fungsi vasoregulator, sehingga untuk
mempertahankan tekanannya, pembuluh tersebut bergantung pada
Mean Arterial Pressure (MAP) dan cardiac output. Penggunaan
antihipertensi dianggap dapat mengurangi perfusi dan memperparah
kejadian iskemia.
o Rencana trombolisis apabila sistolik <186, diastolik <110
o Tidak trombolisis apabila sistolik <220, diastolik <120
o Labetalol 10-20 mg IV dalam 1-2 menit, dapat diulang 1x
o Nicardipine 5 mg/jam, titrasi naik per 15 menit
Terapi suportif
o Keadaan hipoglikemia dan hiperglikemia harus segera diatasi.
Hipoglikemia dapat diatasi dengan dekstrosa 40%, sedangkan
hiperglikemia dapat diatasi dengan pemberian insulin drip.
Jawab :
1. Baehr M, Frothscher M.
Duus' Topical Diagnosis
In Neurology. 5th ed.
2012.
2. Supriatin M.
Neurovascular, Lecture
presented at ; Indonesia ;
2022 Sep 29.
3. Supriatin M. Gangguan
Saraf Kranial, Lecture
presented at ; Indonesia ; 2022
October 6.
4. Machlean D. Aphasia.
2012.
Jawab :
Ketika terjadi lesi pada hemisfer yang berada di otak maka akan menyebabkan
maninfestasinya berupa kelumpuhan motoric pada bagian ekstremitas yang berada
berlawanan dnegan letak lesinya dikarenakan melewati pertukaran yang ada di
medulla oblongata. Sehingga Ketika lesinya berada disebelah kiri maka akan
menyebabkan kelumpuhan pada ekstremitas sebelah kanan.
Untuk bagian wajah mulai dari daerah hidung ke bawah dipersarafi oleh bagian otak
yang berlawanan dengan bagian wajahnya. Seperti hemisfer sebelah kanan akan
mempersarafi muka bagian kiri begitu pula sebaliknya. Sehingga ketgika terjadi lesi
pada hemisfer otak sebelah kiri menyebabkan bagian wajah yang sebelah kanan akan
lumpuh sehingga mengakibatkan bagian wajah seolah olah miring ke kiri karena
pada bagian wajah yang sebelah kanan sudah lemah sehingga wajah akan tertarik ke
bagian kiri wajah yang masih normal.
- - Bicara pelo
-
8. IMDB
ٰ رْح ُم
َفٱسْ ت ََج ْبنَا َل ۥ ُه َف َك َش ْفنَا َما ِبۦِه ِمن ضُرٍّ ۖ َو َءا َت ْيٰ َن ُه َأ ْه َل ۥ ُه َو ِم ْث َلهُم َّم َعه ُْم َرحْ َم ًة ِّم ْن. َٱلرَّ ِح ِمين َ ُّوب ِإ ْذ نَاد َٰى َر َّب ٓۥ ُه َأ ِّنى َم َّس ِن َى ٱلضُّرُّ َوَأنتَ َأَ َوَأي
َِعن ِدنَا َو ِذ ْك َر ٰى ِل ْل ٰ َع ِب ِدين
Artinya : “ Dan (ingatlah) kisah Ayyub, ketika dia berdoa kepada Tuhannya, '(Ya
Tuhanku), sungguh aku telah ditimpa penyakit, padahal engkau Tuhan yang Maha
Penyayang dari semua yang penyayang. [83]. Maka Kami kabulkan (doa)nya. Lalu
Kami lenyapkan penyakit yang ada padanya dan Kami kembalikan keluarganya
kepadanya, dan (Kami lipat gandakan jumlah mereka), sebagai suatu rahmat dari
Kami, dan untuk itu menjadi peringatan bagi semua yang menyembah. [84]."
IMDB
Hukum merokok
Ulama Syafi’iyah seperti Ibnu ‘Alaan dalam kitab Syarh Riyadhis Sholihin dan Al Adzkar
serta buku beliau lainnya menjelaskan akan haramnya rokok. Begitu pula ulama Syafi’iyah
yang mengharamkan adalah Asy Syaikh ‘Abdur Rahim Al Ghozi, Ibrahim bin Jam’an serta
ulama Syafi’iyah lainnya mengharamkan rokok.
Rasul shallallahu ‘alaihi wa sallam bersabda,
“Tidak boleh memulai memberi dampak buruk (mudhorot) pada orang lain, begitu pula
membalasnya.” (HR. Ibnu Majah no. 2340, Ad Daruquthni 3/77, Al Baihaqi 6/69, Al Hakim
2/66. Kata Syaikh Al Albani hadits ini shahih).
Dalam hadits ini dengan jelas terlarang memberi mudhorot pada orang lain dan rokok
termasuk dalam larangan ini.
Perlu diketahui bahwa merokok pernah dilarang oleh Khalifah Utsmani pada abad ke-12
Hijriyah dan orang yang merokok dikenakan sanksi, serta rokok yang beredar disita
pemerintah, lalu dimusnahkan. Para ulama mengharamkan merokok berdasarkan kesepakatan
para dokter di masa itu yang menyatakan bahwa rokok sangat berbahaya terhadap kesehatan
tubuh.
Kesimpulan
Perempuan 48 tahun perokok dengan diet tinggi garam dan tinggi lemak, perilaku sedentary, HT
tidak terkontrol, DM, Hiperkolestrolemi, dan Hiperurisemia, riwayat keluarga penyakit hipertensi ,
DM, PJK mengalami keluhan hemihipestesi dextra, parasesis N.VII sinistra tipe UMN, disertai
hemipharesis dextra, Dysarthria, yang bersifat akut yang disebabkan oleh stroke iskemik.
Daftar Pustaka