LAPORAN KASUS

TN S USIA 66 TAHUN DENGAN KELEMAHAN

TUBUH SEBELAH KANAN EC SUSPECT STROKE
NON HEMORAGIK

Nama : Anggelina Tania Woda Lado

NIM : 11.2017.051
Pembimbing/Penguji : dr. M. Rifa’i, Sp.S
 IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Tn. S

Umur : 66 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Majatengah RT 003/001, Kalibening
No. RM : 176852
ANAMNESIS

Diambil alloanamnesis dan autoanamnesis

Tanggal : 21/42018

Keluhan utama : kelemahan tubuh sebelah

kanan
Riwayat penyakit sekarang

1 hari sebelum masuk Rumah Sakit, OS merasa kaki sebelah kanan tiba-tiba
lemah dan tidak kuat berdiri disertai sakit kepala cekot-cekot sebelah
kanan. Mual dan muntah disangkal, demam disangkal, BAB dan BAK
dalam batas normal. Pada malam hari nya, ketika OS hendak ke kamar
mandi, tba-tiba os terjatuh karena kaki kanan nya semakin melemah dan
tidak bisa berdiri. Os jatuh sebelah kanan dengan posisi duduk, kaki
kanan dan tangan kanan sebagai tumpuan, namun kepala tidak
terbentur di lantai atau tembok. Setelah jatuh, os kembali ke kamar
dengan cara merangkak karena tidak bisa berdiri kembali.
Pagi hari SMRS, tiba-tiba tangan kanan OS sulit di angkat dan
digerakkan,kaki kanan lemah dan bicara pelo. Melihat kejadian, keluarga
langsung membawa OS ke IGD RSPAU. BAB dan BAK dalam batas
normal. Trauma pasca jatuh tidak ditemukan.
 Sejak 3 tahun yang lalu, OS menderita DM tipe II. Hal ini
diketahui ketika tangan os mengalami luka dan tidak
kunjung sembuh. Ketika diperiksa di Puskesmas dekat
rumah, gula darah 4oo mg/dL. OS minum obat
metformin namun lupa dosis nya namun tidak rutin
berobat. Os sering keselak ketika makan dan minum
namun nafsu makan tidak menurun.
Riwayat Penyakit Dahulu

 DM
 Gangguan pendengaran telinga kiri

Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi :

 OS akur dengan teman-temannya maupun tetangga
sekitar rumah, OS hidup dengan keluarga ekonomi
berkecukupan dan suka mengkonsumsi makan dan
minuman yang manis
 Perokok (+)
Riwayat penyakit keluarga : adik kandung menderita
hipertensi dan DM tipe II
Status presens Status psikikus

Kesadaran: compos mentis Cara berpikir : realistis

Tekanan darah : 140/100 mmHg
Nadi : 70x/m Perasaan hati :normotim
Pernafasan : 18x/m Tingkah laku : wajar, kooperatif dengan
Suhu : 36°C pemeriksa
SpO2 : 98 %
BB : 70 KG Ingatan : baik, amnesia (-),
Tinggi Badan : 167 cm
Kecerdasan : normal, sesuai pendidikan
Kepala :nirmocephali
Leher : tidak tampak kelainan
Dada : tidak tampak kelainan
Jantung : tidak ada kelainan
Paru : tidak ada kelainan
Perut : tidak tampak kelainan
Alat kelamin : tidak dilakukan
STATUS NEUROLOGIS
 Kepala
Bentuk : normalcephali
Nyeri tekan : tidak ada
Simetris : simetris
Pulsasi : teraba pulsasi A. Temporalis

 leher
Sikap : normal simetris
Pergerakan : tidak ada kelainan
Kaku kuduk : negatif
SARAF KRANIAL
Anggota gerak atas dan bawah
- Motorik : 1 6
6 6
- Kekuatan otot :
1111 5555
3333 5555

- Tonus : normotonus
- Atrofi : -
- Sikap : normal
- Pergerakan : tangan sebelah kanan sulit digerakkan, kaki kanan pergerakan lemah,
tangan dan kaki sebelah kiri normal, rigiditas (-), spasme (-)
- Refleks fisiologis : kanan hiporefleks dan kiri normal
(bisep,trisep,brakioradialis,patela,achiles)
- Refleks patologis : -
- Sensibilitas : tangan sebelah kanan sensibilitas menurun
 Resume
Subjektif
1 hari sebelum masuk Rumah Sakit, OS merasa kaki sebelah kanan tiba-tiba lemah dan tidak
kuat berdiri disertai sakit kepala cekot-cekot sebelah kanan. Mual dan muntah disangkal,
demam disangkal, BAB dan BAK dalam batas normal. os terjatuh karena kaki kanan nya
semakin melemah dan tidak bisa berdiri. Os jatuh sebelah kanan dengan posisi duduk, kaki
kanan dan tangan kanan sebagai tumpuan, namun kepala tidak terbentur di lantai atau
tembok. Setelah jatuh, os kembali ke kamar dengan cara merangkak karena tidak bisa
berdiri kembali. Pagi hari SMRS, tiba-tiba tangan kanan OS sulit di angkat dan
digerakkan,kaki kanan lemah dan bicara pelo. BAB dan BAK dalam batas normal. Trauma
pasca jatuh tidak ditemukan.

Objektif
Pemeriksaan fisik, kesadaran Compos Mentis GCS : E4V5M6
 Tekanan darah : 140/100 mmHg
 Nadi : 70x/m
 Pernafasan : 18x/m
 Suhu : 36°C
 SpO2 : 98 %
 BB : 70 KG
 Tinggi Badan : 167 cm
DIAGNOSIS

 Diagnosa klinik : hemiparese dextra, parese N

VII dan XII dextra sentral, DM tipe II
 Diagnosis topik : lesi di hemisfer cerebri
sinistra
 Diagnosis Etiologik : suspect stroke non
hemoragik
 Plan diagnostik :
- CT Scan kepala non kontras
- laboratorium : darah lengkap, elektrolit,urin
lengkap, gula darah, analisa gas darah
- foto thorax
- angiografi
Terapi
Farmakologi Non farmakologi
Infus RL 2o tmp Bed rest posisi kepala 30 derajat, ubah posisi
Citicolin 2x500 g IV tidur tiap 2 jam
Clopidogrel 75 mg Oksigen nasal kanul 2 liter
Asam folat 2x1 Pasang kateter
Metformin 3x500 gram Makan makanan lunak fungsi menelan
terganggu pasang NGT
Mobilisasi bertahap bila hemodinamik sudah
stabil
Konsul dr penyakit dalam
Konsul rehab medis
Prognosa

 Quo ad vitam : dubia ad bonam

 Quo ad functionam: dubia ad bonam
TERIMAKASIH……..