JOURNAL READING

“PREDICTING SUCCESSFUL SUPRACLAVICULAR

BRACHIAL PLEXUS
BLOCK USING PULSE OXIMETER PERFUSION INDEX”

dr. Pembimbing : dr. Mohamad Syarifudin, Sp. An

Nama : Anggelina Tania Woda Lado

NIM : 11.2017.051
Abstrak
• Latar Belakang. Supraclavicular nerve block is a popular approach for anaesthesia for upper limb

surgeries. Conventional methods for evaluation of block success are time consuming and need
patient cooperation. The aim of this study was to evaluate whether the perfusion index (PI) can be
used to predict and provide a cut-off value for ultrasound-guided supraclavicular nerve block
success.
Abstrak
• Metode.

• Penelitian ini melibatkan 77 pasien yang menjalani prosedur ortopedi elektif dengan metode

blokade n.supraklavikula dengan bantuan USG. Setelah injeksi anestesi lokal, keberhasilan blok
sensorik dinilai per 3 menit dengan pinprick, dan keberhasilan block motorik dinilai per 5 menit
dengan kemampuan untuk gerakan flexi siku dan pergelangan tangan.

• PI ini direkam pada menit ke-10, 20, dan 30 setelah inj anestesi di kedua ekstremitas atas yang

diblok dan non-blok. Rasio PI dihitung sebagai PI setelah menit ke 10 dibagi dengan PI di baseline.
Abstrak
• Hasil. Nilai PI lebih tinggi pada ekstremitas yang diblock pada semua titik, dan hal ini sebanding

dengan PI ratio yang lebih tinggi dibandingkan dengan anggota tubuh yang tidak diblok. Kedua nilai
PI dan PI rasio di menit ke-10 setelah injeksi menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas 100% untuk
keberhasilan blok pada cut-off value dari 3,3 dan 1,4, masing-masingnya.

• Kesimpulan. PI adalah alat yang berguna untuk mengevaluasi keberhasilan blok n.supraklavikularis.

Jika rasio PI > 1,4 menunjukan indikator yang baik untuk keberhasilan block.

• Key words: nerve block; oximetri; perfusi; ultrasonografi.

Pendahuluan
• Berbagai metode obyektif untuk mengevaluasi keberhasilan blokade telah dikembangkan.

Metode obyektif untuk penilaian blokade tergantung pada evaluasi blok simpatis dan
perubahan fisiologis, seperti ;

• VD

• perubahan aliran darah

• Suhu tubuh
Perfusion index (PI)
• Defiinisi : rasio antara pulsatile and non-pulsatile blood flow yang diukur menggunakan pulse

oximeter

• Meskipun probe khusus untuk pengukuran PI relatif lebih mahal dibandingkan dengan probe

oksimeter pulse biasa, manfaatnya sebagai penanda perfusi perifer dan sebagai indeks untuk
stimulasi simpatis yang telah meningkat penggunaannya secara progresif di banyak lembaga.

• Beberapa data yang tersedia untuk PI sebagai alat untuk evaluasi keberhasilan blok perifer. Namun,

saat ini belum ada nilai cut-off ditetapkan untuk keakuratan PI dalam deteksi keberhasilan blokade.

• Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi PI dan PI ratio sebagai prediktor keberhasilan

blok n.supraklavikula dibandingkan dengan penilaian neurologis, dan untuk menentukan nilai cut-off
terbaik untuk PI dalam deteksi keberhasilan blokade.
Editor’s Key point
• Keberhasilan blokade n. supraklavikula pada operasi ekstremitas dikaitkan dengan dilatasi
vaskular.

• IP : rasio antara pulsatile dan non-pulsatile blood flow dan juga sebagai patokan untuk
tingkat dilatasi vaskuler.

• Indeks perfusi adalah prediktor yang baik untuk keberhasilan blokade dan dapat digunakan
sebagai sarana alternatif untuk menguji fungsi sensorik atau motorik.
Metode
• Studi observasional prospektif

• Lokasi : teater ortopedi di RS Kairo university dan telah mendapat persetujuan komite etik (nomor

MD-3-2016).

• Informed consent tertulis diperoleh dari semua participant sebelum pendaftaran dalam penelitian.

• Objek :

• Pasien usia 18 - 60 tahun yang menjalani prosedur ortopedi elektif di extremitas atas dengan

blokade pada n.supraklavikula.

• Kriteria eksklusi : pasien DM dan peripheral vascular disease

Metode
• OK :

• premedications : ranitidine (50mg) dan midazolam (0.03mg/kgBB).

• Pasien dipantau oleh tiga-lead EKG, monitoring TD dan pulse oxymetri.

• Blokade n.supraklavikula dilakukan oleh seorang transduser linier (8-14MHz; Acuson x300;

Siemens Healthcare, Seoul, Korea) di atas fossa supraklavikula pada bidang coronal obliq pada titik
midclav sup.

• Blok diinduksi dalam posisi “semi-sittiing position”, dengan kepala pasien berpaling dari sisi yang

akan diblokir.

• A 22-gauge insulated block needle was inserted in-plane (lateral to medial) to the ultrasound probe.

The brachial plexus was identified as a compact group of nerves, hypo-echoic, round or oval,
located lateral and superficial to the pulsatile a.subclavian and superior to the first rib.

• volume of 25ml of local anaesthetic (bupivacaine 0.5%, 12.5ml and lidocaine 2%, 12.5ml) was

injected under vision strictly perineural to surround all the nerve cords
Metode
• The limb was evaluated for block success every 3 min for the sensory block and every 5 min for the

motor block. Sensory function was assessed using pinprick in the dermatomal areas supplied by the
four main nerves (median nerve, radial nerve, ulnar nerve, and musculocutaneous nerve). Motor
block was assessed by the ability to flex the elbow and the hand against gravity. The supraclavicular
nerve block was considered successful with regard to neurological examination when brachial
plexus dermatomes (C5–T1) were completely blocked. The gold standard for unsuccessful block
was the need for general anaesthesia because of pain sensation at the site of the operation.
Metode
• PI diukur menggunakan Masimo SET pulse oximetry (Masimo Corporation, Irvine, CA, USA) yang

dipasang pada jari telunjuk. PI kemudian direkam pada awal dan juga menit ke 10, 20, 30 setelah
injeksi anestesi lokal dikedua ekstremitas atas baik yang diblokade dan non-blokade menggunakan
dua oximetry yang berbeda.

• Rasio PI dihitung sebagai rasio antara PI di 10 menit pertama setelah injeksi anestesi lokal

dibandingan PI baseline
Analisis statistik
• Sample size : MedCalc Software (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium) untuk mendeteksi
area under the receiver operating characteristic (AUROC) kurva 0.8 dengan H0 disertai kurva
AUROC 0.5.

• Pertimbangan kegagalan blokade : sebanyak 10%, minimal 70 pasien dengan setidaknya 7 gagal

blokade yang diperlukan mendapatkan study power 80% and error 0.05.

• Perhitungan statistik: SPSS

• Penyajian data dalam bentuk frequency (percentage).

• Continuous data disajikan sebagai mean (SD) or median (quartiles) yang sesuai.

• Pengujian data menggunakan : Shapiro–Wilk test.

• Nilai p value <0.05 dianggap signifikan

Hasil
• 96 pasien dinilai untuk kelayakan, diantaranya 77 pasien menerima ultrasound-guided
supraclavicular nerve block.

• Blokade pada n.supraclavicular berhasil pada 70 patients.

Tabel 1. karakteristik data pasien

Hasil
• baseline PI sebanding antara anggota tubuh yang diblok dan tidak diblok.

• A successful block was paralleled by an increased PI when compared with the unblocked limb at 10,

20, and 30min after anaesthetic injection. The PI increased in the blocked limb at 10, 20, and 30min
compared with the baseline reading (Table 2 and Fig. 1). The PI ratio was higher in the blocked limb
compared with the unblocked limb [2.4 (0.4) vs 1 (0.0); P<0.001; Table 2].

Gambar 1. nilai PI pada interval waktu yang berbeda

 Diskusi
Tabel 2. Index Perfusi
 Result
• Kedua nilai PI di 10 menit pertama dan rasio PI menunjukan kemampuan yang baik untuk

memprediksi keberhasilan blokade. Kurva AUROC untuk PI di 10 menit pertama setelah injeksi
anestesi : 1 (0.95-1.00) dengan nilai cut off >3,3. kurva AUROC untuk PI ratio adalah 1 (0,95-1,00)
dengan cut off value >1,4

Tabel 3. Index Perfusi

Diskusi
• A successful brachial plexus block is associated with profound vasodilation. This study shows that

the PI and the PI ratio are predictive for a successful supraclavicular nerve block. The PI represents
the ratio between the pulsatile and non-pulsatile components of peripheral blood flow. A relative
increase in pulsatile flow in states of vasodilation leads to an increase in the PI. The PI can therefore
be considered as an objective measure for peripheral perfusion that can predict peripheral block

• Keberhasilan blokade plexus brakialis dikaitkan dengan profound VD.

• Penelitian ini menunjukan bahwa PI dan PI ratio adalah prediktid untuk keberhasilan blokade

n.supraklavikula.

• PI merupakan ratio pulsatile dan non-pulsatile components dari perifer blood flow.

• Sebuah ↑ relatif pulsatile disertai VD menggambarkan ↑PI

• Karena itu PI dianggap sebagai ukuran yang objektif untuk perfusi perifer yag dapat memprediksi

keberhasilan blok perifer.

Diskusi
• PI adalah alat yang berguna untuk mengevaluasi keberhasilan blokade n.supraklavikula. PI

ratio >1,4 merupakan prediktor yang akurat untuk keberhasilan blokade.

Referensi
• Authors’ contributions
• Conception of the idea: A.A., B.A., A.E.,
A.R.
• Study design: B.A., A.E., A.H., A.R.
• Acquisition of data: A.A., B.A.
• Data analysis and interpretation: A.H.
• Drafting the article: A.A., A.E., A.H.
• Revising the manuscript: B.A., A.E., A.R.
• Research group leader and supervision of
the work: A.R.
• All authors approved the manuscript and
agreed to be accountable
• for all aspects of the work.
• Funding
• Cairo University.
• References
• 1. Curatolo M, Petersen-Felix S, Arendt-
Nielsen L. Sensoryassessment of regional
analgesia in humans: a review of methods
and applications. Anesthesiology 2000; 93:
1517–30
• 2. Smith GB, Wilson GR, Curry CH, et al.
Predicting successfulbrachial plexus block
using changes in skin electrical resistance.
Br J Anaesth 1988; 60: 703–8

• Acknowledgements
• We would like to acknowledge Dr Islam
Rasmy and Dr
• Ayman Abougabal who helped in this work.
THANKYOU