CASE REPORT SESSION

NYERI KEPALA
Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepanitraan
Ilmu Penyakit Saraf

Disusun oleh :
Verita Dian Permatasari

4151141501

Kanya Monica Putri

4151141504

Aini Nurfadillah

4151141506

Pembimbing :
dr. Budhi Suwarma Sp.S

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNJANIRUMKIT TK II DUSTIRA
CIMAHI
2016

STATUS NEUROLOGIK
Nama Mahasiswa : Verita Dian Permatasari, Kanya Monica Putri , Aini
Nurfadillah
No. Pokok

: 4151141501, 4151141504, 4151141506

Tanggal

: 4 Maret 2016

KETERANGAN UMUM
Nama

: Ny. U

Status : Menikah

Umur

: 41 tahun

Agama : Islam

Jenis Kelamin

: Wanita

Alamat

: Jl. Cipageran, RT 03/05, Cimahi

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

I. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri Kepala
Pasien mengeluh nyeri kepala sebelah kanan, nyeri kepala dirasakan sejak
24 jam SMRS. Nyeri kepala dirasakan berdenyut. Keluhan timbul saat pasien
beraktivitas. Keluhan semakin bertambah saat mendengar suara bising serta
berkurang jika pasien beristirahat. Keluhan nyeri kepala disertai mual dan muntah
1x. Keluhan nyeri kepala tidak didahului dengan pandangan berupa bercakbercak.
Keluhan tidak disertai dengan hidung tersumbat, mata berair, wajah dan
dahi berkeringat. Keluhan tidak disertai dengan lumpuh, kejang, dan penurunan
kesadaran. Keluhan tidak disertai dengan demam, serta tidak ada riwayat kepala
terbentur. Keluhan tidak disertai bicara rero, mulut mencong, dan lemah badan.
Keluhan suara sengau, sulit menelan, pusing berputar, pandangan menjadi ganda
dan gelap sesaat, serta baal sekitar mulut disangkal. BAB dan BAK tidak ada
keluhan.

Keluhan nyeri kepala pertama kali muncul 3 tahun yang lalu. Keluhan
muncul jika pasien stres, begadang ataupun kurang tidur. Riwayat keluhan serupa
dirasakan pada ibu pasien.
Pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi dan hiperkolesterol. Keluhan
penyakit gula seperti sering kencing, sering haus, sering merasa lapar, penurunan
berat badan yang drastis dan adanya luka yang sulit sembuh tidak ada. Keluhan
penyakit jantung seperti sesak nafas bila beraktivitas, tidur dengan beberapa
bantal, sesak nafas saat berbaring, bengkak kaki tidak ada. Riwayat minum
alkohol dan merokok tidak ada.
Sejak timbul keluhan, pasien hanya minum obat yang dibeli di warung
yaitu panadol, namun keluhan tidak membaik.
II.PEMERIKSAAN FISIK
A.KEADAAN UMUM

Kesadaran

: Composmentis

Tensi

: Kanan : 120/70 mmHg

Nadi

: 72 x/menit, reguler, equal, isi cukup

Pernafasan

: 18 x/menit, tipe abdominalthorakal, corak normal

Suhu

: 36,7C

Turgor

: Baik, kembali cepat

Gizi

: Baik

Kepala

: Simetris

Conjunctiva

: Anemis -/-

Sclera

: Ikterik -/-

Kiri : 120/70 mmHg

Leher : KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat, pulsasi

carotis -/-Bruit karotis -/

Thorax

: Bentuk dan gerak simetris

Jantung: Jantung dalam batas normal, BJ I-II murni reguler,

HR :
72 x/menit

Paru-paru

: VBS kanan = kiri, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

 Abdomen

Datar,

lembut,

BU

Normal, Hepar dan Lien tidak teraba.

Genital

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas

: Akral hangat, CRT<2 detik

B.PEMERIKSAAN NEUROLOGIK
1. Penampilan

: Kepala
Columna vertebra

: Normocephal
: Tidak ada kelainan

2. Rangsangan Meningen/Iritasi radiks

Kaku kuduk

:-

Test Brudzinki I

:-

Test Brudzinki II

:-

Test Brudzinki III

:-

Test Laseque

kanan : -

kiri : -

Test Kernig

kanan : -

kiri : -

3. Saraf Otak
NI

: Penciuman

N II

: Ketajaman Penglihatan : Baik

N III/IV/VI

NV

: Baik

Campus

: Baik

Fundus Oculi

: Tidak dilakukan pemeriksaan

: Ptosis

: Tidak ada

Pupil

: Bulat, isokor

Refleks Cahaya (D/I)

: Direk +/+ , Indirek +/+

Refleks Konvergensi

: Baik

Posisi Mata

: Simetris

Gerakan Bola Mata

: Normal ke segala arah

Nystagmus

: Tidak ada

: Sensorik
Oftalmikus

: Baik

(+)

Maksilaris

: Baik

Mandibularis

: Baik

Motorik
Mandibularis
N VII

: Gerakan wajah

: Baik
: simetris

Angkat alis mata

: simetris

Plica nasolabialis

: simetris

Memejamkan mata

: simetris kuat

Rasa kecap 2/3 bagian depan lidah: baik

N VIII

: Pendengaran
Keseimbangan

N IX/X

: Suara/bicara
Menelan

: Baik
: Baik
: disfonia (-)
: Baik

Gerakan palatum & uvula:Simetris

Refleks muntah

: Baik

Rasa kecap 1/3 belakang lidah : Baik

N XI

: Angkat Bahu

: sama tinggi

Menengok ke kanan-kiri : Sama kuat

N XII

: Gerakan Lidah

: Tidak ada kelainan

Atrofi

: Tidak ada

Tremor/fasikulasi

: Tidak ada

4. Motorik
Anggota badan atas
Anggota badan bawah

Kekuatan
5/5
5/5

Tonus
N/N
N/N

Atrofi
Tidak ada
Tidak ada

Fasikulasi
Tidak ada
Tidak ada

Batang tubuh

: Tidak ada kelainan

Gerakan Involunter

: Tidak ada

Cara berjalan

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Lain-lain

:-

5. Sensorik
Anggota badan atas
Batang tubuh
Anggota badan bawah

Permukaan
N/N
N/N
N/N

Dalam
N/N
N/N
N/N

Gambar/ Cap :

6. Koordinasi
Cara bicara

: Baik

Tremor

: Tidak ada

Tes telunjuk hidung

: Baik

Tes tumit lutut

: Baik

Tes romberg

: Baik

7A.Refleks Fisiologis
Anggota badan atas :

Dinding perut

Anggota badan bawah :

Kanan

Kiri

Biceps

Triceps

Radius

Epigastrik

Hipogastrik

Mesogastrik

Kremaster

Tidak dilakukan pemeriksaan

Patella

: +

Achilles

: +

7B.Klonus
Patella

: -

Achilles

: -

7C.Refleks Patologi
Hoffman Tromner :

Babinski

Chaddock

Oppenheim

Gordon

Rosalimo

Schaeffer

Mendel Betherew :

Glabella

: -

Mencucut mulut

: -

Palmomental

: -

7D.Refleks Primitif

8. Fungsi Otonom
BAB dan BAK tidak ada keluhan
9. Pemeriksaan Fungsi Luhur
Hubungan Psikis
Afasia
Ingatan

:
:

Kemampuan berhitung

Motorik

: Tidak ada

Sensorik

: Tidak ada

Jangka pendek

: Baik

Jangka panjang

: Baik
: Baik

RESUME
ANAMNESA
Seorang wanita berusia 41 tahun, cephalgia unilateral dekstra dirasakan sejak
24 jam SMRS. Cephalgia dirasakan berdenyut. Keluhan timbul dan bertambah
saat aktivitas, berkurang dengan istirahat. Keluhan disertai dengan fonofobia,

nausea, dan vomitus 1x. Cephalgia tidak didahului dengan adanya aura.
Keluhan tidak disertai hidung tersumbat, mata berair, wajah dan dahi
berkeringat. Keluhan tidak disertai konvulsi, parese, dan penurunan kesadaran.
Keluhan tidak disertai febris dan riwayat trauma tidak ada. Keluhan tidak disertai
suara sengau, disfagia, vertigo, black out, diplopia, dan onion skin. Buang air
besar dan BAK tidak ada kelainan.
Riwayat cephalgia sejak 3 tahun yang lalu, hilang timbul, timbul jika pasien
stress, begadang, dan kurang tidur. Riwayat keluarga dengan keluhan serupa ada
yaitu ibu pasien. Riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, jantung, dan
kolesterol tidak ada. Kebiasaan konsumsi alkohol dan rokok tidak ada.
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran
Tanda vital

Status generalis
Pemeriksaan neurologik

: Compos mentis
: TD: 120/70 mmHg
N: 72 x/menit
R: 18 x/menit
S: 36,7oC
: Dalam batas normal
: Penampilan
Rangsang meningen
Saraf otak
Motorik
Sensorik
Koordinasi
Refleks fisiologis
Refleks patologis
Fungsi otonom
Fungsi luhur

: tidak ada kelainan

: tidak ada
: tidak ada kelainan
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: tidak ada kelainan
: dalam batas normal

DIAGNOSA DIFFERENSIAL
1. Migrain tanpa aura
2. Cluster headache
DIAGNOSIS KERJA
Migrain tanpa aura
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium darah (Hb, leukosit, trombosit, Ht, diff count)
CT Scan
PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad functionam

: Ad bonam
: Ad bonam

TERAPI
UMUM
1. Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita
2. Beristirahat dan mencari tempat yang tenang yang terhindar dari bising
3. Menghindari faktor pencetus seperti perubahan pola tidur, stres, alkohol,
makanan, panas, pekerjaan yang melelahkan dan cahaya terang.
KHUSUS
Terapi farmakologi: Paracetamol 500-1000 mg diberikan setiap 6-8 jam per
hari.