BED SITE TEACHING (BST)
Bells Palsy
Disusun oleh:
Refa Setiadi
Balqisha Sylvia R
Preseptor:
Hj, Roslaini., dr, SpS
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. M
Umur
: 71 tahun
Jenis Kelamin
: perempuan
Alamat
: Cibiru
Pekerjaan
: IRT
Status Perkawinan
: Menikah
Agama
: Islam
Tanggal Pemeriksaan : 13 Desember 2013
ANAMNESA
Keluhan Utama: Mulut mencong ke sebelah kanan
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak tadi malam pasien mengeluhkan mulutnya mencong
ke sebelah kiri. Keluhan terjadi secara tiba-tiba dan terus
menerus dirasakan pasien hingga datang ke rumah sakit.
Keluhan disertai dengan kelopak mata kanan yang sulit
menutup ketika pasien memejamkan matanya. Selain itu
pasien mengaku pada saat minum, air yang diminum keluar
lagi dari mulut sebelah kanan. Pasien mengeluhkan pada
saat mengunyah makanan makanannya menumpuk di dalam
rongga mulut bagian kanan. Selain itu pasien mengeluhkan
pada lututnya terasa sakit apabila sudah berjalan cukup jauh
atau menaiki tangga.
Pasien menyangkal sebelumnya terdapat batuk pilek. Pasien menyangkal adanya
gangguan pada mengecap rasa pada lidahnya. Pasien menyangkal terdapat baal
pada wajahnya. Pasien menyangkal terdapat adanya baal pada bagian lengan dan
kaki pasien. Pasien menyangkal terdapat adanya gangguan untuk menggerakan
tangan maupun kaki pasien. Pasien menyangkal keluhan disertai dengan mual,
muntah. Pasien menyangkal keluhan disertai dengan adanya bicara yang menjadi
rero. Pasien menyangkal keluhan disertai dengan pandangan yang menjadi
berbayang. Pasien menyangkal keluhan disertai dengan pusing yang berputar.
pasien menyangkal sebelumnya terdapat nyeri pada telinga pasien dan
mengeluarkan cairan dari telinga. Pasien menyangkal ada riwayat kepala terbentuk
sebelumnya. Pasien menyangkal sebelumnya terdapat kelainan kulit di telinga, atap
mulut dan. Pasien menyangkal adanya penurunan kualitas pendengaran. Pasien
menyangkal adanya suara mendengung pada telinganya.
pasien sehari-hari tidur di kasur yang langsung menempel pada lantai. Keluhan ini
baru pertama kali dirasakan oleh pasien. terdapat riwayat darah tinggi, dan saat ini
pasien sedang dalam pengobatan dengan mengkonsumsi amlodipin 5mg/hari.
Pasien belum berobat ke dokter untuk mengatasi keluhannya ini.
Riwayat Penyakit
pasien menyangkal
pasien menyangkal
pasien menyangkal
yang Lalu:
terdapat riwayat penyakit DM
terdapat riwayat penyakit jantung
terdapat riwayat tinggi kadar kolestrol dalam darah
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
Kesadaran: Komposmentis
Tanda vital:
TD : 130/90 mmHg
Nadi
: 80 x/min
RR : 20 x/min
Suhu
: 37,0 C
Pemeriksaan interna
Kepala: Normocephal
Mata: Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik, kelopak mata kanan
sulit menutup
Dahi: alis dan dahi sebelah kanan tetinggal
Mulut: terlihat mencong ke sebelah kiri.
Lidah: asimetris, tidak dapat bergerak ke sebelah kanan, mencong ke
sebelah kiri.
Leher: JVP tidak meningkat Tidak ada pembesaran KGB
Thoraks: Pergerakan dada simetris
Jantung: Batas jantung kiri LMCS, Batas Jantung kanan LSD,
Batas jantung atas ICS 2, bunyi jantung S1,S2 murni reguler
Paru-paru: bentuk dan pergerakan simetris, VBS ki = ka, Wh
-/-, Rh -/-, Slem-/Abdomen: Bentuk dan gerak simetris, Hepar dan lien tidak
teraba, BU (+) normal
Ekstrimitas: Tidak ada kelainan, akral hangat, CRT <2dtk
Pemeriksaan Khusus
Sistem Saraf Otonom
Miksi
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Defekasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Keringat : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pembuluh Darah
Leher: JVP tidak meningkat
Lainnya: Tidak ada
kelainan
Pemeriksaan Mental
Umum
Isi kesadaran: Baik
Hubungan Psikik: Baik
Emosi: Baik
Fungsi Luhur
Tangan dominan: Kanan
Orientasi Waktu: Baik
Orientasi Orang: Baik
Orientasi Tempat: Baik
Ingatan Jangka Pendek:
Baik
Ingatan Jangka Panjang:
Baik
Kalkulasi: Baik
Apraksia: tidak terdapat
Afasia Motorik/sensorik:
tidak terdapat
Anosognosia: tidak
terdapat
Astereognosia: tidak
terdapat
Agrafia: tidak terdapat
Pemeriksaan neurologik
Pemeriksaan umum
Kesadaran
: Komposmentis
Sikap tubuh : normal
Koordinasi
Ekuilibrium
Berdiri
Dengan mata terbuka: Tidak
dilakukan pemeriksaan
Dengan mata tertutup: Tidak
Otak
dilakukan pemeriksaan
Tanda-Tanda Rangsangan Selaput
Kaku Kuduk : Jalan
Laseque : terbatas
Cara jalan terus: Tidak
Laseque Menyilang: tidak terbatasdilakukan pemeriksaan
Cara jalan membelok: Tidak
Kernig : tidak terbatas
dilakukan pemeriksaan
Brudzinsky I : Tes Jari tumit: tidak dilakukan
Brudzinsky II : Brudzinsky III : -
Non Ekuilibrium
Tes telunjuk-hidung : Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes telunjuk-telunjuk : Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes Tumit-lutut
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Past Pointing ke : Tidak dilakukan pemeriksaan
Disdiadokokinesis: Tidak dilakukan pemeriksaan
Sistem Motorik
Kekuatan Kontraksi (Skala 0-5)
5
5
5
5
Keadaan Otot
Tonus
: baik/baik
Massa
: normal
Nyeri tekan : tidak ada
Fasikulasi : tidak ada
Refleks-Refleks
FISIOLOGIS
Bisep : +/+
Trisep : +/+
Brachioradialis : +/+
Knee jerk : +/+
Achilles : +/+
Superficial : +/+
PATOLOGIS
Babinsky : -/ Chaddock : -/ Oppenheim : -/ Gordon : -/ Scheiffer: -/ Rossolimo : -/ Mendel Bechterew : -/ Hoffman Tromner : -/-
Sistem Sensorik
EXTEROCEPTION
Raba Halus
Rasa baal pada wajah Nyeri
Pada seluruh bagian dermatom terasa, bagian kiri = bagian
kanan.
PROPIOCEPTION
Persepsi arah = Tidak dilakukan pemeriksaan
Persepsi Getar = Tidak dilakukan pemeriksaan
Saraf Otak
I : Dalam batas normal
II : Tajam Pandangan
Lapang Pandang: normal
Oftalmoskopi : tidak dilakukan
Papil
: tidak dilakukan
A/V : tidak dilakukan
Perdarahan : tidak dilakukan
Saraf III,IV,VI:
Fisura Palpebra
: normal
Ptosis (III)
: tidak ada
Posisi Mata (Diagram)
: normal/normal
Exopthalmus (VII perifer), Enoftalmus
: tidak ada
Diplopia
: tidak ada
Tekanan Bola Mata
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Gerakan Bola Mata
: dalam batas normal
Nystagmus
: orthophoria
Konvergensi
: -/ Pupil Ukuran
: bulat, sentral, reguler, isokor D=3/3
Refleks Cahaya
: +/+
Saraf V:
Saraf VIII: Cochlear
Motorik: temporal dan masseter +/+
Subjektif (tinitus) : tidak ada
Tajam Pendengaran: baik
Sensorik
Rinne : tidak dilakukan
Cabang oftalmik
: +/+
Weber : tidak dilakukan
Cabang maksilaris : +/+
Vestibular
Cabang mandibularis
: +/+
Kalorik : tidak dilakukan
Refleks kornea
: +/+
Saraf IX, X:
Saraf VII:
Gerakan palatum dan uvula: simetris
Motorik
Refleks muntah
:+
Menelan
:+
Muka: asimetris
Tes kalimat/suara : +
Kerutan dahi: kiri mengkerut,
Sternocleidomastoid
: normal
kanan tidak mengkerut
Trapezius
: normal
Mengangkat alis: alis sebelah kanan tertinggal
Saraf XII: Lidah di tengah
Memejamkan kelopak mata: - (bell sign (+))/+Atrofi: tidak ada
Menyeringai: tidak simetris; mulut,
pipi mencong ke kiri
Kecap 2/3 depan lidah : normal
Lakrimasi: baik
Sensorik
DIAGNOSA BANDING
Bells palsy e.c idiopatik dekstra + OA
bilateral
Stroke cardioemboli + OA bilateral
Ramsay hunt syndrome + OA
bilateral
USULAN PEMERIKSAAN
Lab darah darah rutin:
Hb,Hct,Leukosit, thrombosit, GDS
CT Scan
MRI
DIAGNOSA KERJA
Bells palsy e.c idiopatik dekstra + OA
bilateral
PENATALAKSANAAN
Umum :
Tirah baring
Informasi dan edukasi
Farmakologi :
Kortikosteroid 1mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis selama 6 hari dan
diturunkan bertahap berhenti 10 hari.
Aciklovir oral 1000mg/hari selama 5 hari.
Metilkobalamin 3x500 mikrogram/hari.
Fisioterapi dengan terapi panas superfisial dan dalam dimulai pada
hari ke 4.
Latihan untuk menggerakan wajah yang mengalami kelumpuhan.
Dilakukan massage pada bagian wajah yang mengalami kelumpuhan.
PROGNOSIS
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
TERIMA KASIH
