Bells Palsy

Nova Ayunita
0915102
Pembimbing: dr. Husen Nasseri

Keterangan umum
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat
: Kopo
Perkerjaan
Kawin
Agama
Bangsa
Opname tgl
Tgl Pemeriksaan

: Nn. B
: Perempuan
: 29 tahun
: karyawan swasta
: belum menikah
: islam
: Indonesia
:: 26 Oktober 2014

Anamnesa
Autoanamnesa
Keluhan utama : muka lumpuh sebelah kanan
Anamnesa khusus :
Pasien datang dengan keluhan utama muka lumpuh sebelah kanan sejak 6
hari yang lalu.
Mulut menjadi mencong ke kiri dan mata kanan tidak dapat menutup.
Pasien menyangkal lemah badan, baal, kesemutan, adanya susah menelan,
gangguan pendengaran, gangguan penglihatan. Pasien sering tidur
menghadap ke kipas angin. Pasien menyangkal ada riwayat trauma kepala
dan riwayat sakit herpes.

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. KEADAAN UMUM
- Kesadaran
: Compos mentis
GCS 15 (M6 E4 V5)
- Pernafasan : torakoabdominal, 20 x/menit
- Tensi
: 110 / 70 mmHg
- Nadi
: 80 x / menit
- Suhu
: 36,7 oC
- Turgor
: kembali cepat
4

II. PEMERIKSAAN FISIK

Kepala
Konjunktiva
Sklera
Thorax
Jantung
Paru
Abdomen

: Bentuk dan ukuran simetris

: anemis -/: ikterik -/: bentuk dan pergerakan simetris
: Bunyi jantung murni, murmur : VBS ka=ki, rh-/-, wh-/: cembung, soepel, BU + normal,
nyeri tekan
Pembuluh darah
: bruit 5

B. PEMERIKSAAN NEUROLOGIK
1.
2.
-

Penampilan :

Kepala : B/U simetris

Collumna vertebra : deformitas Rangsang meningen / Irritasi radiks:
Kaku kuduk
: negatif
Test brudzinky I
: negatif
Test brudzinky II
: negatif
Test brudzinky III : tidak dilakukan
Test Kernig
: negatif
Test Laseque
: negatif

B. PEMERIKSAAN NEUROLOGIK
3. Saraf Otak:
- NI : penciuman : normosmia
- NII :
- Ketajaman penglihatan : Baik
- Kampus : Baik
- Fundus okuli : tidak dilakukan pemeriksaan

- NIII/IV/VI :
ptosis ()
posisi mata : sentral
pupil : bulat, isokor, diameter 3mm
reflex cahaya direk +/+ indirek +/+
gerak bola mata : baik ke segala arah.
7

B. PEMERIKSAAN NEUROLOGIK
-

N V:
Sensorik

oftalmikus
: baik, simetris
maksillaris
: baik, simetris
mandibularis : baik, simetris
Motorik : baik
- N VII:
angkat alis mata
: alis kanan tertinggal
Memejamkan mata
: mata kanan tidak bisa
plika naso-labialis : plika kanan tertinggal
gerakan wajah
: sebelah kanan tertinggal
rasa kecap 2/3 bagian muka lidah : tidak ada kelainan
8

B. PEMERIKSAAN NEUROLOGIK
- N VIII :
pendengaran : baik
keseimbangan : tidak dilakukan pemeriksaan
N IX/ X :
- Suara
: disfoni menelan
: baik
arkus farinks
: simetris ka= ki
uvula
: letak central
kontraksi palatum
: baik
refleks farinks
: tidak dilakukan
Rasa kecap 1/3 belakang
: tidak ada kelainan
9

B. PEMERIKSAAN NEUROLOGIK
- N XI:
angkat bahu
: simetris ka=ki
menengok ke kanan/kiri : baik, simetris
ka=ki
- N XII :
gerakan lidah
: simetris
atrofi
: tidak ada
tremor/ fasikulasi
: tidak ada
10

B. PEMERIKSAAN NEUROLOGIK
4. Motorik
: kekuatan normal
Tonus
:Atrofi
:Fasikulasi
:Cara berjalan/ gait : tidak dilakukan pemeriksaan

11

B. PEMERIKSAAN NEUROLOGIK
5. Sensorik :
lengan kiri
lengan kanan
Batang Tubuh
tungkai kiri
tungkai kanan

: baik, normal
: baik, normal
: baik, normal
: baik, normal
: baik, normal
12

B. PEMERIKSAAN NEUROLOGIK
6. Koordinasi :
Cara bicara : tidak ada kelainan
Tremor : tidak ada
Test telunjuk hidung : tidak ada kelainan
Diadokokinesis : tidak ada kelainan
Heel to toe : tidak ada kelainan

13

B. PEMERIKSAAN NEUROLOGIK
7. Refleks
Refleks fisiologis
- biceps
- triceps
- Radius
- Ulna
- KPR
-APR
- Epigastrik
- Mesogastrik
- Hipogastrik
- Kremaster

: +/+
: +/+
: +/+
: +/+
: +/+
: +/+
:+

:+
:+
: tidak dilakukan
14

B. PEMERIKSAAN NEUROLOGIK
Refleks patologis:
hofman trommer
babinsky
Chaddock
Oppenheim
: -/Gordon
Schaeffer
Klonus - /Refleks primitif:
Glabella : Mencucut mulut : Palmo mental : -

: -/: -/: -/: -/: -/-

15

B. PEMERIKSAAN NEUROLOGIK
8.Pemeriksaan Fungsi Luhur
hubungan psikis
: Baik
afasia motorik
: Tidak ada
afasia sensorik
: Tidak ada
Ingatan: jangka pendek
: Baik
jangka panjang : Baik
Kemampuan berhitung
: Baik
16

Status Ginekologis
G0P0A0
Menstruasi : menstruasi terakhir 7 hari lalu,
siklus 30 hari

Resume
Anamnesa
Seorang wanita, usia 24 tahun datang dengan keluhan muka lumpuh
sebelah kanan sejak 6 hari yang lalu. Pasien mengeluh mulut menjadi
mencong ke kiri dan mata kanan tidak dapat mengedip. Pasien
menyangkal adanya susah menelan, gangguan pendengaran, gangguan
penglihatan, baal dan kesemutan. Riwayat suka tidur menghadap kipas
angin. Pasien menyangkal adanya riwayat trauma kepala dan riwayat
sakit herpes. RPD : belum pernah sakit seperti ini
RPK : tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

RESUME
Pemeriksaan fisik
Kesadaran : compos mentis
TTV :
Respirasi
: torakoabdominal, 20 x/menit
Tensi
: 120/80mmHg
Nadi
: 88x / menit
Suhu
: 35,7 oC
Status interna : dalam batas normal

 Status neurologik :

Rangsang meningen (-)

Saraf cranial : parese N VII perifer
Motorik : 5|5 , normotonus, atrofi (-), fasikulasi
(-)
5|5
Sensorik : dalam batas normal
Koordinasi : tidak ada kelainan
Refleks fisiologis : +/+
Refleks patologis : -/-

Diagnosa
Diagnosa klinik : Bells palsy
Lokalisasi : Etiologi : Diagnosa diferensial : -

Prognosa
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam

Usulan pemeriksaan tambahan

EMG

Usul terapi
Non medikamentosa :
Bed rest
Hindari dingin

Medikamentosa :
Prednison 3x4 tablet 5mg selama 6 hari,
kemudian tappering off selama 4 hari
Asiklovir 5x400 mg selama 10 hari

Terima Kasih