BPPV

Preceptor: dr. Bing Haryono, SpS

Mutia Utami Ariani - 2115013

Ilmu Kesehatan Saraf

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha
Rumah Sakit Immanuel Bandung
2022
 Identitas Pasien
● Nama : Tn. IM
● Usia : 22 tahun
● Jenis kelamin : Laki-laki
● Status : Belum menikah
● Agama : Islam
● Pendidikan : S1
● Pekerjaan : Mahasiswa
● Alamat : Bandung
 Anamnesis
Tn. IM berusia 22 tahun, datang ke IGD RS Immanuel dengan keluhan pusing berputar, keluhan
ini sudah dirasakan sejak kurang lebih 2 minggu yg lalu. Pusing berputar dirasakan saat pasien baru
bangun tidur pada sesaat setelah tidur pada sore hari. Keluhan disertai dengan mual dan muntah berisi
air dan makanan dengan frekuensi lebih dari 10x, serta keluar keringat dingin. Pasien mengaku kurang
tidur akhir-akhir ini karena tugas yang menumpuk. Keluhan tersebut berlangsung singkat, dan berhenti
saat pasien menjaga posisi tenang/tidak bergerak. Kemudian pasien mencoba beraktivitas seperti biasa,
namun pada saat berpindah dari duduk ke berdiri, keluhan pusing berputar kembali dirasakan. Pasien
merasa nyaman apabila melihat hanya ke satu titik, dan setiap kali bangun seperti ingin jatuh. Keluhan
disertai dengan mual, muntah, dan keringat dingin.
Karena tidak membaik dengan istirahat, pasien segera dibawa ke IGD RS Immanuel agar
keluhan tidak berulang kembali. Pasien memiliki riwayat jatuh dari genteng pada 1 tahun lalu, dan
dibawa ke dokter dan terjadi patah pergelangan tangan kanan.
Keluhan tidak disertai nyeri kepala, rasa baal pada tangan maupun kaki, gangguan penglihatan,
dan telinga mendenging.
 Anamnesis
● Riwayat penyakit dahulu : Pasien belum pernah mengalami keluhan
seperti ini sebelumnya, pasien memiliki riwayat jatuh dari genteng pada 1
tahun yg lalu dan terjadi patah pada pergelangan tangan kanan, riwayat
maag (+), HT (-), DM (-)
● Riwayat penyakit keluarga : -
● Riwayat berobat : Meminum obat warung Panadol namun tidak membaik
● Riwayat kebiasaan : Pasien merokok namun tidak minum alkohol
● Riwayat alergi : Tidak ada alergi obat maupun makanan
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum :
● Kesadaran : Compos mentis (GCS 15)
● Kesan sakit : Sedang
● BB / TB : 69 kg / 150 cm
● BMI : 26.67 kg/m2

Tanda vital
● Tekanan darah : 115/80 mmHg
● Nadi : 100 x / menit reguler, equal, isi cukup
● Respirasi : 20 x / menit
● Suhu : 36.1 oC
 Status Generalisata
● Kepala : Bentuk dan ukuran simetris
● Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
● Hidung : PCH (-), sekret (-), perdarahan (-)
● Telinga : bentuk daun telinga normal, sekret (-)
● Leher : KGB tidak teraba, tiroid tidak teraba membesar, trakea letak sentral
● Thorax : Bentuk dan pergerakan simetris, retraksi intercostal (-)
o Pulmo : VBS kiri = kanan, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
o Cor : Bunyi jantung S1 dan S2, reguler, murmur (-)
● Abdomen : Cembung, soepel, timpani, nyeri tekan epigastrium (+) hepar dan lien
tidak teraba
● Ekstremitas : Teraba hangat, CRT < 2 detik, turgor kembali cepat
 Pemeriksaan Neurologis
● Kepala : N III, IV, VI tidak ada kelainan
Rangsang meningens
● Kaku kuduk : tidak dilakukan pemeriksaan
● Tes kernig : tidak dilakukan pemeriksaan
● Tes laseque : tidak dilakukan pemeriksaan
● Brudzinsky I : tidak dilakukan pemeriksaan
● Brudzinsky II : tidak dilakukan pemeriksaan
● Brudzinsky III : tidak dilakukan pemeriksaan
 Pemeriksaan Saraf Cranial
● N. I : Penciuman : tidak dilakukan pemeriksaan
● N. II
o Ketajaman Penglihatan : tidak dilakukan pemeriksaan
o Lapang Pandang : tidak dilakukan pemeriksaan
o Fundus Okuli : tidak dilakukan pemeriksaan
● N.III, IV, VI :
o Ptosis : tidak ada
o Pupil : pupil bentuk bulat, isokor, Ø 3 mm
o Refleks Cahaya : direk +/+, indirek +/+
o Posisi Mata : sentral
o Gerakan Bola Mata : dalam batas normal, terdapat nystagmus
● N. V :
o Motorik : tidak dilakukan pemeriksaan
o Sensorik :
▪ Oftalmikus : tidak dilakukan pemeriksaan
▪ Maksilaris : tidak dilakukan pemeriksaan
▪ Mandibularis : tidak dilakukan pemeriksaan
 Pemeriksaan Saraf Cranial
● N.VII :
o Mengangkat alis mata : tidak dilakukan pemeriksaan
o Memejamkan mata : tidak dilakukan pemeriksaan
o Plika Naso labialis : tidak dilakukan pemeriksaan
o Gerakan wajah : tidak dilakukan pemeriksaan
o Rasa kecap 2 / 3 bagian depan lidah : tidak dilakukan pemeriksaan
● N. VIII :
o Pendengaran : tidak dilakukan pemeriksaan
o Keseimbangan : tidak dilakukan pemeriksaan
● N. IX/X :
o Suara : tidak dilakukan pemeriksaan
o Menelan : tidak dilakukan pemeriksaan
o Arkus Faring : tidak dilakukan pemeriksaan
o Uvula : tidak dilakukan pemeriksaan
o Kontraksi Palatum : tidak dilakukan pemeriksaan
o Refleks Muntah : tidak dilakukan pemeriksaan
o Rasa Kecap 1/3 belakang : tidak dilakukan pemeriksaan
● N.XI :
o Angkat Bahu : tidak dilakukan pemeriksaan
o Menengok ke kanan/kiri : tidak dilakukan pemeriksaan
● N.XII :
o Gerakan Lidah : tidak dilakukan pemeriksaan
o Atrofi : tidak dilakukan pemeriksaan
 Pemeriksaan Motorik
● Gerakan involunter : -
● Cara berjalan/gait : tidak dilakukan pemeriksaan
● Anggota badan

Anggota Badan Kekuatan Tonus Atrofi Fasikulasi

Atas 5/5 N/N -/- -/-

Bawah 5/5 N/N -/- -/-

 Pemeriksaan Sensorik
● Ekstremitas atas : tidak dilakukan pemeriksaan
● Ekstremitas bawah : tidak dilakukan pemeriksaan
● Batang Tubuh : tidak dilakukan pemeriksaan

Tes Koordinasi
● Cara bicara : tidak dilakukan pemeriksaan
● Tremor : tidak dilakukan pemeriksaan
● Tes telunjuk hidung: tidak ada kelainan
● Diadokokinesia : tidak ada kelainan
● Heel to toe : tidak ada kelainan
 Refleks
● Refleks fisiologis :
o Biceps : +/+
o Triceps : +/+
o KPR : +/+
o APR : +/+
● Refleks patologis :
o Babinsky : -/-

Refleks Primitif
● Glabella : tidak dilakukan pemeriksaan
● Mencucu mulut : tidak dilakukan pemeriksaan
● Palmo mental : tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan Fungsi Luhur

● Hubungan psikis : tidak dilakukan pemeriksaan
● Afasia motorik : tidak dilakukan pemeriksaan
● Afasia sensorik : tidak dilakukan pemeriksaan
 Ingatan
● Jangka pendek : tidak dilakukan pemeriksaan
● Jangka panjang : tidak dilakukan pemeriksaan
● Kemampuan berhitung : tidak dilakukan pemeriksaan

Keseimbangan
● Romberg test : tidak dilakukan pemeriksaan
● Tes jalan tandem : tidak dilakukan pemeriksaan
 RESUME
Tn. IM usia 22tahun datang ke poliklinik dengan keluhan pusing berputar keluhan
dirasakan sejak 2 minggu yg lalu. Keluhan dirasakan saat pasien bangun tidur pada
sehabis pasien tidur sore. Keluhan disertai dengan mual, muntah >10x berisi air dan
makanan serta keringat dingin. Pasien mengaku kurang tidur akhir-akhir ini karena tugas
yg menumpuk. Pasien sempat beraktivitas seperti biasa, namun saat berubah posisi dari
duduk ke berdiri pasien kembali merasa pusing berputar. Pasien senang hanya melihat ke
satu titik dan, saat keadaan istirahat.
Pasien pernah jatuh satu tahun yg lalu dari genteng, dan terdapat patah pergelangan
tangan kanan.

PF: dalam batas normal, terdapat nystagmus +/+

 Diagnosis Banding
- BPPV + dehidrasi

- Meniere Disease + dehidrasi

- Trauma + dehidrasi
Usulan PP
- CT-scan Kepala
- Dix Hallpike Maneuver
Diagnosis Kerja
BPPV + Dehidrasi
 Penatalaksanaan
Non Farmakologi:
● Edukasi:
○ Edukasi pasien dan keluarga pasien
■ Mengenai penyakit pasien, faktor risiko memperberat terjadi penyakit, pemeriksaan
penunjang dan rencana penatalaksanaan, serta komplikasi yang mungkin terjadi selama
perawatan dan bahwa penyakit ini dapat berulang dan tindakan apa saja yang harus dilakukan
ketika berulang.
■ Edukasi untuk melakukan latihan vestibular dengan metode brandt-Daroff untuk
mengurangi gejala vertigo.

Farmakologi:
● Betahistine Mesylate 3 x 12 mg PO
● Dimenhydrinate tab 3 x 50 mg PO
 Prognosis

● Quo ad Vitam: ad bonam

● Quo ad functionam: ad bonam

● Quo ad sanationam: dubia ad bonam

Case Based Discussion

BPPV
 Definisi
Vertigo adalah persepsi yang salah dari gerakan seseorang atau lingkungan sekitarnya. Persepsi
gerakan bisa berupa :
1. Vertigo vestibular :
Rasa berputar yang timbul pada gangguan vestibular
2. Vertigo non vestibular:
Rasa goyang, melayang, mengambang yang timbul pada gangguan sistem proprioseptif atau sistem
visual

Berdasarkan letak lesinya dikenal 2 jenis vertigo vestibular, yaitu:

1. Vertigo vestibular perifer :
Terjadi pada lesi di labirin dan nervus vestibularis
2. Vertigo vestibular sentral :
Timbul pada lesi di nucleus vestibularis batang otak, thalamus sampai ke korteks serebri
Vertigo sentral didefinisikan sebagai vertigo yang disebabkan oleh lesi pada jaras vestibular mulai
dari nukleus vestibularis di batang otak sampai area proyeksinya di korteks temporoparietal
Etiologi
 Epidemiologi
Berdasarkan penelitian Brandt dkk
yang dilakukan secara multiregional,
prevalensi kasus sindrom vertigo
terbanyak adalah benign paroxysmal
positioning vertigo (BPPV) yang termasuk
dalam kelompok vertigo perifer.
Sementara vertigo vestibular sentral
menempati urutan ketiga (12,2%).
 Patogenesis
Sekitar 50% penyebab BPPV adalah idiopatik, penyebab terbanyak adalah trauma kepala ( 17%) diikuti dengan
neuritis vestibularis (15%) , migraine , implantasi gigi dan operasi telinga, dapat juga sebagai akibat dari posisi tidur yang
lama pada pasien post operasi atau bed rest total dengan jangka waktu lama.
Penyebab BPPV adalah adanya partikel (yang dalam keadaan normal tidak ada ) di dalam canalis semisirkular ( paling
sering CSS posterior ) dari organ vestibular. Ada dua teori tentang letak partikel ini :

1. Teori canalolithiasis
Partikel yang berasal dari otolith dan debris lainnya berada dalam saluran CSS sedemikian jumlahnya, sehingga
membentuk gumpalan yang menyumbat lumen CSS, dengan demikian memisahkan cairan endolimf di kedua sisi lokasi
penyumbatan. Karena partikel dan debris tersebut lebih berat dari cairan endolimf, maka sumbatan selalu akan berada di
posisi CSS yang terbawah mengikuti hukum gravitasi. Setiap kali ada perubahan posisi kepala, maka material sumbatan
akan bergerak ke arah posisi terbawah CSS, menyebabkan terjadinya aliran endolimf. Adanya aliran endolimf inilah yang
menyebabkan perubahan posisi cupula yang didalamnya tertanam cilia dari sel - sel sensoris saraf vestibular. Perubahan
posisi cilia menyebabkan perubahan listrik potensial di dalam sel - sel sensoris, selanjutnya akan mengirim rangsang ke
pusat keseimbangan di SSP, dan terjadilah gejala vertigo dan nystagmus.
 Patogenesis
2. Teori cupulolithiasis
Partikel yang masuk ke CSS mencapai cupula dan menempel di permukaan cupula. Kondisi ini
mempengaruhi posisi cupula saat ada perubahan posisi kepala. Selanjutnya akan terjadi perubahan
potensial listrik,dst seperti pada uraian canalolithiasis di atas.

Dari kedua teori di atas, yang lebih sesuai dengan gejala klinis yang ada, khususnya “ fatigue“
yaitu gejala vertigo akan berkurang bila proses perubahan posisi diulang ­ ulang dalam jangka waktu
yang pendek, karena akibat pengulangan, partikel tersebut tersebar tidak lagi berbentuk sumbatan
penampang CSS, sehingga aliran endolimf berkurang sampai tidak ada aliran.
 Diagnosis
Anamnesis
Pada anamnesis perlu digali penjelasan mengenai: Deskripsi jelas keluhan
pasien. Pusing yang dikeluhkan dapat berupa sakit kepala, rasa goyang, pusing
berputar, rasa tidak stabil atau melayang.
· Bentuk serangan vertigo:
o Pusing berputar atau rasa goyang atau melayang.
· Sifat serangan vertigo:
o Periodik. kontinu, ringan atau berat.
· Faktor pencetus atau situasi pencetus dapat berupa:
o Perubahan gerakan kepala atau posisi.
o Situasi: keramaian dan emosional
o Suara
· Gejala otonom yang menyertai keluhan vertigo:
o Mual, muntah, keringat dingin ; Gejala otonom berat atau ringan.
· Ada atau tidaknya gejala gangguan pendegaran seperti : tinitus atau tuli.
· Obat-obatan yang menimbulkan gejala vertigo:
o streptomisin, gentamisin, kemoterapi.
· Tindakan tertentu: temporal bone surgery, transtympanal treatment
· Penyakit yang diderita pasien: DM, hipertensi, kelainan jantung.
· Defisit neurologis: hemihipestesi, baal wajah satu sisi, perioral numbness, disfagia, hemiparesis, penglihatan ganda,
ataksia serebelaris.
 Diagnosis
Pemeriksaan Fisik
· Pemeriksaan umum
o Pemeriksaan system kardiovaskuler yang meliputi pemeriksaan tekanan darah
pada saat baring, duduk dan berdiri dengan perbedaan lebih dari 30 mmHg.
· Pemeriksaan neurologis
o Kesadaran : kesadaran baik untuk vertigo vestibuler perifer dan vertigo non
vestibuler, namun dapat menurun pada vertigo vestibuler sentral.
o Nervus kranialis : pada vertigo vestibularis sentral dapat mengalami gangguan
pada nervus kranialis III, IV, VI, V sensorik, VII, VIII, IX, X, XI, XII.
o Motorik : kelumpuhan satu sisi (hemiparesis).
o Sensorik : gangguan sensorik pada satu sisi (hemihipestesi).
 Keseimbangan (pemeriksaan khusus neurootologi)
● Tes nistagmus:
Nistagmus disebutkan berdasarkan komponen cepat, sedangkan komponen lambat
menunjukkan lokasi lesi: unilateral, perifer, bidireksional, sentral.
· Tes Romberg :
Jika pada keadaan mata terbuka pasien jatuh, kemungkinan kelainan pada
serebelum. Jika pada mata tertutup pasien cenderung jatuh ke satu sisi,
kemungkinan kelainan pada sistem vestibuler atau proprioseptif.
· Tes romberg dipertajam (Sharpen Romberg):
Jika pada keadaan mata terbuka pasien jatuh, kemungkinan kelainan pada
serebelum. Jika pada mata tertutup pasien cenderung jatuh ke satu sisi,
kemungkinan kelainan pada system vestibuler atau proprioseptif.
· Tes jalan tandem:
pada kelainan serebelar, pasien tidak dapat melakukan jalan tandem dan jatuh ke
satu sisi. Pada kelaianan vestibuler, pasien akan mengalami deviasi.
 Tes Fukuda
dianggap abnormal jika deviasi ke satu sisi lebih dari 30 derajat atau maju
mundur lebih dari satu meter.
· Tes past pointing
pada kelainan vestibuler ketika mata tertutup maka jari pasien akan deviasi
ke arah lesi. Pada kelainan serebelar akan terjadi hipermetri atau
hipometri.
 Pemeriksaan Penunjang
· Pemeriksaan darah rutin seperti elektrolit, kadar gula darah direkomendasikan bila ada
indikasi tertentu dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik.
· Tes Posisi Dix-Hallpike: Pasien duduk di atas meja pemeriksaan dengan posisi sedemikian
sehingga saat dibaringkan, kepala leher dapat menjadi hiperekstensi 30⁰ karena ujung meja
hanya sampai bahu pasien. Dalam posisi duduk, kepala dimiringkan 30⁰ ke kanan, lalu dengan
cepat pasien dibaringkan sambil pemeriksa menahan kepala pasien pada hiperekstensi 30⁰.
Posisi ini dipertahankan selama 30 detik dan ditanyakan pada pasien apakah ada perasaan
vertigo dan diamati adanya nistagmus. Setelah 30 detik, pasien didudukkan kembali. Prosedur
yang sama diulangi 10-15 detik berikutnya dengan posisi kepala lurus ke depan, dan sekali lagi
dengan posisi kepala miring 30⁰ ke kiri. Dari pengamatan Dix-Hallpike ini dapat ditetapkan
adanya BPPV pada posisi tertentu.
· CT Scan atau MRI Brain
 Penatalaksanaan
Nonmedikamentosa

Non-Medikamentosa:
· Edukasi dan informasi: karena gejala yang timbul hebat, pasien menjadi cemas dan khawatir akan
adanya penyakit berat seperti stroke atau tumor otak. Oleh karena itu, pasien perlu diberikan
penjelasan bahwa BPPV bukan sesuatu yang berbahaya dan prognosisnya baik serta hilang spontan
setelah beberapa waktu, namun kadang-kadang dapat berlangsung lama dan dapat kambuh
kembali.
· Terapi BPPV Kanal Posterior:
o Manuver Epley: Pasien diminta untuk menolehkan kepala kesisi yang sakit sebesar 45 derajat,
lalu pasien berbaring dengan kepala tergantung dan dipertahankan 1-2 menit. Lalu kepala
ditolehkan 90 derajat ke sisi sebaliknya, dan posisi supinasi berubah menjadi lateral decubitus
dan dipertahankan 30-60 detik. Setelah itu pasien mengistirahatkan dagu pada pundaknya
dan kembali ke posisi duduk secara perlahan.
 Penatalaksanaan
Nonmedikamentosa
o Prosedur Semont: Manuver ini diindikasikan untuk pengobatan cupulolithiasis kanan
posterior. Jika kanal posterior terkena, pasien diminta duduk tegak, lalu kepala dimiringkan
45 derajat ke sisi yang sehat, lalu secara cepat bergerak ke posisi berbaring dan
dipertahankan selama 1-3 menit. Ada nystagmus dan vertigo dapat diobservasi. Setelah itu
pasien pindah ke posisi berbaring ke sisi yang berlawanan tanpa kembali ke posisi duduk lagi.
o Metode Brand-Daroff: Pasien duduk tegak dipinggir tempat tidur dengan kedua tungkai
tergantung, dengan kedua mata tertutup baringkan tubuh dengan cepat ke salah satu sisi,
pertahankan selama 30 detik. Setelah itu duduk kembali. Setelah 30 detik, baringkan dengan
cepat ke sisi lain. Pertahankan selama 30 detik, lalu duduk kembali. Lakukan latihan ini 3 kali
pada pagi, siang dan malam hari masing-masing diulang 5 kali serta dilakukan selama 2
minggu atau 3 minggu dengan latihan pagi dan sore hari.
 Penatalaksanaan
Medikamentosa
· Terapi kausal : sesuai dengan etiologinya
· Terapi simptomatik :
o Antihistamin (dimenhidrinat, difenhidramin, meksilin, siklisin)
§ Dimenhidrinat lama kerja obat ini ialah 4 ­ 6 jam. Obat dapat diberi per oral atau
parenteral (suntikan intramuskular dan intravena), dengan dosis 25 mg ­ 50 mg (1
tablet), 4 kali sehari.
§ Difenhidramin HCl. Lama aktivitas obat ini ialah 4 ­ 6 jam, diberikan dengan dosis
25 mg (1 kapsul) ­ 50 mg, 4 kali sehari per oral.
o Senyawa Betahistin (suatu analog histamin):
§ Betahistin Mesylate dengan dosis 12 mg, 3 kali sehari per oral.
§ Betahistin HCl dengan dosis 8-24 mg, 3 kali sehari. Maksimum 6 tablet dibagi
dalam beberapa dosis.
o Kalsium Antagonis
§ Cinnarizine, Dosis 15-30 mg, 3 kali sehari atau 1x75 mg sehari.
 Pencegahan
· Menggerakkan kepala secara perlahan dan hati-hati ketika beraktivitas.
· Menyalakan lampu ketika terbangun di malam hari.
· Segera duduk jika vertigo muncul.
· Duduk sejenak sebelum beranjak dari kasur, setelah bangun tidur.
· Berjongkok dan hindari membungkuk, ketika ingin mengambil barang yang ada di
lantai.
· Hindari gerakan meregangkan leher, misalnya ketika ingin melihat sesuatu melalui
celah yang tinggi.
· Kelola stress.
· Hindari mendengarkan musik dengan volume terlalu keras.
· Hindari membaca atau bekerja didepan komputer pada saat sedang di kendaraan
yang bergerak seperti bus, mobil atau kereta.
· Pasien dianjurkan tidur dengan posisi kepala lebih tinggi (bantal disusun berlapis) atau
dengan posisi tidur setengah duduk.
 Prognosis
● Quo ad vitam: ad bonam
● Quo ad functionam: ad bonam
● Quo ad sanationam: dubia ad bonam
THANKS!
Do you have any questions?

CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo,

including icons by Flaticon, and infographics & images by Freepik

Please keep this slide for attribution