MINI CEX

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI

RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK
Disusun untuk memenuhi salah satu tugas kepaniteraan klinik
Ilmu penyakit saraf
Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak
VERTIGO PERIFER

Disusun oleh
Elsye Fitriasari
01.209.5894

Pembimbing :
dr. Hamidah, Sp.S, Msi.Med

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2014
0

A. IDENTITAS PASIEN
1.

Nama

: Ny A

2.

Umur

: 26 tahun

3.

Jenis kelamin

: Perempuan

4.

Agama

: Islam

5.

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

6.

Status

: menikah

7.

Diantar oleh

: keluarga

8.

Tanggal Masuk

: 26 November 2014

B. DAFTAR MASALAH
No. Masalah Aktif

Tanggal

1.

26 - 11 - 2014

Vertigo Perifer

Masalah Pasif

C. SUBJEKTIF
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 26 November 2014
di Poli Saraf RSUD Demak.
1. Keluhan Utama : Nyeri kepala berputar

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Lokasi

: Kepala

Onset

: Keluhan timbul dirasakan sejak 5 bulan yll

Kualitas : Bila pasien mengubah posisinya secara tiba-tiba maka

akan terasa nyeri kepala berputar, sehingga lingkungan yang dilihat
seolah-olah berputar mengelilingi pasien hingga ingin jatuh.

Kuantitas : Keluhan timbul tiap pasien ingin bangun dari tidur atau
berdiri sehingga terkadang mual sampai muntah. Pasien beraktivitas
tanpa memerlukan bantuan keluarga.

Kronologis

: 5 bulan yll, gejala mulai

terasa saat pasien bangun dari tempat duduk, ketika berjalan tiba-tiba
pasien merasa nyeri kepala berputar selama 10 menit, namun setelah
pasien tidur atau istirahat keluhan menghilang. Keluhan tersebut
muncul kembali ketika pasien hendak berdiri atau bangun tidur untuk
beraktivitas. Mendadak pasien merasakan kepalanya nyeri dan
merasakan lingkungan sekitar berputar. Pasien sudah minum obat
pusing yang dibeli dari apotik dan pasien sering berobat ke klinik
umum, tetapi keluhan masih menetap. Pasien dibantu oleh keluarga
untuk berjalan agar tidak jatuh waktu keluhan pertama kali muncul,
keluhan dirasakan makin berat, pasien muntah terkadang 2 kali,
karena khawatir pergi ke poli RSUD Demak.

Faktor yang memperberat

: keluhan dirasakan bertambah saat

pasien ingin bangun dari tidur dan berdiri

Faktor yang memperingan

: istirahat/tiduran

Gejala lain

: mual (+), muntah (+), telinga kanan

dan kiri berdenging (+), kurang pendengaran (-), nyeri tengkuk (+).
3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sama

Riwayat Hipertensi

: disangkal

Riwayat Penyakit telinga

: diakui, sejak 5 bulan yll merasa

: disangkal

telinga kanan dan kirinya berdenging dan belum berobat.

Riwayat Penyakit Jantung

: disangkal

Riwayat Penyakit Paru

: disangkal

Riwayat trauma

: disangkal

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat Kejang

: disangkal

Riwayat alergi obat

: disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

2

Riwayat Hipertensi

Riwayat Penyakit Jantung: disangkal

Riwayat Penyakit Paru

: disangkal

Riwayat DM

: disangkal

: disangkal

5. Riwayat Sosial Ekonomi

Kesan ekonomi : cukup, pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, biaya
rumah tangga di tanggung oleh pasien, untuk biaya kesehatan pasien
menggunakan uang sendiri.
D. PEMERIKSAAN FISIK
a.

b.

Status Present
Keadaan Umum

: baik

Kesadaran

: composmentis GCS E4M6V5 = 15

Vital Sign

TD

: 120/80 mmHg

Nadi

: 90 x/menit

RR

: 20 x/menit

Suhu

: 36,3 0C

Status Internus
Kepala

: Mesocephale, nyeri tekan (-), alopesia (-)

Mata

: Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil

(bulat, isokor bulat, 3mm)

Leher

Sikap

: Simetris

Pergerakan

: Normal

Pembesaran kelenjar limfe : (-)

Kaku kuduk : (-)

3

 Telinga
Jantung
Inspeksi

: sekret (-), nyeri tekan (-)

:
: Tidak tampak ictus cordis
Pulsasi epigastrium (-), pulsasi parasternal (-)

Palpasi

: Tidak teraba ictus cordis

Perkusi

: Batas jantung
Kanan atas

: ICS II Linea sternalis dextra

Kiri atas

: ICS II Linea parasternalis sinistra

Kanan bawah

: ICS V Linea sternalis dextra

Kiri bawah

: ICS V 2 jari lateral Linea mid

klavikula sinistra
Auskultasi : Murmur (-) Gallop (-)
Paru

Inspeksi

: Dinding dada tampak simetris, tidak tampak ketinggalan

gerak antara hemithoraks dextra dan sinistra, kelainan
bentuk dada (-), retraksi interkostalis (-)
Palpasi
: Vokal fremitus lobus superior kanan = kiri
Vokal fremitus lobus inferior kanan = kiri
Perkusi : Perkusi orientasi seluruh lapang paru sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+, Ronki -/-, Wheezing -/ Abdomen

: kulit normal, cembung, bising usus (+) normal,

timpani, nyeri tekan epigastrik (-)

Extremitas

:
Superior

Inferior

Akral dingin

-/-

-/-

Akral sianosis

-/-

-/-

Oedem

-/-

-/4

Capillary refill

c.

<2/ <2

<2/ <2

Status Neurologikus
1. N.I ( OLFAKTORIUS)
Subyektif
Dengan Bahan

: dbn
: Tidak dilakukan pemeriksaan

2. N II ( OPTIKUS)

tajam penglihatan : OD = 6/60 dan OS = 6/60

lapang penglihatan : tidak dilakukan

melihat warna

: tidak dilakukan

funduskopi

: tidak dilakukan

3. N III ( OKULOMOTORIUS ), N IV (TROKLEARIS ), N VI

(ABDUCENS )
Dx

Sx

Pergerakan bulbus

Nistagmus

Eksoftalmus

Strabismus

bulat,isokor, 3mm

bulat,isokor, 3mm

Refleks terhadap sinar

Melihat kembar

Pupil

4. N V ( TRIGEMINUS )

Membuka mulut

: dbn
5

Mengunyah
Menggigit
Sensibilitas wajah

: dbn
: dbn

- Taktil

: tidak dilakukan

- Nyeri

: tidak dilakukan

- Suhu

: tidak dilakukan

5. N VII (FACIALIS)
Dx

Sx

Mengerutkan dahi

Menutup mata

Menahan rangsang

Menyeringai

Mencucu/bersiul

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

membuka mata

Pengecapan lidah 2/3

6. N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
Dx

Sx

Pemeriksaan fungsi keseimbangan

Tes Kalori

Tidak dilakukan

Tes Romberg

Dix halpike

Tandem Gait

Pemeriksaan fungsi Pendengaran

Tes Berbisik

Dbn

Dbn
6

Detik Arloji

Dbn

Dbn

Tes webber

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Tes rinne

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Tes swabach

tidak dilakukan

tidak dilakukan

7. N IX (GLOSSOPHARINGEUS)
Pengecapan 1/3 posterior lidah : tidak dilakukan
Sensibilitas faring

: tidak dilakukan

8. N X ( VAGUS )
Arkus faring

: simetris

Berbicara

: dbn

Menelan

: dbn

Nadi

: reguler

9. N XI (ACCESORIUS )
Mengangkat bahu

: +/+

Memalingkan kepala

: simetris

10. N XII ( HYPLOGOSSUS )

Pergerakan lidah : normal

d.

Tremor lidah

:-

Artikulasi

: -

Lidah

: -

Badan dan Anggota Gerak

1. BADAN
MOTORIK
Respirasi
Duduk

: normal
: normal

SENSIBILITAS
Taktil

: tidak dilakukan

Nyeri

: tidak dilakukan

Thermi

: tidak dilakukan

2. ANGGOTA GERAK ATAS

MOTORIK
Motorik

Dx

Sx

Pergerakan

Kekuatan

(5)

(5)

Tonus

Trofi

Eutrofi

Eutrofi
8

Klonus

Dx

Sx

Taktil

Dbn

Dbn

Nyeri

Dbn

Dbn

tidak dilakukan

tidak dilakukan

SENSIBILITAS

Thermi

REFLEK
Dx

Sx

Biceps

Triceps

Hoffman

Trommer

3. ANGGOTA GERAK BAWAH

MOTORIK
9

Motorik

Dx

Sx

Pergerakan

Kekuatan

(5)

(5)

Tonus

Klonus

Eutrofi

Eutrofi

Dx

Sx

Taktil

Dbn

Dbn

Nyeri

Dbn

Dbn

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Trofi

SENSIBILITAS

Thermi

REFLEK
Dx

Sx

Patella

Achilles

Babinski

Chaddock

10

e.

Oppenheim

Gordon

Schaeffer

Gonda

Bing

Rossolimo

Mendel-Bechtrew

Gerakan Abnormal

Tremor : -

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Belum dilakukan
F. RESUME
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 26 November
2014 di poli saraf RSUD Demak

Telah diperiksa pasien perempuan umur 26 tahun datang dengan

vertigo perifer, keluhan timbul sejak 5 bulan yll, keluhan ini timbul
bila pasien ingin bangun atau ingin berdiri, lamanya serangan 10
menit, mengakibatkan pasien tidak bisa bekerja. Keluhan dirasakan
berkurang dengan istirahat dan tidur. Pasien juga mengeluhkan
merasakan tengkuk nyeri, telinga kanan dan kiri berdenging (+),
pendengaran menurun (-), mual (+) dan muntah (+)

Pemeriksaaan Fisik didapatkan keadaan umum baik, kesadaran

composmentis, GCS 15 E4M6V5, TD 120/80 mmHg, nadi 90 x/menit,
RR 20 x/menit, suhu 36,3 0C. Pemeriksaan tes romberg (-), Dix
11

Halpike (-), dan Tandem Gait (-). Pemeriksaan penunjang belum

dilakukan

G. ASSESMENT
Diagnosa Klinis : Vertigo tipe perifer
Diagnosa Topis : Non Vestibularis
Diagnosa Etiologi : BPPV
DD : Meniere Syndrom

H. PLANNING
Vertigo
IP Dx

Laboratorium klinik : darah rutin, elektrolit, asam urat, GD I, GD II

Tes Kalori (pada bidang THT)

Tes audiometri (pada bidang THT)

EMG ABR (Auditory Brainsterm Response)

ENG (Elektro Nistagmografi)

IPTx
Medikamentosa
Vastigo 3 x 1
Dimehidrinat 3 x 1
Flunarizin 2 x 5 mg
Non Medikamentosa
Duduk dan berbaring segera jika merasa pusing
Istirahat yang cukup dan hindari stress
12

 Untuk mencegah timbulnya vertigo yaitu menutup mata dahulu jika

hendak merubah sikap kepala dan badan secara teratur
Konsul ke ahli fisioterapi dan menjalankan secara rutin ( Manuver
Epley, Prosedur Semont, Manuver Lampert Roll, Metoda Brandt
Daroff )
IPMx :
Keadaan umun, tanda-tanda vital serta perbaikan gejala
dan tanda.

Edukasi :
o
o
o
o
o

menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya

istirahat yang cukup
olahraga teratur
hindari kegiatan yang melelahkan
konsul ke dokter secara teratur

I. PROGNOSA
Ad sanam

: dubia ad bonam

Ad vital

: dubia ad bonam

Ad fungsional

: dubia ad bonam

13