BORANG STATUS FORTOFOLIO IV

Nama Peserta Dr. Andi Akbar Ibhaliswan

Nama Wahana RSUD Sinabang
Topik Benign Paroksimal Perifer Vertigo (BPPV)
Nama Pasien Ny. R No. RM
Tanggal Presentasi Pendamping Dr. Armidin
Dr. Octavina Susanti
Tempat Presentasi Ruang Aula RSUD Sinabang
Objektif Presentasi
o Keilmuan o Keterampilan o Penyegaran o Tinjauan Pustaka
o Diagnostik o Manajemen o Masalah o Istimewa
o Neonatus o Bayi Anak  Dewasa o Lansia o Bumil
o Deskripsi Seorang perempuan, umur 38 tahun datang dengan keluhan pusing
berputar-putar sejak 30 menit SMRS.
o Tujuan
Bahan o Tinjauan o Riset  Kasus o Audit
Bahasan Pustaka
Cara o Diskusi  Presentasi o E-mail o Pos
Membahas dan Diskusi
Data Pasien Nama : Ny. R , 38 tahun No. Registrasi :
Nama RS : RSUD Sinabang Telp : Terdaftar sejak: 06 Agustus 2015
Data Utama untuk Bahan Diskusi
1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Benign Poroksimal Periver Vertigo / Pasien datang ke IGD
dengan keluhan pusing berputar-putar sejak 30 menit SMRS, pasien jika membuka mata
terasa benda-benda disekitarnya berputar-putar. Keluhan memberat jika pasien berubah
posisi.
2. Riwayat Pengobatan : disangkal
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien juga mengeluh riwayat nyeri kepala sebelah kanan
sejak ± 2 tahun yang lalu
4. Riwayat Keluarga : disangkal
5. Riwayat Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : pasien kurang peduli terhadap kesehatan dan
kebersihan diri pasien sendiri.
7. Pemeriksaan Fisik :
A. Vital Sign
 KU :
 Kesadaran : compus mentis
 Tekanan Darah : 130/90 mmhg
 Frekuensi Nadi : 88 kali / menit
 Frekuensi Nafas : 20 kali / menit
 Suhu : 36, 5 oC
B. Pemeriksaan Sistemik
 Kulit : dalam batas normal
 Kepala : normocephali, rambut normal, jejas (-)
 Mata : sklera ikterik (-/-), Conj. Pal.inf pucat (-/-)
Nistagmus (+) setelah dilakukan pemeriksaan dix-halpike
 Test.
 Leher : struma (-), TVJ -2 mmhg
 Paru :
Inspeksi : dada tertinggal (-/-), jejas (-/-)
Palpasi : stemfremitus (normal/normal), nyeri tekan (-/-)
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

 Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat, pelebaran (-)
Palpasi : ictus cordis teraba kuat
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : bunyi jantung murni, teratur, bising tidak ada

 Abdomen
Inspeksi : distensi (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus normal

8. Diagnosis Kerja : Benign Paroksimal Perifer Vertigo (BPPV)

Diagnosis Banding : 1. Meniere Sindrom
2. Migrain Tanpa Aura

9. Penatalaksanaan :
 IVFD Ringer Lactat 10 gtt/m
 Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
 Betahistin Mesilat tab 3x1
 Lansoprazole tab 2x1
 Neurodex tab 1x1
 Fisioterapi vertigo
10. Planning :
 Otoskop : untuk menyingkirkan adanya penyebab patologis yang muncul dari organ
telinga kiri kanan
 Pemeriksaan hematologi dan kimia darah : untuk menilai marker infeksi

11. Prognosis :
 Quo ad vitam : Bonam
 Quo ad functionam : Bonam
 Qou ad sanactionam : Bonam

12. DAFTAR PUSTAKA

 1. Joesoef. Aboe Amar. Kusumastuti. Kurnia. 2002. Neuro- Otologi Klinis Vertigo. Surabaya
: Airlangga University Press.
2. Lumbantobing SM. 2004. Neurologi klinik pemeriksaan fisik dan mental. Jakarta : Balai
Penerbit Fakultas Kedokteran Indonesia.
3. Lumbantobing SM. 2004. Vertigo Tujuh Keliling. Jakarta : Balai Penerbit Fakultas
Kedokteran Indonesia
4. http://www.american-hearing.org

13. Hasil Pembelajaran :

 Diagnosis vertigo
 Penatalaksanaan vertigo
 Edukasi mengenai factor resiko terjadinya vertigo

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO

1. SUBJEKTIF
Pasien datang ke IGD dengan keluhan pusing berputar-putar, pasien
jika membuka mata terasa benda-benda disekitarnya berputar-putar sejak 30 menit
SMRS. Mual (+), muntah 3 kali berisi makanan. Pusing awalnya hanya sedikit,
namun sejak beberapa minggu terakhir pasien mengeluh pusingnya semakin
memberat, dan keluhan memberat jika pasien berubah posisi. Pusing terjadi
terutama saat pasien bangun dari tempat tidur dan saat pasien ingin bangun dari
tempat duduk untuk berdiri. Pasien juga mengeluh riwayat nyeri kepala sebelah
kanan sejak ± 2 tahun yang lalu, nyeri terasa hilang timbul, dan nyeri sering
kambuh saat pasien terlalu banyak beraktivitas.
2. OBJEKTIF
Hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik maka dapat disimpulkan
bahwa pasien ini dapat didiagnosis dengan susp. Vertigo perifer dengan
pertimbangan :
a. Gejala klinis yang khas yaitu pusing berputar-putar, pasien jika
membuka mata terasa benda-benda disekitarnya berputar-putar. Mual
(+), muntah 3 kali berisi makanan, keluhan memberat jika pasien
berubah posisi
b. Pemeriksaan fisik dix-halpike test ditemukan nistagmus, dan
pendengaran kedua telinga normal.
3. ASSESMENT
Pasien datang ke IGD dengan keluhan pusing berputar-putar 30 menit
SMRS, pasien jika membuka mata terasa benda-benda disekitarnya berputar-putar
kemungkinan disebabkan oleh vertigo dikarenakan adanya gangguan pada sistem
keseimbangan tubuh. Bisa berupa trauma, infeksi, keganasan, metabolik, toksik,
vaskuler atau autoimun. Sistem keseimbangan tubuh kita dibagi menjadi dua yaitu
sistem vestibuler (pusat dan perifer) dan non vestibuler (visual : retina, otot bola
mata, dan somatokinetik : kulit, sendi, dan otot). Sistem vestibuler sentral terletak
pada batang otak, serebelum dan serebrum. Sebaliknya sistem vestibuler perifer
meliputi labirin dan saraf vestibular, dan “ Keluhan memberat jika pasien berubah
posisi, pusing terjadi terutama saat pasien bangun dari tempat tidur dan saat pasien
ingin bangun dari tempat duduk untuk berdiri, sebagaimana kita ketahui bahwa
Vertigo posisi paroksismal jinak (VPPJ) atau disebut juga Benign Paroxysmal
Positional Vertigo (BPPV) adalah gangguan keseimbangan perifer yang sering
dijumpai. Gejala yang dikeluhkan adalah vertigo yang datang tiba- tiba pada
perubahan posisi kepala. Beberapa pasien dapat mengatakan dengan tepat posisi
tertentu yang menimbulkan keluhan vertigo. Biasanya vertigo dirasakan sangat
berat, berlangsung singkat hanya beberapa detik saja. Keluhan dapat disertai mual
bahkan sampai muntah, sehingga penderita merasa khawatir akan timbul serangan
 lagi. Hal ini yang menyebabkan penderita sangat berhati- hati dalam posisi
tidurnya. Vertigo jenis ini sering berulang kadang-kadang dapat sembuh dengan
sendirinya. Vertigo pada BPPV termasuk vertigo perifer karena kelainannya
terdapat pada telinga dalam, yaitu pada sistem vestibularis. Dari vertigo yang
berasal dari kelainan perifer maka BPPV ini yang paling sering dijumpai sekitar
30%. BPPV pertama kali dikemukakan oleh Barany pada tahun 1921.
Karakteristik nistagmus dan vertigo berhubungan dengan posisi dan menduga
bahwa kondisi ini terjadi akibat gangguan otolit.1,2,4

BPPV adalah gangguan keseimbangan perifer yang sering dijumpai, kira-

kira 107 kasus per 100.000 penduduk, dan lebih banyak pada perempuan serta usia
tua (51-57 tahun). Jarang ditemukan pada orang berusia dibawah 35 tahun yang
tidak memiliki riwayat cedera kepala. BPPV sangat jarang ditemukan pada anak.1,4

Pada sekitar 50% kasus penyebabnya tidak diketahui (idiopatik). Beberapa

kasus BPPV diketahui setelah mengalami jejas atau trauma kepala leher, infeksi
telinga tengah atau operasi stapedektomi. Banyak BPPV yang timbul spontan,
disebabkan kelainan di otokonial berupa deposit yang berada di kupula bejana
semisirkuler posterior. 1,4
Deposit ini menyebabkan bejana menjadi sensitif terhadap perubahan
gravitasi yang menyertai keadaan posisi kepala yang berubah. Penyebab utama
BPPV pada orang di bawah umur 50 tahun adalah cedera kepala. Pada orang yang
lebih tua, penyebab utamanya adalah degenerasi system vestibuler pada telinga
tengah. BPPV meningkat dengan semakin meningkatnya usia. Selain itu disebutkan
juga bahwa BPPV dapat merupakan suatu komplikasi dari operasi implant
maksilaris. 2
Patofisiologi BPPV dapat dibagi menjadi dua, antara lain:
1. Teori Cupulolithiasis
Pada tahun 1962 Horald Schuknecht mengemukakan teori ini untuk
menerangkan BPPV. Dia menemukan partikel-partikel basofilik yang berisi kalsium
karbonat dari fragmen otokonia (otolith) yang terlepas dari macula utriculus yang
sudah berdegenerasi, menempel pada permukaan kupula. Dia menerangkan bahwa
kanalis semisirkularis posterior menjadi sensitif akan gravitasi akibat partikel yang
melekat pada kupula. Hal ini analog dengan keadaan benda berat diletakkan di
puncak tiang, bobot ekstra ini menyebabkan tiang sulit untuk tetap stabil, malah
cenderung miring. Pada saat miring partikel tadi mencegah tiang ke posisi netral. Ini
digambarkan oleh nistagmus dan rasa pusing ketika kepala penderita dijatuhkan ke
belakang posisi tergantung (seperti pada tes Dix-Hallpike). 4
Kanalis semisirkularis posterior berubah posisi dari inferior ke superior,
kupula bergerak secara utrikulofugal, dengan demikian timbul nistagmus dan
keluhan pusing (vertigo). Perpindahan partikel otolith tersebut membutuhkan waktu,
hal ini yang menyebabkan adanya masa laten sebelum timbulnya pusing dan
nistagmus. 1
2. Teori Canalolithiasis
Tahun 1980 Epley mengemukakan teori canalolithiasis, partikel otolith
bergerak bebas di dalam kanalis semisirkularis. Ketika kepala dalam posisi tegak,
endapan partikel ini berada pada posisi yang sesuai dengan gaya gravitasi yang
paling bawah. Ketika kepala direbahkan ke belakang partikel ini berotasi ke atas
sarnpai ± 900 di sepanjang lengkung kanalis semisirkularis. Hal ini menyebabkan
cairan endolimfe mengalir menjauhi ampula dan menyebabkan kupula membelok
(deflected), hal ini menimbulkan nistagmus dan pusing. Pembalikan rotasi waktu
kepala ditegakkan kembali, terjadi pembalikan pembelokan kupula, muncul pusing
dan nistagmus yang bergerak ke arah berlawanan. 3,4
Model gerakan partikel begini seolah-olah seperti kerikil yang berada dalam
ban, ketika ban bergulir, kerikil terangkat sebentar lalu jatuh kembali karena gaya
gravitasi. Jatuhnya kerikil tersebut memicu organ saraf dan menimbulkan pusing.
Dibanding dengan teori cupulolithiasis teori ini lebih dapat menerangkan
keterlambatan "delay" (latency) nistagmus transient, karena partikel butuh waktu
untuk mulai bergerak. Ketika mengulangi manuver kepala, otolith menjadi tersebar
dan semakin kurang efektif dalam menimbulkan vertigo serta nistagmus. Hal inilah
yang dapat menerangkan konsep kelelahan “fatigability” dari gejala pusing. 1,3
4. PLAN
a. Diagnosis
Diagnosis BPPV dapat ditegakkan berdasarkan :
a. Anamnesis
 Pasien biasanya mengeluh vertigo dengan onset akut kurang
dari 10-20 detik akibat perubahan posisi kepala. Posisi yang memicu
adalah berbalik di tempat tidur pada posisi lateral, bangun dari tempat
tidur, melihat ke atas dan belakang, dan membungkuk. Vertigo bisa
diikuti dengan mual. Sesuai dengan keluhan pasien “pusing berputar-
putar, pasien jika membuka mata terasa benda-benda disekitarnya
berputar-putar. Mual (+), muntah 3 kali berisi makanan, keluhan
memberat jika pasien berubah posisi”.
b. Pemeriksaan fisik
Pasien memiliki pendengaran yang normal, tidak ada nistagmus
spontan, dan pada evaluasi neurologis normal. Pemeriksaan fisis standar
untuk BPPV adalah : 3,4
1. Dix-Hallpike. Tes ini tidak boleh dilakukan pada pasien yang
memiliki masalah dengan leher dan punggung. Tujuannya adalah
untuk memprovokasi serangan vertigo dan untuk melihat adanya
nistagmus. Pada pasien ini telah dilakukan pengujian dan didapatkan
hasil positif.
Cara melakukannya sebagai berikut :
a. Pertama-tama jelaskan pada penderita mengenai prosedur
pemeriksaan, dan vertigo mungkin akan timbul namun
menghilang setelah beberapa detik.
b. Penderita didudukkan dekat bagian ujung tempat periksa,
sehingga ketika posisi terlentang kepala ekstensi ke belakang 30 0,
40o, penderita diminta tetap membuka mata untuk melihat
nistagmus yang muncul.
c. Kepala diputar menengok ke kanan 45o (kalau kanalis
semisirkularis posterior yang terlibat). Ini akan menghasilkan
kemungkinan bagi otolith untuk bergerak, kalau ia memang
sedang berada di kanalis semisirkularis posterior.
Pada orang normal nistagmus dapat timbul pada saat gerakan provokasi belakang,
namun saat gerakan selesai dilakukan tidak tampak lagi nistagmus. Pada pasien
BPPV setelah provokasi ditemukan nistagmus yang timbulnya lambat, ± 40 detik,
kemudian nistagmus menghilang kurang dari satu menit bila sebabnya kanalitiasis,
pada kupulolitiasis nistagmus dapat terjadi lebih dari satu menit, biasanya serangan
vertigo berat dan timbul bersamaan dengan nistagmus.3
b. Tes kalori
Tes kalori ini dianjurkan oleh Dick dan Hallpike. Pada cara ini dipakai 2
macam air, dingin dan panas. Suhu air dingin adalah 30 oC, sedangkan suhu air panas
adalah 44oC. Volume air yang dialirkan kedalam liang telinga masing- masing 250
ml, dalam waktu 40 detik. Setelah air dialirkan, dicatat lama nistagmus yang timbul.
Setelah telinga kiri diperiksa dengan air dingin, diperiksa telinga kanan dengan air
dingin juga. Kemudian telinga kiri dialirkan air panas, lalu telinga dalam. Pada tiap-
tiap selesai pemeriksaan (telinga kiri atau kanan atau air dingin atau air panas)
pasien diistirahatkan selama 5 menit ( untuk menghilangkan pusingnya). 1,4

b. Pengobatan
BPPV dengan mudah diobati. Partikel dengan sederhana perlu dikeluarkan
dari kanal semisirkular posterior dan mengembalikannya ke mana mereka berasal.
Beberapa manuver yang dapat dilakukan, antara lain:
1. Canalith Reposisi Prosedur (CRP)/Epley manuver :
CRP adalah pengobatan non-invasif untuk penyebab paling umum dari
vertigo, terutama BPPV, CRP pertama kali digambarkan sebagai pengobatan untuk
BPPV di tahun 1992. Saat ini CRP atau maneuver Epley telah digunakan sebagai
terapi BPPV karena dapat mengurangi gejala BPPV pada 88% kasus. CRP
membimbing pasien melalui serangkaian posisi yang menyebabkan pergerakan
canalit dari daerah di mana dapat menyebabkan gejala (yaitu, saluran setengah
lingkaran dalam ruang cairan telinga dalam) ke daerah telinga bagian dalam dimana
canalit tidak menyebabkan gejala (yaitu, ruang depan). Canalit biasanya berada pada
organ telinga bagian dalam yang disebut organ otolith, partikel kristal ini dapat
bebas dari organ otolith dan kemudian menjadi mengambang bebas di dalam ruang
telinga dalam. 2
Dalam kebanyakan kasus BPPV canalit bergerak di kanal ketika posisi
kepala berubah sehubungan dengan gravitasi, dan gerakan dalam kanal
menyebabkan defleksi dari saraf berakhir dalam kanal (cupula itu). Ketika saraf
 berhenti dirangsang, pasien mengalami serangan tiba-tiba vertigo.3,4
Berdasarkan penelitian meta analisis acak terkendali CRP memiliki tingkat
efektivitas yang sangat tinggi. 2
2. Latihan Semont Liberatory :
a. Pertama posisi duduk (1), untuk gangguan vertigo telinga kanan, kepala
menoleh ke kiri.
b. Kemudian langsung bergerak ke kanan sampai menyentuh tempat tidur (2)
dengan posisi kepala tetap, tunggu sampai vertigo hilang (30-60 detik)
c. Kemudian tanpa merubah posisi kepala berbalik arah ke sisi kiri (3), tunggu
30-60 detik, baru kembali ke posisi semula.
Hal ini dapat dilakukan dari arah sebaliknya, berulang kali.1 Latihan ini
dikontraindikasikan pada pasien ortopedi dengan kasus fraktur tulang panggul
ataupun replacement panggul.
3. Latihan Brandt Daroff
Latihan Brand Daroff merupakan suatu metode untuk mengobati BPPV,
biasanya digunakan jika penanganan di praktek dokter gagal. Latihan ini 95% lebih
berhasil dari pada penatalaksanaan di tempat praktek. Latihan ini dilakukan dalam 3
set perhari selama 2 minggu. Pada tiap-tiap set, sekali melakukan manuver dibuat
dalam 5 kali. Satu pengulangan yaitu manuver dilakukan pada masing-masing sisi
berbeda (membutuhkan waktu 2 menit). 2,3
Hampir sama dengan Semont Liberatory, hanya posisi kepala berbeda,
pertama posisi duduk, arahkan kepala ke kiri, jatuhkan badan ke posisi kanan,
kemudian balik posisi duduk, arahkan kepala ke kanan lalu jatuhkan badan ke sisi
kiri, masing-masing gerakan ditunggu kira-kira 1 menit, dapat dilakukan berulang
kali, pertama cukup 1-2 kali kiri kanan, besoknya makin bertambah. 3
4. Manuver Rolling / Barbeque
Lima sampai 10% BPPV disebabkan oleh varian semisirkular horizontal.
Manuver ini merupakan salah satu cara yang efektif untuk BPPV. Untuk
Rolling/Barbeque maneuver, dilakukan dengan cara berguling sampai 360o, mula-
mula posisi tiduran kepala menghadap ke atas, jika vertigo kiri, mulai berguling ke
kiri ( kepala dan badan ) secara perlahan-lahan, jika timbul vertigo, berhenti dulu
tapi jangan balik lagi, sampai hilang, setelah hilang berguling diteruskan, sampai
 akhirnya kembali ke posisi semula. 1,4
c. Pendidikan
Edukasi dilakukan kepada pasien dan keluarganya untuk
mengenal faktor resiko terjadinya vertigo dan bagaimana proses
perjalanan penyakit yang diderita pasien ini dengan harapan pasien bisa
memodifikasi gaya hidup menjadi gaya hidup yang sehat.
d. Konsultasi
Dijelaskan perlunya konsultasi ke dokter spesialis saraf,
konsultasi ini merupakan upaya untuk mengetahui apakah tindak lanjut
penangganan kasus vertigo perifer ini dengan mengetahui diagnosis
pasti terhadap pasien ini.

Sinabang, 18 Agustus 2015

Mengetahui,

Pendamping Pendamping

dr. Armidin dr. Octavina Susanti

NIP.19681229 200112 1 001 NIP. 19831001 201103 2 001