Asuransi Kesehatan

Asuransi adalah perjanjian antar dua pihak atau lebih yang pihak penanggung
mengikatkan diri kepada tertanggung dengan menerima premi asuransi untuk memberikan
pergantian kepada tertanggung karena kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan yang
diharapkan, atau tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga yang mungkin akan diderita
tertanggung, yang timbul akibat suatu peristiwa yang tidak pasti, atau untuk memberikan
suatu pembayaran yang didasarkan atas meninggal atau hidupnya seseorang yang
dipertanggungkan. (UU RI No. 2 Tahun 1992 tentang Usaha Peransuransian)
Asuransi yang dikutip dari Ather suatu instrument sosial yang menggabungkan resiko
individu menjadi resiko kelompok dan menggunakan dana yang dikumpulkan oleh kelompok
tersebut untuk membayar kerugian yang diderita. Dalam asuransi kesehatan, resiko sakit
secara bersama-sama di tanggung oleh peserta dengan mengumpulkan premi ke perusahaan
atau badan penyelenggara asuransi kemudian pihak asuransi mentransfer resiko individu
kesuatu kelompok dan membagi bersama jumlah kerugian dengan proporsi yang adil oleh
seluruh anggota kelompok (Ilyas, 2006)
Jaminan Kesehatan Nasional
Kata Jaminan secara bahasa dapat diartikan asuransi (insurance), peyakinan
(assurance), janji (promise), dan dapat berarti pengamanan (security) kata Jaminan yang
berarti asuransi di Indonesia berakar dari proses pengumpulan dana bersama untuk
kepentingan bersama yang memiliki arti transfer resiko. (Thabrany, 2014)
Dalam Buku Pegangan Sosialisasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Dalam Sistem
Jaminan Sosial Nasional, beberapa pengertian yang patut diketahui terkait dengan asuransi
tersebut adalah Asuransi sosial merupakan mekanisme pengumpulan iuran yang bersifat
wajib dari peserta, guna memberikan perlindungan kepada peserta atas risiko sosial ekonomi
yang menimpa mereka dan atau anggota keluarganya.
Sistem Jaminan Sosial Nasional adalah tata cara penyelenggaraan program Jaminan
Sosial oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan dan BPJS

Ketenagakerjaan. Jaminan Sosial adalah bentuk perlindungan sosial untuk menjamin seluruh
rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak.
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikembangkan di Indonesia merupakan bagian
dari Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). Sistem Jaminan Sosial Nasional ini
diselenggarakan melalui mekanisme Asuransi Kesehatan Sosial yang bersifat wajib
(mandatory) berdasarkan Undang-Undang No.40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional. Tujuannya adalah agar semua penduduk Indonesia terlindungi dalam sistem
asuransi, sehingga mereka dapat memenuhi kebutuhan dasar kesehatan masyarakat yang
layak. (UU SJSN No.40 tahun 2004)

Puskesmas
Dalam

Keputusan

Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia

Nomor

128/Menkes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas dinyatakan bahwa Puskesmas

merupakan unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan kabupaten/kota yang bertanggung jawab
menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerja. Secara rinci, pengertian
dari Puskesmas tersebut dapat diuraikan sebagai berikut:
1. Unit pelaksana teknis
Sebagai unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (UPTD), Puskesmas
berperan menyelenggarakan sebagian dari tugas teknis operasional Dinas Kesehatan
kabupaten/kota dan merupakan unit pelaksana tingkat pertama serta ujung tombak
pembangunan kesehatan di Indonesia.
2. Pembangunan kesehatan
Pembangunan kesehatan adalah penyelenggaraan upaya kesehatan oleh bangsa Indonesia
untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar
terwujud derajat kesehatan masyarakat yang optimal.
3. Penanggung jawab penyelenggaraan
Penanggung jawab utama seluruh upaya pembangunan kesehatan diwilayah kabupaten/kota
adalah Dinas Kesehatan kabupaten/kota, sedangkan puskesmas bertanggung jawab hanya

sebagian upaya pembangunan kesehatan yang dibebankan oleh Dinas Kesehatan

kabupaten/kota sesuai dengan kemampuannya.
4. Wilayah kerja
Secara nasional, standar wilayah kerja puskesmas adalah satu kecamatan, tetapi apabila di
satu kecamatan terdapat lebih dari dari satu puskesmas, maka tanggung jawab wilayah kerja
dibagi antar puskesmas, dengan memperhatikan keutuhan konsep wilayah (desa/kelurahan
atau RW). Masing-masing puskesmas tersebut secara operasional bertanggung jawab
langsung kepada Dinas Kesehatan kabupaten/kota (Kemenkes, RI., 2004).
Puskesmas sesuai peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor
1 Tahun 2014 tentang penyelenggaraan jaminan kesehatan merupakan pelayanan kesehatan
pada fasilitas kesehatan tingkat pertama, pelayanan kesehatan pada fasilitas kesehatan tingkat
pertama terdiri atas:
a. pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat pertama.
b. pelayanan kesehatan rawat inap tingkat pertama.
c. pelayanan kesehatan gigi.
d. pelayanan kesehatan oleh bidan dan perawat (Kemenkes, RI., 2014).
Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan Tingkat Pertama meliputi :
a. Pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat pertama harus memiliki fungsi pelayanan
kesehatan yang komprehensif berupa pelayanan kesehatan promotif, preventif, kuratif,
rehabilitatif, pelayanan kebidanan dan pelayanan kesehatan gawat darurat termasuk
pelayanan penunjang yang meliputi pemeriksaan laboratorium sederhana dan pelayanan
farmasi.
b. Pelayanan kesehatan tingkat pertama sebagaimana dimaksud diatas untuk
pelayanan medis mencakup:
i.

kasus medis yang dapat diselesaikan secara tuntas di pelayanan Kesehatan tingkat

ii.
iii.
iv.
v.

pertama.
kasus medis yang membutuhkan penanganan awal sebelum dilakukan rujukan.
kasus medis rujuk balik.
Pemeriksaan, pengobatan dan tindakan pelayanan kesehatan gigi tingkat pertama.
Pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan anak balita oleh bidan atau

vi.

dokter.
Rehabilitasi medik dasar.

c. pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat pertama meliputi pelayanan kesehatan non
spesialistik yang mencakup :
a. administrasi pelayanan yang meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk
berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke fasilitas kesehatan lanjutan
untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di fasilitas kesehatan tingkat pertama.
b. pelayanan promotif dan preventif yang meliputi kegiatan penyuluhan kesehatan
perorangan, imunisasi dasar, keluarga berencana, skrining kesehatan.
c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis.
d. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, dan bayi.
e. upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi.
f. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif.
g. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai.
h. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama berupa pemeriksaan
darah sederhana (Hemoglobin, trombosit, leukosit, hematokrit, eosinofil, eritrosit,
golongan darah, laju endap darah, malaria), urine sederhana (warna, berat jenis,
kejernihan, pH, leukosit, eritrosit), feses sederhana (benzidin tes, mikroskopik
cacing), gula darah sewaktu.
i. pemeriksaan penunjang sederhana lain yang dapat dilakukan di fasilitas
kesehatan tingkat pertama.
j. pelayanan rujuk balik dari fasilitas kesehatan lanjutan.
k. pelayanan program rujuk balik.
l. pelaksanaan prolanis dan home visit.
m. rehabilitasi medik dasar (Kemenkes,RI., 2014).

PELAYANAN KESEHATAN YANG TIDAK DIJAMIN

1. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
2. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang
tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan
darurat;
3. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan

kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan

kerja atau hubungan kerja sampai nilai yang ditanggung oleh
program jaminan kecelakaan kerja;
4. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang
ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas;
5. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
6. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
7. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
8. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
9. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/
atau alkohol;
10. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau
akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
11. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
12. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai
percobaan (eksperimen);
13. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
14. Perbekalan kesehatan rumah tangga;
15. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap
darurat, kejadian luar biasa/wabah; dan
16. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan
manfaat jaminan kesehatan yang diberikan.
17. Klaim perorangan.

Kelebihan dan Kekurangan BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan yang baru beroperasi sejak tanggal 1 Januari 2014, tentunya tidak
luput dari kekurangan. Namun walaupun demikian BPJS Kesehatan pun tentu memiliki
kelebihan. Berdasarka analisis, kekurangan dan kelebihan BPJS Kesehatan anatara lain:
1.

Kelebihan

a.

Lebih menguntungkan dibandingkan asuransi komersial, yang mana BPJS kepesertaanya

wajib bukan sukarela, BPJS Kesehatan bukan profit (mencari keuntungan) tetapi bersifat
non-profit, dan manfaat yang didapat bersifat komprehensif.
b.

Secara aturan BPJS Kesehatan memenuhi prinsip-prinsip jaminan sosial.

c.

Sistem gotong royong yang memunculkan kemandirian.

d. Asuransi berlaku seumur hidup dari anak baru lahir hingga lansia.
2.

Kekurangan
a.

Terjadi pengalihan tanggung jawab negara kepada individu atau rakyat melalui iuran

yang dibayarkan langsung, atau melalui pemberi kerja bagi karyawan swasta, atau oleh
negara bagi pegawai negeri. Lalu sebagai tambal sulamnya, negara membayar iuran program
jaminan sosial bagi yang miskin. Pengalihan tanggung jawab negara kepada individu dalam
masalah jaminan sosial juga bisa dilihat dari penjelasan undang-undang tersebut tentang
prinsip gotong-royong yaitu: Peserta yang mampu (membantu) kepada peserta yang kurang
mampu dalam bentuk kepesertaan wajib bagi seluruh rakyat; peserta yang berisiko rendah
membantu yang berisiko tinggi; dan peserta yang sehat membantu yang sakit. Jadi, jelas
undang-undang ini justru ingin melepaskan tanggung jawab negara terhadap jaminan sosial
atau kesehatan.
b.

Yang akan menerima jaminan sosial adalah mereka yang terdaftar dan tercatat membayar

iuran.
c.

Belum mencakup semua masyarakat, misalnya gelandangan, anak panti asuhan, orang

jompo, dan sebagainya.

d. Jaminan sosial tersebut hanya bersifat parsial, misalnya jaminan kesehatan : tidak semua
jenis penyakit dan semua jenis obat akan ditanggung oleh BPJS.
e.

Sistem kerjasama dengan rumah sakit belum efektif. Masih banyak rumah sakit swasta

yang enggan bekerjasama dengan BPJS Kesehatan karena merasa dirugikan.