PROSES FISIOTERAPI

CATATAN MEDIS METODE SOAP

KELOMPOK 3

ASNI AMALIA AHMADS 210306502012

JUNIAR WULAN TANDIONGAN 210306502006
MUH. IVAN 210306502019

FAKULTAS ILMU KEOLAHRAGAAN

JURUSAN FISIOTERAPI
UNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR
2022
 l KETERANGAN UMUM PENDERITA
NAMA : Tn.Zafran
UMUR : 73 thn
Jenis kelamin : laki-laki
AGAMA : Islam
PEKERJAAN : tidak bekerja lagi
ALAMAT : perintis kemerdekaan
NO RM : 112546
TEMPAT PERAWATAN : Physiopreneur Makassar

SUBJEK

A.ANAMNESIS ( AUTO / HETERO )

KELUHAN UTAMA :
Keluhan utama : jatuh saat sedang membasuh air wudhu
Keluhan tambahan : Sakit kepala yang sangat,batuk kering

l). RIWAYAT PENYAKIT

1. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pada tanggal 17 November pasien datang setelah jatuh dirumahnya saat

sedang mengambil air wudhu,sebelum serangan pasien merasa sakit kepala
yang sangat sekeliling terlihat berputar sampai pasien menutup matanya dan
teriak,pasien mencoba untuk berjalan dan karena sakit kepala yang sangat itu
pasien sempoyongan dan akhirnya jatuh,dari sejak itu sampai dibawa saat itu
sampai ke Rumah Sakit Abdul Muluk pasien sempat muntah-muntah
sebanyak 4x ,cairan muntah sebagian berisi makanan,dan lendir berwarna
kuning muda,Saat serangan pasien banyak mengeluarkan keringat dingin,

Pasien menyangkal pernah sampai jatuh seperti ini sebelumnya,namun

mengakui sudah sering sakit kepala yang sangat dan melihat sekeliling
seperti berputar ke kanan namun tak jarang kadang ke kiri,pasien tidak ingat
jelas,dan setiap serangan kira-kira setengah jam, saking pusingnya pasien tak
jarang mual bahkan sering sekali pasien muntah,keluarga bahkan pasien
tidak mengingat kapan pertama kali keluhan ini muncul namun terakhir kali
pasien mengeluh sakit kepala adalah 2minggu lalu,saat sedang berjalan kaki
pulang dari pasar,namun dengan mengkonsumsi obat warung untuk sakit
kepala dibantu dengan ditidurkan ,sakit kepala tersebut reda,

Pasien mengatakan telinganya sering berdenging hilang timbul,pendengaran

 berkurang,pasien menganggap itu hanya karena faktor umur,penglihatan
berbayang setelah serangan,dan sering keluar keringat dingin sebelum,saat
dan setelah serangan.Pasien memang mempunyai riwayat darah tinggi sejak
+/- 5 tahun terakhir tapi tidak sering ke puskesmas untuk mengontrol
tensinya,dan tidak mengkonsumsi obat darah tinggi secara rutin,Pasien tidak
mempunyai riwayat pingsan,demam dan Stroke sebelumnya.

Satu bulan terakhir ini pasien sering batuk berdahak hilang timbul kadang
sangking seringnya pasien sampai ingin muntah saat mengeluarkan
dahak,dahak berwarna bening namun kadang kecoklatan,Di kehidupan
sehari-harinya, pasien mengaku suka mengkonsumsi makanan bersantan,
merokok sejak ± > 30 tahun,dan mengkonsumsi kopi hitam +/- 2 cangkir
sehari.

2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

 Pasien mengatakan tidak terkena penyakit lain sebelumnya

 Batuk-batuk berdahak

3. RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA :

Pasien mempunyai penyakit Darah Tinggi

4. RIWAYAT KELUARGA :
almarhum Ayah pernah menderita darah tinggi

2) RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pendidikan terakhir SD. Pasien mempunyai anak berjumlah 3 bersaudara, 1 wanita, 2 laki-
laki.anak paling tua berumur 47 tahun sudah menikah dan mempunyai anak berjumlah 2,dan
bekerja bantu-bantu di usaha cathering,pendidikan terakhir sd,anak pertamanya yang berumur
26 tahun tinggal dirumah pasien,kerja sebagai penjaga toko jual voucher,gaji perbulan
Rp.250ribu,anak kedua laki-laki bungsunya 28 tahun sudah menikah dan mempunyai anak
berjumlah 3,anak ketiga belum menikah.jadi pasien hanya tinggal bertiga dengan istri dan
cucunya.

OBJEK
PEMERIKSAAN
1. PEMERIKSAAN FISIK PADA LAPORAN KASUS VERTIGO
 

STATUS PRESENT

 Keadaan umum : Tampak sakit berat

 Kesadaran : Compos mentis
 GCS : E4 V5 M6= 15
 Vital sign
Tekanan darah : 180/90 mmHg
 Nadi : 80 x / menit
RR : 24 x / menit
Suhu : 38 0 C
 Gizi : Cukup

STATUS GENERALIS

 Kepala
Rambut : Hitam beruban dan tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva ananemis, sklera tidak ikterik
Telinga : Liang lapang, membran timpani intak
Hidung : Deviasi septum (-), secret (-)
Mulut : Bibir tidak sianosis & tidak kering, lidah tidak kotor
 Leher
Pembesaran KGB : tidak ada pembesaran KGB Submandibula (-), nyeri tekan (-)
Pembesaran tiroid : Tidak ada
JVP : Tidak meningkat
Trachea : Letak ditengah

 Thorak
Cor
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V garis mid clavicula kiri
Perkusi : Batas kanan : Sela iga IV garis parasternal kanan
Batas kiri : Sela iga V garis midclavicula kiri
Batas atas : Sela iga II garis parasternal kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I – II murni, murmur (-), gallop (-)

Pulmo
Inspeksi : Pergerakan nafas kanan-kiri simetris, retraksi sela iga (-)
Palpasi : Fremitus taktil paru kanan = paru kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler ( +/+ ), whezing ( -/- ), ronkhi (-/-)

 Abdomen
Inspeksi : Perut rata dan simetris
Palpasi : Supel, Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
pada SIAS, nyeri lepas (-)
Perkusi : Timpani pada keempat kwadran, nyeri ketok (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Ekstremitas
Superior : oedem ( -/- ), sianosis ( -/- ), turgor kulit ( +/+ )
Inferior : oedem ( -/- ), sianosis ( -/- ), turgor kulit ( +/+ )

2. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS PADA LAPORAN KASUS VERTIGO

Saraf cranialis Kanan / Kiri

 N. OLFAKTORIUS ( N. I )
Daya penciuman hidung : ( normosmia/normosmia )

 N. OPTICUS ( N. II )
Tajam penglihatan : ≥ 4/60 / ≥ 4/60
Lapang penglihatan : sesuai dengan pemeriksa
Tes warna : benar ≥ 7
Fundus oculi : Tidak dilakukan
 N. OCCULOMOTORIUS, N. TROCHLEARIS, N. ABDUCEN ( N.III-N.IV-N.VI )
Kelopak mata :
Ptosis : ( – / – )
Endopthalmus : ( – / – )
Exopthalmus : ( – / – )
Pupil :
Diameter : ( 3 mm / 3 mm )
Bentuk : ( Bulat / Bulat )
Isokor / anisokor : ( Isokor / Isokor )
Posisi : ( Sentral / Sentral )
Reflek cahaya langsung : ( + / + )
Reflek cahaya tidak langsung : ( + / + )

Gerakan bola mata

Medial : ( + / + )
Lateral : ( + / +)
Superior : ( + / + )
Inferior : ( + / + )
Obliqus, superior : ( + / + )
Obliqus, inferior : ( + / + )
Reflek pupil akomodasi : ( + / + )
Reflek pupil konvergensi : ( + / + )

 N. TRIGEMINUS ( N. V )
Sensibilitas
Ramus oftalmikus : ( + / + )
Ramus maksilaris : (+ / + )
Ramus mandibularis : (+ / +)
Motorik
M. maseter : ( + / + )
M. temporalis : ( + / +)
M. pterigoideus : (+ /+ )
Reflek
Reflek kornea ( sensoris N. V, motoris N. VII ) : ( + / + )
Reflek bersin : ( + / + )

N. FASCIALIS ( N. VII )
Inspeksi wajah sewaktu :
Diam : simetris
Tertawa : simetris
Meringis : simetris
Bersiul : simetris
Menutup mata : simetris
Pasien disuruh untuk :
Mengerutkan dahi : simetris
Menutup mata kuat-kuat : simetris
Menggembungkan pipi : simetris
Sensoris
Pengecapan 2/3 depan lidah : ( + / + )

 N. ACUSTICUS ( N. VIII )
N. cochlearis
Ketajaman pendengaran : ( +/+ )
Tinitus : ( +/+)
N. vestibularis
Test vertigo : (+ / +)
Nistagmus : ( -/ -)

 N. GLOSSOPHARINGEUS DAN N. VAGUS ( N. IX DAN N. X )

 Suara bindeng / nasal : (- /- )
Posisi uvula : tidak deviasi
Palatum mole : Istirahat : simetris
Bersuara : terangkat
Arcus palatoglossus : Istirahat : simetris
Bersuara : terangkat
Arcus pharingeus : Istirahat : simetris
Bersuara : terangkat
Reflek batuk : ( + )
Reflek muntah : ( + )
Peristaltik usus : Bising usus (+) normal
Bradikardi : (-)
Takikardi : (+)

 N. ACCESORIUS ( N. XI )
M. sternocleidomastoideus : ( tahanan kuat/tahanan kuat )
M. trapezius : (tahanan kuat /tahanan kuat )
N. hipoglossus ( N. XII )
Atropi : ( – )
Fasikulasi : ( – )
Deviasi : (- )
Tanda perangsangan selaput otak
Kaku kuduk : (-)
Kernig test : (-)
Lasseque test : (-)
Brudzinsky I : (-)
Brudzinky II : (-)

SISTEM MOTORIK SUPERIOR KA / KI INFERIOR KA / KI

 Gerak aktif / aktif aktif/ aktif

 Kekuatan otot 5 / 5 5 / 5
 Tonus Normotonus / Normotonus Normotonus / Normotonus
 Klonus – / – – / –
 Reflek fisiologis Bicep ( + / + ) Pattela ( + / + )
Trisep ( + / + ) Achiles ( + / + )
 Reflek patologi Hoffman trommer ( – / – ) Babinsky ( – / – )
Chaddock ( – / – )
Oppenheim ( – / – )
Schaefer ( – / – )
Gordon ( – / – )
Gonda ( – / – )

SENSIBILITAS

 Eksteroseptif / rasa permukaan ( superior / Inferior )

Rasa raba : (+ / + )
Rasa nyeri : (+/ + )
Rasa suhu panas : (+ / + )
Rasa suhu dingin : (+ / +)
 Propioseptif / rasa dalam
Rasa sikap : ( +/ + )
Rasa getar : tidak dilakukan
Rasa nyeri dalam : tidak dilakukan

KOORDINASI
▪ Tes tunjuk hidung : ( – )
▪ Romberg test : (+)
SUSUNAN SARAF OTONOM
▪ Miksi : Normal
Defekasi : Normal
▪ Salivasi : Normal
Fungsi luhur
▪ Fungsi bahasa : baik
▪ Fungsi orientasi : baik
▪ Fungsi memori : baik
▪ Fungsi emosi : baik

RESUME LAPORAN KASUS VERTIGO

 Pada tanggal 17 November pasien datang setelah jatuh dirumahnya,
 pasien merasa sakit kepala yang sangat sekeliling terlihat berputar sampai pasien
menutup matanya dan teriak,
 Pasien mengatakan telinganya sering berdenging hilang timbul,penglihatan berbayang
setelah serangan,dan sering keluar keringat dingin sebelum,saat dan setelah serangan.
 Pasien muntah-muntah hampir setiap serangan ,cairan muntah sebagian berisi
makanan,dan lendir berwarna kuning muda,
 Pasien memang mempunyai riwayat darah tinggi sejak +/- 5 tahun terakhir tapi tidak
sering ke puskesmas untuk mengontrol tensinya,dan tidak mengkonsumsi obat darah
tinggi secara rutin,Pasien tidak mempunyai riwayat pingsan,demam dan Stroke
sebelumnya.
 Satu bulan terakhir ini pasien sering batuk berdahak hilang timbul kadang sangking
seringnya pasien sampai ingin muntah saat mengeluarkan dahak,dahak berwarna
bening namun kadang kecoklatan,
 Di kehidupan sehari-harinya, pasien mengaku suka mengkonsumsi makanan bersantan,
merokok sejak ± > 30 tahun,dan mengkonsumsi kopi hitam +/- 2 cangkir sehari

Dari pemeriksaan tanggal 17 November 2021 pukul 15.00 WIB didapat :

• Kesadaran : Compos mentis
• GCS : E4M6V4 = 15
• Tekanan darah : 180/90 mmHg

ASSESMENT
DIAGNOSA FISIOTERAPI
DIAGNOSA

 Klinis : Vertigo +Hypertensi grade III

 Topis : Labirin
 Etiologi : Idiopatik

PENATALAKSANAAN PASIEN LAPORAN KASUS VERTIGO

1. Umum
  Pantau tanda vital dan neurologi
 Pemasangan infus pada sisi yang sehat

2. Medikamentosa

 Vastigo 3×1
 Captopril 2×12,5
 Dexanta syrup 3xCI

1. Dietetik
2. Perawatan dan Rehabilitasi

 Psikoterapi suportif :
Meyakinkan pasien agar mulai aktif berpartisipasi bersamaan dengan kondisi medis
yang membaik, misalnya : membersihkan diri sendiri, berkomunikasi, berinteraksi
dengan staf medis, perawat serta pasien lain.

 Edukasi pada pasien dan keluarga :

1. Perkenalkan cara transfer ( berubah posisi, berpindah tempat ) dengan cara

memanfaatkan gerak otot sendi secara efisien.
2. Edukasi tentang vertigo: faktor resiko yang harus dihindari, , dll

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

1. Laboratorium

Hematologi ( 17 November 2009 )

– Hemoglobin : 12,8 gr/dl
– Leukosit : 10.800 /ul

PROGNOSA

o Quo ad Vitam : Dubia ad bonam

o Quo ad Fungtionam : Dubia ad bonam
o Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam

FOLLOW UP LAPORAN KASUS VERTIGO

TANGGAL 18 NOVEMBER 2021

 Keadaan umum : Tampak sakit sedang

 Kesadaran : compos mentis
 GCS : E4 M5 V6 = 15
 Vital sign
Tekanan darah : 150/70 mmHg
Nadi : 80 x / menit
RR : 24 x / menit
Suhu : 36,3 0 C

Pasien masih mengeluh pusing yang hebat dan memutar saat mencoba untuk pindah
posisi,semalaman muntah lebih dari 6x,muntah berwarna kuning dan berlendir,sakit kepala
hampir semalaman dirasakan
Status Neurologi
Sistem motorik Superior ka / ki Inferior ka / ki
– Gerak hipoaktif / aktif hipoaktif / aktif
– Kekuatan otot 5/5 55
– Tonus Normotonus / Normotonus Normotonus / Normotonus
– Klonus – / – – / –
 – Reflek fisiologis Bicep ( + / + ) Pattela ( + / + )
Trisep ( + / + ) Achiles ( + / + )

 Reflek patologi Hoffman trommer ( – / – ) Babinsky ( – / – )

Chaddock ( – / – )
Oppenheim ( – / – )
Schaefer ( – / – )
Gordon ( – / – )
Gonda ( – / – )

TANGGAL 19 AGUSTUS 2021

 Keadaan umum : Tampak sakit sedang

 Kesadaran : Compos mentis
 GCS : E4 M5 V6= 15
 Vital sign
Tekanan darah : 150/70 mmHg
Nadi : 80 x / menit
RR : 21 x / menit
Suhu : 37,7 0 C

Pasien mengeluh mulut mencong kekiri dan terasa baal

Status Neurologi Kesan: Parase N.VII dextra type central
N. fascialis ( N. VII )
Inspeksi wajah sewaktu :
Diam : asimetris ke kiri
Tertawa : asimetris ke kiri
Meringis : asimetris ke kiri
Bersiul :-

Menutup mata : simetris

Pasien disuruh untuk :
Mengerutkan dahi : asimetris ke sebelah kiri
Menutup mata kuat-kuat : asimetris
Menggembungkan pipi : asimetris
Sensoris
Pengecapan 2/3 depan lidah : ( + / + )

Sistem motorik Superior ka / ki Inferior ka / ki

– Gerak aktif / aktif aktif / aktif
– Kekuatan otot 5 / 5 5 / 5
– Tonus Normotonus / Normotonus Normotonus / Normotonus
– Klonus – / – – / –
– Reflek fisiologis Bicep ( + / + ) Pattela ( + / + )
Trisep ( + / + ) Achiles ( + / + )

 Reflek patologi

Hoffman trommer ( – / – )

Babinsky ( – / – )
Chaddock ( – / – )
Oppenheim ( – / – )
Schaefer ( – / – )
Gordon ( – / – )
Gonda ( – / – )
 PLAN

PROGRAM/RENCANA FISIOTERAPI

CHART

NO Problem Modalitas Terpilih DOSIS

rasa pusing yang Modalitas yang digunakan
menimbulkan sensasi adalah Micro Wave
palsu bahwa seseorang Diathermy (MWD) dan
atau lingkungan di massage terapi. Tujuan dari
sekitarnya berputar atau MWD pada kasus ini pada
bergerak efek fisiologisnya yang
membantu dalam
meningkatkan proses

perbaikan jaringan dan

membantu merileksasikan
otot serta meningkatkan
elastisitas jaringan ikat.
Tujuan dari massage terapi
adalah untuk mereliksasikan
otot-otot leher dan
melancarkan sirkulasi darah.
DIAGNOSIS AKHIR LAPORAN KASUS VERTIGO
 Klinis : Vertigo +Hypertensi grade III + parese N.VII (susp.Bell‘s palsy)
 Topis : Labirin
 Etiologi : idiopatik
 SUMBER REFERENSI

Laporan Kasus Vertigo » Dokter Agus & Dokter Ayu (agusharyono.com)