STATUS MAHASISWA KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF / REHABILITASI MEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP SEMARANG

BELLS PALSY

DISUSUN OLEH : Febrina Ernawati Hilda Fauzia Akmal Indri Maharani 22010112210160 22010112210163 22010112210166

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF / REHABILITASI MEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2013

LEMBAR PENGESAHAN BELLS PALSY

DISUSUN OLEH : Febrina Ernawati Hilda Fauzia Akmal Indri Maharani 22010112210160 22010112210163 22010112210166

Telah disetujui oleh: Dokter Penanggung Jawab Pasien Dokter pembimbing

( dr. Dwi Budi W. )

( dr. Indriana

Koordinator Coass

dr. Isnawan

I.

IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Kawin/tidak Pekerjaan Alamat Nomor CM DAFTAR MASALAH No. 1. 2. 3. 4. MASALAH AKTIF Merot ke kiri 5 Lidah depan hambar 5 Mata nrocos5 Hemiparesis N VII dextra perifer5 5. 6. Bells Palsy Hipertensi stage II TANGGAL No. 12 April 2013 12 April 2013 12 April 2013 12 April 2013 12 April 2013 12 April 2013 MASALAH PASIF TANGGAL : Ny. KF : 51 tahun : Perempuan : Kawin : Guru SD : Jl. Sanggung Raya II, Jatingaleh, Candisari, Semarang : C125513

II.

SUBYEKTIF ANAMNESIS : Wajah merot ke kiri : Wajah sebelah kanan : 2 hari yang lalu : Wajah merot ke kiri, saat berkumur air keluar dari sudut mulut : ADL mandiri

1. Keluhan utama 2. Lokasi 3. Onset 4. Kualitas sebelah kanan 5. Kuantitas

6. Kronologi

2 hari yang lalu saat bangun tidur tiba-tiba Os mengeluh wajah tampak merot ke kiri, saat berkumur Os juga merasakan air keluar dari sudut mulut kanan. Alis mata kanan tidak dapat diangkat, mata kanan tidak dapat menutup sempurna. Lidah depan terasa hambar, telinga gembrebeg/ telinga berdenging disangkal, sering keluar air mata dari mata kanan.Demam (-), nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), riwayat trauma (-). Akhir-akhir ini pasien kecapean kurang istirahat dan sering kesentor kipas angin. 7. Gejala penyerta 8. Faktor memperberat 9. Faktor memperingan : alis mata kanan tidak dapat diangkat, mata kanan tidak dapat : dingin, terkena angin lama :- Riwayat diabetes mellitus (-) - Riwayat penyakit jantung disangkal - Belum pernah sakit seperti ini sebelumnya - Riwayat trauma disangkal. 11. Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini. 12. Riwayat Sosial Ekonomi : pasien merupakan seorang guru SD. Os tinggal dengan suami, kedua anaknya sudah mandiri. Pembiayaan pengobatan ditanggung ASKES. Kesan sosial ekonomi cukup. III. OBYEKTIF Kesadaran Tekanan darah Nadi RR Suhu Kepala Leher Dada Jantung : kompos mentis, GCS : E4M6V5 : 170/100 mmHg : 84 x/memit : 18 x/menit : 36,50 C : mesosefal : sikap lurus, pergerakan bebas ke segala arah, kaku kuduk (-) : simetris saat statis maupun dinamis :
4

menutup sempurna, lidah depan hambar, sering keluar air mata dari mata kanan.

10. Riwayat Penyakit Dahulu : - Riwayat hipertensi (+) rutin minum obat

1. STATUS PRAESEN

Inspeksi Palpasi

: Ictus cordis tidak tampak : Ictus Cordis teraba di SIC V, 2cm medial linea mid clavicula sinistra

Perkusi Auskultasi

: Konfigurasi jantung dalam batas normal : Bunyi jantung I II regular, bising (-), Gallop (-).

Perut

: Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi : datar : bising usus (+) normal : Supel, hepar dan lien tidak teraba. : Timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-). : Perempuan, dalam batas normal

Alat Kelamin

2. STATUS PSIKIKUS Cara Berfikir Perasaan hati Ingatan Kecerdasan 3. Status Neurologis A. Kepala Bentuk Simetri Nyeri tekan Pulsasi B. Leher Sikap Pergerakan Kaku kuduk : tegak : bebas ke segala arah : (-)
5

: realistik : euthymik : cukup : cukup

: mesosefal : (+) : (-) : (-)

C. Saraf otak N I ( OLFAKTORIUS ) Subjektif Objektif dengan bahan N II (OPTICUS) Tajam Penglihatan Lapangan Penglihatan Melihat warna Fundus Oculi N III (OCCULOMOTORIUS) Sela mata Pergerakan bulbus Strabismus Nistagmus Eksoptalmus Pupil diameter Bentuk Refleks terhadap sinar Refleks terhadap konvergensi Refleks terhadap konsensual Melihat kembar N IV (TROCHLEARIS) Pergerakan mata (kebawah-kedalam) Sikap bulbus Melihat kembar N V (TRIGEMINUS) Membuka mulut Mengunyah Menggigit Refleks Kornea : : : : : : sentral Kanan + + + + sentral Kiri + + + +
6

Kanan + + Kanan > 3/60 sama dengan pemeriksa +N tidak dilakukan Kanan 1,5 cm Bebas 2,5 mm Bulat, isokor + + + Kanan : +

Kiri + + Kiri > 3/60 +N

Kiri 1,5 cm Bebas 2,5 mm Bulat, isokor + + + Kiri +

Sensibiltas muka Nervus VI (ABDUCENS) Pergerakan mata ke lateral Sikap bulbus Melihat kembar

+ Kanan

+ Kiri + sentral -

: : :

+ sentral -

N VII (FACIALIS) Menutup mata Memperlihatkan Gigi Bersiul Mengerutkan dahi : : : :

Kanan + tidak dilakukan Kanan : : : : : + + Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kanan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kiri + + + +

Perasaan lidah 2/3 bagian depan : N VIII (OCTAVUS) Detik arloji Suara Berisik Test Rinne Test Weber Test Swabach

Kiri + + Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kiri Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N IX (GLOSSOPHARYNGEUS) Perasaan lidah 1/3 belakang : Sensibilitas Pharynx :

N X (Vagus) Arcus Pharynx Bicara Menelan Nadi Okulokardiak : simetris, uvula di tengah : disfoni (-) : disfagia (-) : Reguler, isi dan tegangan cukup : Tidak dilakukan
7

N XI (Accesorius) Mengangkat bahu Memalingkan kepala : :

Kanan + +

Kiri + +

N XII (Hypoglossus) Pergerakan lidah Tremor lidah Artikulasi : deviasi (-) : (-) : disartria (-)

D. Badan dan Anggota Gerak 1. Badan Respirasi Duduk : thoracoabdominal : tegak : simetris dalam batas normal : bebas ke segala arah Kanan + + + Tidak dilakukan Kanan + + Tidak dilakukan + + Tidak dilakukan Kanan + 5-5-5 normotonus Eutrofi Kiri + + + Tidak dilakukan Kiri + + Tidak dilakukan + + Tidak dilakukan Kiri + 5-5-5 normotonus eutrofi
8

Bentuk columna vertebralis Pergerakan columna vertebralis Refleks Refleks kulit perut atas Refleks kulit perut tengah Refleks kulit perut bawah Refleks Cremaster Sensibilitas Sensibilitas taktil Perasaan nyeri Perasaan suhu Diskriminasi dua titik Perasaan lokalis Perasaan getar 2. Anggota gerak atas (lengan) Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Trofi

Refleks Refleks biseps Refleks triceps Refleks radius Refleks ulna Refleks Hoffman Refleks Tromner Sensibilitas Sensibilitas taktil Perasaan nyeri Perasaan suhu Diskriminasi dua titik Perasaan lokalis Perasaan getar

Kanan + + + + Kanan + + Tidak dilakukan + + Tidak dilakukan

Kiri + + + + Kiri + + Tidak dilakukan + + Tidak dilakukan

3. Anggota gerak bawah (tungkai) Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Trofi Kanan + 5-5-5 Normotonus Eutrofi Kiri + 5-5-5 normotonus eutrofi

Refleks Refleks Patella Refleks Acchiles Refleks Babinski Refleks Chaddock Refleks Schaefer Refleks Oppenheim Refleks Gordon Refleks Gonda Refleks Bing Refleks Mendel Bechtrew Refleks Rossolimo Klonus paha Klonus kaki Test Laseque Test Kernig

Kanan + + Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kiri + + -

. Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sensibilitas Sensibilitas taktil

Kanan +

Kiri
+ 9

Perasaan nyeri Perasaan suhu Diskriminasi dua titik Perasaan lokalis Perasaan getar

+ Tidak dilakukan + + Tidak dilakukan

+ Tidak dilakukan
+ +

Tidak dilakukan

E. Koordinasi, GAIT, Keseimbangan Cara berjalan Test Romberg Dismetri : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Diadokokinesis : tidak dilakukan

F. Gerakan-gerakan Abnormal Tremor Athetose Myocloni Chorea G. Alat Vegetatif Miksi Defekasi Ereksi : dalam batas normal : dalam batas normal : tidak dilakukan : : : : -

H. Test Tambahan Test Nafziger Test Valsava : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan 1. Istirahat 3. Menutup mata 4. Tersenyum 5. Bersiul 20 x 30% = 6 30 x 70% = 21 30 x 30% = 9 10 x 30% = 3 42
10

UGO FISCH SCORE 2. Mengerutkan dahi 10 x 30% = 3

IV.

RINGKASAN Seorang wanita 51 tahun datang ke poliklinik RM RSDK dengan keluhan wajah merot ke kiri sejak 2 hari yang lalu saat bangun tidur. Saat berkumur Os juga merasakan air keluar dari sudut mulut kanan. Alis mata kanan tidak dapat diangkat, mata kanan tidak dapat menutup sempurna. Lidah depan terasa hambar, sering keluar air mata dari mata kanan. Pemeriksaan Fisik: GCS Keadaan umum Tek darah Nadi Suhu Pernafasan Kepala Leher N.Kranialis Motorik Gerakan Kekuatan Tonus Trofi Refleks fisiologis Refleks patologis Klonus paha Klonus kaki Sensibilitas Vegetatatif : : : : : : : : : + /+ : dalam batas normal : E4M6V5 : Compos mentis : 170/100 mmHg : 84x/menit : 36,50 C : Thoracoabdominal : mesocephal : pembesaran nnll (-), kaku kuduk (-) : parese N VII dextra perifer Superior +/ + 5-5-5/ 5-5-5 N/ N E/E + /+ -/Inferior + /+ 5-5-5/ 5-5-5 N/N E/E +/+ -/+/+

V.

DIAGNOSIS 1. Diagnosis klinik Diagnosis topik : Bells palsy : N VII dextra perifer

Diagnosis etiologik: idiopatik 2. Hipertensi Stage II 3. Problem rehabilitasi medik

11

Impairment : Disability : Handicap :-

Parese N VII dextra perifer

VI.

INITIAL PLANS I. Dx : O:S:Tx :

Methyl prednisolon 4 x 16 mg Ranitidin 2 x 150 mg Rehabilitasi Medik FT : infra red regio wajah kanan program 2x seminggu setelah 4x evaluasi, setelah 2 minggu dilanjutkan program electric stimulation. OP : mirror exercise program 2x seminggu setelah 4x evaluasi HP: - latihan vokal Mx Ex Latihan meniup, minum dari sedotan Y plester - Massage wajah. : Perbaikan otot-otot wajah dan lidah : - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita dan terapi yang akan diberikan. - Memotivasi pasien untuk mengikuti program rehabilitasi medik secara teratur dan sesuai jadwal. - Mememotivasi pasien untuk teratur melakukan program terapi di rumah. II. Hipertensi stage II IP Dx : S: 12

O: Rx: Amlodipine 1 x 10 mg Mx: TTV Ex: - menjelaskan pada pasien mengenai penyakit dan penatalaksanaan yang akan diberikan Menjelaskan pada pasien untuk mengurangi makanan yang asin ( diet rendah garam)

13