Laporan Kasus

STROKE NON HEMORAGIC

Oleh
Hanum Nasiha
I4A011054

Pembimbing
dr. H. Hasyim Fachir, Sp. S

Bagian/SMF Ilmu Penyakit Saraf

FK Unlam-RSUD Ulin
Banjarmasin
Juli, 2015

STATUS PENDERITA

I.

DATA PRIBADI

Nama

: Ny.M

Jenis Kelamin: Perempuan

Umur

: 70 tahun

Alamat

: JL. Guntung payung Banjarbaru

Status

: Kawin

Suku

: Banjar

Bangsa

: Indonesia

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

MRS

:26 Juli 2015.

Ruang

:Saraf/II-A Seruni

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Penurunan kesadaran

Perjalanan Penyakit : Pasien datang ke RS dengan keluhan mengalami penurunan

kesadaran semenjak dini hari (03.00 WITA). Penurunan kesadaran secara tiba-tiba
ingin beristirahat setelah kelelahan menyiapkan pernikahan cucunya. Awalnya os
terduduk lemas dan tidak dapat membuka mata serta tidak bisa berbicara. Saat itu os
juga merasa kaki dan tangan kanannya tidak dapat digerakkan dan lemah. Os juga
mengeluhkan kepalanya nyeri. Mual muntah (-), BAK (+), BAB (+).

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah seperti ini sebelumnya, dan tidak pernah dirawat di RS. Riwayat
hipertensi (+), DM(+), merokok (+), penyakit jantung (-), trauma(-).
Intoksikasi :
Tidak ditemukan riwayat keracunan obat, zat kimia, makanan dan minuman.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Terdapat riwayat penyakit DM dan hipertensi pada keluarga. Tidak ada riwayat
stroke pada keluarga.

III. STATUS INTERNUS

Keadaan Umum :

Keadaan sakit

: tampak sakit berat

Tensi

: 190/100 mmHg

Nadi

: 114 kali /menit

Respirasi

: 26 kali/menit

Suhu

: 36,5oC

Kepala/Leher :
-

Mata

Leher

: Konjungtiva pucat (-/-), sklera tidak ikterik

: JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar

Thoraks
- Inspeksi

: bentuk dada simetris, Gerak dada simetris

- Palpasi

: Fremitus Vokal Simetris

- Perkusi

: Sonor semua lapangan paru

- Auskultasi

: Suara nafas Vesikuler, Rh(-/-) Wh(-/-)

S1, S2 Normal, Bising (-), Murmur (-)

Abdomen

- Inspeksi

: Tampak Datar

- Auskultasi

: BU (+) N

- Palpasi

: Nyeri Tekan (-) H/L/M tidak teraba

- Perkusi

: Tympani di semua regio

Ekstremitas :
Atas : edema (-/-), parese (
+/-), akral hangat (+/+)
Bawah : edema (-/-), parese (+/-), akral hangat (+/+)

IV. STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Emosi dan afek

: sde

Proses berpikir

: sde

Kecerdasan

: sde

Penyerapan

: sde

Kemauan

: sde

Psikomotor

: hipoaktif

V.

STATUS NEUROLOGIS

A. Kesan Umum:
Kesadaran

: Somnolen

GCS

: E1VxM4

Pembicaraan

: Disartri
Monoton

(-)

Scanning

(-)

Afasia :

Kepala : Besar

Muka

(-)

Motorik

(-)

Sensorik

(-)

Anomik

(-)

: Normal

Asimetris

: (-)

Sikap Paksa

: (-)

Torticolis

: (-)

: Mask/topeng

: (-)

Miophatik

: (-)

Fullmoon

: (-)

B. Pemeriksaan Khusus :
1. Rangsangan Selaput Otak
Kaku Tengkuk

: (-)

Kernig

: (-)/(-)

Laseque

: (-)/(-)

Brudzinsky I

: (-)/(-)

Brudzinsky II

: (-)/(-)

2. Saraf Otak

N. Olfaktorius

Kanan

Kiri

Hyposmia

(sde)

(sde)

Parosmia

(sde)

(sde)

Halusinasi

(sde)

(sde)

N. Optikus

Kanan

Kiri

Visus

sde

sde

Funduskopi

tdl

tdl

N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens

Kedudukan bola mata

Kanan

Kiri

tengah

tengah

Pergerakan bola mata ke

Nasal

sde

sde

Temporal

sde

sde

Atas

sde

sde

Bawah

sde

sde

sde

sde

Temporal bawah

Eksopthalmus

(-)

(-)

Celah mata (Ptosis) :

(-)

(-)

Pupil
Bentuk

bulat

bulat

Lebar

3 mm

3 mm

Perbedaan lebar

isokor

isokor

(+)

(+)

Reaksi cahaya konsensual (+)

(+)

Reaksi cahaya langsung

N. Trigeminus

Kanan

Kiri

Cabang Motorik
Otot Maseter

sde

sde

Otot Temporal

sde

sde

Otot Pterygoideus Int/Ext

sde

sde

Cabang Sensorik
I.

N. Oftalmicus

sde

II.

N. Maxillaris

sde

sde

III.

N. Mandibularis

sde

sde

Refleks kornea langsung

Refleks kornea konsensual

N. Facialis

sde

(+)

(+)

(+)

(+)

Kanan

Kiri

Waktu Diam
Kerutan dahi

sama tinggi

Tinggi alis

sama tinggi

Sudut mata

Sama tinggi

Lipatan nasolabial

(-/+)

Waktu Gerak
Mengerutkan dahi

: sde

Menutup mata

: sde

Bersiul

: sde

Memperlihatkan gigi

: sde

Pengecapan 2/3 depan lidah

: tdl

Sekresi air mata

: tdl

Hyperakusis

: (-)

N. Vestibulocochlearis
Vestibuler
Vertigo

: (-)

Nystagmus

: (-)

Tinitus aureum : (-/-)

Cochlearis : tdl

N. Glossopharyngeus dan N. Vagus

Bagian Motorik:

Bagian Sensorik:

Suara

: none

Menelan

: sde

Kedudukan arcus pharynx

: normal

Kedudukan uvula

: di tengah

Pergerakan arcus pharynx

: sde

Detak jantung

: S1 S2 tunggal

Bising usus

: (+) normal

Pengecapan 1/3 belakang lidah

: sde

Refleks muntah

: sde

Refleks palatum mole

: sde

N. Accesorius

Kanan

Kiri

Mengangkat bahu

(sde)

(sde)

Memalingkan kepala

(sde)

(sde)

N. Hypoglossus
Kedudukan lidah waktu istirahat

: di tengah

3.

Kedudukan lidah waktu bergerak

: sde

Atrofi

: (-)

Sistem Motorik

Kekuatan Otot
sde sde
sde

sde

Besar Otot :

Atrofi

:-

Pseudohypertrofi

:-

Palpasi Otot : Nyeri

:-

Kontraktur

:-

Konsistensi

:-

Tonus Otot :

Lengan

Tungkai

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Hipotoni

Spastik

Rigid

Rebound Phenomen

Gerakan Involunter
Tremor :

Chorea

Waktu Istirahat

: -/-

Waktu bergerak

: -/-

: -/-

Torsion spasme

: -/-

Fasikulasi

: -/-

Myoklonik

: -/-

Koordinasi

: tdl

4.

Sistem Sensorik
Rasa eksteroceptik

Lengan

Tungkai

Tubuh

Nyeri superficial

sde

sde

sde

Suhu

sde

sde

sde

Raba ringan

sde

sde

sde

Rasa propioceptik

Rasa getar

tdl

tdl

tdl

Rasa tekan

sde

sde

sde

Nyeri tekan

sde

sde

sde

Rasa gerak/posisi

sde

sde

Rasa enteroceptik

Referred pain

: sde

Fungsi Luhur

5.

Apraxia

: (-)

Alexia

: (-)

Agraphia

: (-)

Fingerosesthesia

: (-)

Membedakan kanan dan kiri

: (-)

Acalculia

: (-)

Refleks-refleks
Refleks kulit

Refleks dinding perut

Refleks cremaster

: tdl

Refleks interscapularis

: tdl

Refleks gluteal

: tdl

Refleks anal

: tdl

Refleks Tendon

Refleks biceps

: +1/ +2

Refleks triceps

: +1 / +2

Refleks patella

: +1 / +2

Refleks achilles

: +1 / +2

Refleks Patologis
Tungkai

Refleks Babinsky

: (-) / (-)

Refleks Chaddock

: (-) / (-)

Refleks Rossolimo

: (-) / (-)

Refleks Gordon

: (-) / (-)

Refleks Schaefer

: (-) / (-)

Refleks Mendel Bacterew

: (-) / (-)

Refleks Stransky

: (-) / (-)

Refleks Gonda

: (-) / (-)

Refleks Hoffman Tromer

: (-) / (-)

Lengan

10

Reflaks Leri

: (-) / (-)

Reflaks Meyer

: (-) / (-)

6. Susunan Saraf Otonom

- Miksi

: inkontinensi (+)

- Defekasi

: konstipasi (-)

- Sekresi keringat : normal

- Salivasi

: normal

- Gangguan tropik : Kulit, rambut, kuku : (-)

7. Columna Vertebralis
Kelainan Lokal
-

Skoliosis

: tidak ada

Khypose

: tidak ada

Khyposkloliosis

: tidak ada

Gibbus

: tidak ada

Nyeri tekan/ketuk

: tde

Gerakan Servikal Vertebra :

- Fleksi

: sde

- Ekstensi

: sde

- Lateral deviation

: sde

- Rotasi

: sde

- Gerak Tubuh

: tdl

Keterangan :
-

Tde : Tidak dapat dievaluasi

Sde : Sulit dievaluasi

Tdl : tidak dilakukan

11

N : normal

8. Pemeriksaan Tambahan
Hasil Laboratorium :

Parameter
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Glukosa Darah
Sewaktu

DARAH RUTIN
Hasil
Pemeriksaan
12,3
11,2
4,2
36,9
509

Nilai Rujukan
14,0-16,0 g/dl
4,0-10,5 Ribu/ul
4.50-6.00 juta/ul
42-52%
<200 mg/dl

2. Ct-Scan kepala

RESUME
1.

ANAMNESIS
Pasien jatuh dan mengalami penurunan kesadaran sejak 15 jam yang lalu
secara tiba-tiba. Selain itu pasien juga mengalami kelemahan pada lengan dan

12

tungkai kanan. Sebelumnya pasien mengalami muntah dan mengeluh sakit

kepala. Riwayat trauma disangkal.
2. PEMERIKSAAN
Interna
Tekanan darah

: 190/100 mmHg

Nadi

: 114 kali/menit

Respirasi

: 26 kali/menit

Suhu

: 36,5o C

Kepala/Leher

: konjunctiva pucat (-) peningkatan JVP (-)

Thorax

: Tidak ada kelainan

Abdomen

: Tidak teraba massa, bising usus normal

Ekstremitas

: parese anggota gerak sebelah kiri

Status psikiatri

: tidak ada kelainan

Status Neurologis
- Kesadaran : GCS 1-x-4
-

Pupil

: pupil bulat, isokor 3mm/3mm, refleks cahaya sde

-Meningeal sign: kaku kuduk (-), Laseque (-), Kerniq (-) Brudzinski I, II (-)
-Nn. Craniales : sde
Motorik

Sensorik

: sde

sde

sde

sde

: sde sde
sde sde

Refleks fisiologis : BPR

+1 +2

KPR

+1 +2

TPR

+1 +2

APR

+1 +2

Refleks patologis

: (-)

13

Sistem saraf otonom :Inkontinensia uri (-), inkontinensia alvi (-), konstipasi (-)
Tidak ada kelainan
Columna Vertebralis : tidak ada kelainan
Hasil Laboratorium :

Parameter
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Glukosa Darah
Sewaktu

DARAH RUTIN
Hasil
Pemeriksaan
12,3
11,2
4,2
36,9
509

Nilai Rujukan
14,0-16,0 g/dl
4,0-10,5 Ribu/ul
4.50-6.00 juta/ul
42-52%
<200 mg/dl

2. CT-Scan Kepala

3. DIAGNOSIS

4.

Diagnosis Klinis

: Penurunan kesadaran + Hemiparese dextra+ afasia

Diagnosis Topis

: Capsula interna sinistra + lobus temporalis sinistra

Diagnosis Etiologis

: SNH

PENATALAKSANAAN
Terapi medikamentosa:
1. IVFD RL 15tts/menit
2. Inj. Citicolin 3x250 mg
3. Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
4. O2 sesak SpO2 94 %.

14

5. Novorapid 3x15 IU
6. Sliding Scale GDS per 6 jam
PEMBAHASAN
Dilakukan pemeriksaan pada seorang wanita berusia 70 tahun dengan
heteroanamnesa didapatkan penurunan kesadaran yang timbul secara mendadak
setelah beraktifitas, disertai kelemahan tubuh sebelah kanan dan sakit kepala (+),
dan tidak didahului muntah, kejang (-). Penderita memiliki riwayat hipertensi dan
DM, merokok (+).
Pada hasil pemeriksaan fisik didapatkan penderita dengan kesadaran
somnolen berada pada tingkat kesadaran (GCS 2-x-4), kelemahan ekstremitas kanan,
sensorik sulit dievaluasi. Pada pasien juga didapatkan hipertensi grade II yaitu
190/100 mmHg. Berdasarkan hasil ini, maka pada penderita ini didapatkan defisit
neurologik yang mendadak tanpa adanya trauma kepala sebelumnya dan terjadi saat
pasien akan beristirahat. Hal ini menunjukkan bahwa penderita mengalami serangan
stroke.
Stroke adalah menifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal
maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, selama lebih dari 24
jam atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab lain selain gangguan
vaskuler. Istilah kuno apopleksia serebri sama maknanya dengan Cerebrovascular
Accidents/Attacks (CVA) dan Stroke.1

15

Gambar 1

Berdasarkan etiologinya stroke terbagi menjadi dua yaitu stroke hemoragik

dan non hemoragik. Pasien ini memiliki Skor Siriraj - 0,5 yang berarti termasuk
kategori stroke infark didukung oleh gambaran CT Scan kepala dengan kontras yaitu
adanya lesi hipodens pada area capsula interna sinistra + lobus temporalis sinistra
sebanyak 6 slice dan riwayat hipertensi yang lama. Hipertensi secara umum
merupakan faktor resiko terbanyak dari stroke selain aterosklerosis, obesitas, DM,
merokok, penyalahgunaan alkohol, kontrasepsi oral, peningkatan hematokrit,
hiperurisemia dan dislipidemia. 2,3

16

Gambar .2 Ct-Scan kepala

17

Stroke harus dipertimbangkan pada setiap pasien yang mengalami defisit

neurologi akut (baik fokal maupun global) atau penurunan tingkat kesadaran. Tidak
terdapat tanda atau gejala yang dapat membedakan stroke hemoragik dan non
hemoragik meskipun gejalah seperti mual muntah, sakit kepala dan perubahan
tingkat kesadaran lebih sering terjadi pada stroke hemoragik. Beberapa gejalah
umum yang terjadi pada stroke meliputi hemiparese, monoparese, atau qudriparese,
hilangnya penglihatan monokuler atau binokuler, diplopia, disartria, ataksia, vertigo,
afasia, atau penurunan kesadaran tiba-tiba. Meskipun gejala-gejala tersebut dapat
muncul sendiri namun umumnya muncul secara bersamaan. Penentuan waktu
terjadinya gejala-gejala tersebut juga penting untuk menentukan perlu tidaknya
pemberian terapi trombolitik. Beberapa faktor dapat mengganggu dalam mencari
gejalah atau onset stroke seperti 4:
1. Stroke terjadi saat pasien sedang tertidur sehingga kelainan tidak didapatkan
hingga pasien bangun (wake up stroke).
2. Stroke mengakibatkan seseorang sangat tidak mampu untuk mencari
pertolongan.
3. Penderita atau penolong tidak mengetahui gejala-gejala stroke.
4. Terdapat beberapa kelainan yang gejalanya menyerupai stroke seperti kejang,
infeksi sistemik, tumor serebral, subdural hematom, ensefalitis, dan
hiponatremia.
Klasifikasi stroke dalam jenis hemoragik dan non hemoragik memisahkan secara
tegas, seolah dapat dibedakan berdasarkan manifestasi klinis masing-masing.
Peningkatan intrakranial yang serentak mengiringi stroke hemoragik cenderung

18

menghasilkan sakit kepala dan muntah-muntah beserta penurunan kesadaran.

Perbedaan antara Stroke Hemoragik dan Stroke Non Hemoragik, yaitu 3 :

Gejala
Permulaan
Waktu serangan
Peringatan sebelumnya
Nyeri kepala
Muntah
Kejang-kejang
Kesadaran Menurun
Bradikardi
Perdarahan di retina
Papil edema
Kaku kuduk, kernig,

Perdarahan
Sangat akut
Aktif
++
++
++
++
+++ (hr I)
++
++
++

Iskemik
Subakut
Bangun pagi
++
+/+ (hr IV)
-

Brudzinski
Ptosis
Lokasi

++
Subkortikal

Kortikal/subkortikal

Berdasarkan tabel diatas dapat diperjelas lagi bahwa pasien mengalami

serangan stroke infark dimana terdapat penurunan kesadaran yang tiba-tiba, keluhan
nyeri kepala (+), tidak ada kejang, terjadi setelah beraktifitas,bradikardi (-).
Penentuan diagnosis secara cepat dari stroke infark sangat penting karena perjalanan
penyakitnya yang biasanya cepat saat beberapa jam pertama. Walaupun nyeri kepala
lebih sering pada perdarahan intracerebral (PIS) dibandingkan dengan stroke
iskemik meskipun jarang dibanding perdarahan subarachnoid.
Berdasarkan usia, pasien berumur 70 tahun dan memiliki riwayat hipertensi.
Menurut literatur disebutkan bahwa faktor risiko Gangguan Pembuluh Darah Otak
(GPDO) adalah hipertensi arterial, diabetes mellitus, penyakit jantung, TIA
(Transient

Ischemic Attack)

dan

completed

stroke,

merokok,

hiperkoleserol, hiperurisemia, alkoholisme, infeksi genetik,

usia

tua,

pil kontrasepsi

19

estrogen tinggi, anemia berat, obesitas, dan hiperagregasi platelet, hiperlipidemia

dan kurang gerak. Dari sini diketahui bahwa penderita termasuk golongan beresiko
tinggi untuk mengalami GPDO. Semakin banyak faktor risiko dipunyai seseorang
semakin besar kemungkinannya mendapat serangan stroke dikemudian hari.
Mengingat pada pasien ini mempunyai faktor risiko seperti riwayat merokok,
hipertensi dan DM. 2,3
Pada pasien ini diberikan infus RL, injeksi Citicolin 250mg, injeksi Ranitidin,
Inj. Novorapid 3x 15 UI. Selain itu juga dilakukan sliding scale per 6 jam mengingat
pasien memiliki riwayat DM dan kadar gula yang sangat tinggi dari hasil
pemeriksaan kadar gula darah sewaktu. Infus RL digunakan untuk menjaga
keseimbangan cairan dan elektrolit. Citicolin digunakan sebagai neuroprotektor
untuk melindungi sel-sel saraf yang masih berfungsi dari kerusakan akibat sel-sel
yang mati. Ranitidin digunakan untuk mengurangi keasaman lambung pasien.
Pada penderita, usia tua disertai kesadaran yang menurun dan riwayat
hipertensi dan DM akan memperburuk keadaan. Menurut teori, prognosis dari stroke
tergantung dari 5 :
1. Etiologi : lebih buruk pada aneurisma
2. Lesi tunggal atau multiple : aneurisma multiple lebih buruk
3. Lokasi aneurisma/lesi : pada a. komunikans anterior dan a. cerebri anterior
lebih buruk, karena sering perdarahan masuk ke intraserebral atau ke
ventrikel.
4. Umur : prognosis lebih jelek pada usia lanjut
5. Kesadaran : bila koma lebih dari 24 jam, buruk hasil akhirnya
6. Gejala : bila kejang memperburuk prognosis

20

7. Spasme, hipertensi dan perdarahan ulang semuanya merugikan bagi

prognosis.
Dengan demikian diketahui bahwa prognosis penderita jelek, walaupun
membaik, masih besar peluang adanya defisit neurologis yang menetap (dubia ad
malam). Sehingga sangat penting edukasi kepada keluarga dan peran mereka dalam
masa rehabilitasi saat maupun setelah pasien keluar rumah sakit.5
DAFTAR PUSTAKA
1. Sidharta. 2004. Stroke dalam Neurologi Klinis dalam Praktek umum, ED 5.
Dian Rakyat: Jakarta.
2. Baehr M, Frotscher M. Duus : Topical Diagnosis in Neurology. 4th revised
edition. New York : Thieme. 2005.
3. Anonimus. Gejala, diagnosa & terapi stroke non hemoragik (serial online)
2009
[cited
2012
Agustust
14].
Available
from:
http://www.jevuska.com/2007/04/11/gejala-diagnosa-terapi-stroke-nonhemoragik.
4. Anonim. Strok. Dalam: ed. Bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran
Universitas Hasanuddin/RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo. Standar
pelayanan medik. Makassar: Bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas
Kedokteran Universitas Hasanuddin/RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo; 2010.
h.2-4.
5. Aliah A, Kuswara F.F, Limoa R.A, Wuysang G. Gambaran Umum tentang
GPDO. Dalam: Harsono ed. Kapita Selekta Neurologi. Yogjakarta: UGM
Press, 2000; 81-100

21