PENDAHULUAN
Ilmu bedah anak merupakan ilmu khusus yang menangani kelainankelainan bedah pada neonatus, bayi dan anak sebelum dan setelah lahir dan
diutamakan pada kelainan-kelainan kongenital.
Oleh karena kekhususan tersebut, yang belum ditelaah secara mendalam
pada ilmu bedah umum, maka diperlukan keahlian spesifik yang mampu
mendiagnosis maupun memberikan terapi secara tepat dan akurat yang dengan
demikian akan menurunkan angka morbiditas maupun mortalitas.
Adanya perbedaan-perbedaan dengan ilmu bedah dewasa, terutama bila
dilihat dari kelainan-kelainan kongenital, kelainan fisik maupun psikologis maka
jelas bahwa neonatus, bayi dan anak sama sekali bukan merupakan manusia
dewasa dalam ukuran mini, sehingga permasalahan-permasalahan yang ada baik
yang menyangkut pola penyakit, cara-cara diagnosis dan terapi akan berbeda
dengan bila kita menghadapi manusia dewasa.
Perbedaan-perbedaan yang lebih mendalam akan terlihat lebih jelas bila
ditinjau dari aspek fisik yang meliputi pembelahan sel, penyembuhan luka,
Ketahanan terhadap infeksi akan lebih kuat pada dewasa bila dibanding
pada neonatus, bayi dan anak hal ini disebabkan oleh karena mekanisme
pertahanan terhadap infeksi dibentuk secara perlahan, dimana mula-mula hanya
mendapatkan immunitas pasif yang berasal dari ibu lewat plasenta. Pertahanan
aktif melawan ilmu akan dibangun secara bertahap dan sistem limfatik merupakan
sumber utama pembentukan zat-zat anti infeksi.
Kasus-kasus
yang
memerlukan
pembedahan
akan
berbeda
bila
dibandingkan dengan dewasa. Pola penyakit pada bedah anak meliputi malformasi
kongenital, tumor jaringan embrional, penyakit infeksi dan trauma sedangkan pada
dewasa mempunyai pola tumor jaringan epitel, penyakit infeksi, penyakit
degenerasi dan trauma.
Aspek psikologis yang membedakan antara dewasa dan anak terutama
adalah dalam kaitan hubungan antara dokter dengan pasien serta masalah
pemondokan penderita.
Di dalam menegakkan diagnosis kelainan-kelainan pada neonatus bayi dan
anak autoanamnesis mustahil untuk dilakukan sehingga selalu memerlukan
bantuan orang lain baik dari orang tua maupun pembantunya yang kadang-kadang
merahasiakan keadaan anak tersebut atau bahkan tidak tahu sama sekali kalau
anak tersebut menderita kelainan-kelainan tertentu. Untuk mengatasi hal ini
diperlukan bukan hanya ketelitian akan tetapi juga kesabaran dari pemeriksa
sehingga diagnosis dapat ditegakkan secara tepat.
3
2.
Stabilitas temperatur
Teknik pembedahan
Pembedahan yang sulit dan lama akan membahayakan jiwa neonatus, bayi dan
anak, sehingga harus digantikan dengan tehnik operasi yang lebih sedehana
dan dengan waktu yang singkat.
Contoh: pada neonatus dengan penyakit Hisrscprung sebaiknya jangan
langsung dikerjakan operasi Pull Through, tetapi dilakukan dulu kolostomi dan
setelah umur 9 bulan baru dikerjakan operasi definitif.
4.
5.
Pertimbangan-pertimbangan psikologis
Setelah umur 6 bulan bayi akan curiga pada orang yang masih asing baginya
sehingga memisahkan bayi dari ibunya pada umur ini akan merupakan
pengalaman yang menyakitkan, sehingga bila memondokkan bayi setelah
5
umur 6
mendesak.
Memondokkan anak pada umur 2 tahun sampai 4 tahun akan menyebabkan
trauma psikis sehingga memondokkan pada umur-umur ini sebaiknya dihindari
bila mungkin.
Anak-anak dengan kelainan bawaan yang terlihat dari luar misalnya kelainan
telinga, hipospadia, polidaktili, operasi sebaliknya dilakukan sebelum anak
masuk sekolah untuk menghindari ejekan-ejekan dari teman-temannya.
Hernia Inguinalis
Hernia inguinalis praktis tidak pernah regresi spontan. Pada anak-anak resiko
terjadinya inkarserasi adalah 5-15%, sehingga operasi paling baik dikerjakan 1
sampai 2 minggu setelah diagnosis ditegakkan.
Pada bayi premature maupun neonatus operasi dapat dilakukan sampai umur 3
bulan kecuali bila telah terjadi strangulasi operasi harus segera dikerjakan.
Pada hernia inguinalis dikenal terapi konservatif dimana pada penderita
terlebih dahulu diberikan suntikan sedativa dan bila isi hernia dapat masuk
kembali ke rongga abdomen maka tindakan pembedahan dapat ditunda,
sebaliknya bila isi hernia tetap terjerat pada annulus inguinalis eksternus dan
tidak mengalami reduksi maka dalam waktu 6 jam harus dilakukan herniotomi.
6
Hernia Umbilikalis
Kebanyakan hernia umbilikalis akan mengalami regresi spontan dan akan
menghilang dalam umur 1 sampai 3 tahun, namun bila tetap ada sampai umur
ini maka dapat dilakukan operasi Mayo.
Tindakan konservatif dapat dikerjakan dengan cara menutup lubang pada
umbilikus dengan koin yang dibungkus kasa streril dan diplester kuat.
Tindakan ini akan sia-sia bila lubang terlalu besar dan umur anak telah
mencapai 2 tahun.
3.
Fimosis
Sampai umur 1 tahun fimosis masih fisiologis dan akan normal kembali
setelah mencapai umur 2 tahun, sehingga operasi untuk kelainan ini dapat
dikerjakan setelah umur 3 tahun. Akan tetapi fimosis dengan komplikasi
balanitis, infeksi traktus uranius maupun parafimosis harus segera diatasi.
4.
Hipospadia
Keadaan ini biasanya disertai dengan chordae yang menyebabkan penis
menjadi melengkung. Operasi dapat dilakukan satu maupun dua tahap, dimana
tahap pertama adalah chordectomy untuk meluruskan penis yang dilakukan
8
sebelum umur satu tahun, diikuti tahap kedua urethroplasty yang dikerjakan
sebelum umur 5 tahun dimana penis telah cukup panjang dan anak belum
masuk sekolah.
6.
7.
Polidaktili
Kelainan ini harus dikoreksi karena akan dapat mengganggu pertumbuhan
tangan maupun kaki. Polidaktili pada tangan dilakukan operasi pada umur 3
bulan sedangkan pada kaki, ekstirpasi dapat dilakukan pada umur satu tahun.
Indiksi operasi ini kecuali atas adanya gangguan fungsi juga indikasi kosmetik.
8.
Sindaktili
Sindaktili merupakan kelainan dimana terjadi perlekatan antara jari yang satu
dengan yang lainnya. Operasi dilakukan pada umur 2 - 4 tahun karena sebelum
umur ini secara tehnis akan sulit memisahkan jari-jari tersebut, akan tetapi bila
telah terjadi kontraktur maka operasi harus seawal mungkin dijelaskan.
9.
Labioskisis
Operasi dilaksanakan menurut rule of ten dimana umur lebih dari 10 minggu,
Hb lebih dari 10 gr% dan berat badan lebih dari 10 pound.
10.
Palatoskisis
9
Sinus preaukularis
Kelainan ini berupa lubang kecil di depan daun telinga. Penyakit ini dapat
dibiarkan saja, akan tetapi bila telah tejadi infeksi harus diobati dahulu
peradangannya dan 3 bulan kemudian dilakukan operasi.
12.
13.
Hemangioma
Merupakan kelainan bawaan jaringan pembuluh darah yang dapat meluas
sampai anak berumur 12 bulan. Penyakit ini biasanya mengalami regresi
spontan pada umur 18 - 48 bulan. Proses regresi dapat dibantu dengan
pemberian kortikosteroid selama 10 hari setiap bulannya. Bila dengan
pemberian kortikosteroid ini ternyata dapat memperkecil tumor, maka obat ini
dapat terus diberikan akan tetapi bila tidak dapat memperkecil luasnya,
pengobatan harus dihentikan dan sebagai gantinya dilakukan tindakan operasi.
Tindakan operasi dini harus dilakukan bila hemangioma mengalami
perdarahan, infeksi maupun bila lokasinya pada daerah-daerah yang dapat
10
Limfangioma
Limfangioma tidak mempunyai kemampuan untuk mengalami regresi spontan,
sehingga tumor akan berkembang cepat bila ada proses radang disekitarnya.
Dengan dasar tersebut maka operasi dini diperlukan untuk mengangkat tumor
tersebut sehingga tidak akan mengganggu jaringan sekitarnya. Limfangioma
pada leher yang terkenal adalah Higroma koli kistika yang dapat menyebabkan
distress respirasi.
15.
Teratoma sacrococcygeus
Tumor ini telah terlihat sejak lahir, dan letaknya antara sakrum dan rectum.
Tindakan pembedahan dilakukan seawal mungkin oleh karena bahaya-bahaya
terjadinya obstruksi usus, obstruksi saluran kencing maupun bahaya terjadinya
keganasan.
11
Yang harus diperhatikan adalah presentase CIS dan CES proporsinya dapat
berubah-ubah, dimana CES akan menurun dari 60% menjadi 45% dan CIS akan
naik dari 25% menjadi 33%.
Beberapa faktor yang harus diperhitungkan pada terapi cairan adalah:
1.
Kelembaban udara
IWL (Insensible Water Loss) melalui pernapasan dan kulit mencapai:
28cc/kgBB/24 jam dalam udara tanpa kelembaban;
14cc/kgBB/24 jam dalam perawatan humidified issolette dan
40-45cc/kgBB/24 jam dalam perawatan dengan pemanasan.
2.
3.
4.
5.
Status hidrasi
Tanda-tanda kekurangan cairan harus difahami seperti bibir kering, fontanela
cekung, mata cekung, turgor kulit yang kurang, nadi kecil, tanda-tanda pre
syok maupun syok.
Pemeriksaaan laboratorium dapat membantu menentukan status hidrasi
penderita misalnya pemeriksaan hematokrit, elektrolit dan protein.
12
: 50cc/kgbb/24 jam
: 25cc/kgbb/24 jam
Cl
di atas maka pemberian infus D5S1/4 (larutan Dextrose 5% dalam Saline 0,225%)
harus ditambahkan larutan KCl 10meg/flabot 500cc yang dengan demikian maka
kebutuhan air, natrium, kalium dan chlor untuk mantenance akan terpenuhi.
: 5 %bb
koreksi
: 25-50ml/kgbb
Dehidrasi sedang
: 10 %bb
koreksi
: 50-75ml/kgbb
Dehidrasi berat
: 15 %bb
koreksi
: 75-100ml/kgbb
Cairan untuk dehidrasi: larutan ringer laktat atau NaC1 0,45%, karena
biasanya pada penderita bedah telah banyak kehilangan K, Na maupun Cl melalui
muntah dan diare.
13
Waktu
yang
dieperlukan
untuk rehidrasi
pembedahan yaitu sekitar 2-6 jam, dimana defisit cairan ditambah cairan
mantenance diberikan dalam waktu tersebut. Rehidrasi tercapai apabila produksi
urine 1-2 cc/kgbb/jam
KALORI
Kebutuhan kalori perhari dapat diperhitungkan sebagai berikut:
Bayi prematur maupun BBLR
: 120 kal/kgbb
: 100 kal/kgbb
: 200cal/I
Dectrose 10%
: 400cal/I
: 600cal/I
: 2000cal/I
KEBUTUHAN PROTEIN
Berat badan sampai 10 kg
: 2,5 - 3gr/kgbb
14
: 1 - 1,5 gr/kgbb
NUTRISI PARENTERAL
Nutrisi parenteral hanya diindikasikan apabila pemberian nitrisi peroral
tidak adekwat. Dibagi menjadi 2 yaitu nutrisi parenteral
parenteral parsial. Indikasi nutrisi parenteral total adalah reseksi usus yang
ekstensif, ileus yang berkepanjangan, fistula usus , short bowel syndrom,
gastroskisis dan malabsorbsi. Indikasi nutrisi parenteral parsial adalah penderita
pasca operasi yang masih dipuasakan sampai hari ke-5 atau lebih.
Komplikasi-komplikasi yang dapat terjadi pada pemberian Nutrisi
parenteral :
Hiperglikkemia dengan diuresis hiperosmotik yang menyebabkan:
Dehidrasi dan gangguan elektrolit
Hipoglikemia
Hipokalsemia
Asidosis metabolik
Hiperammonemia, hiperlipidemia,
Kerusakan sel hepar, defisiensi asam lemak dan infeksi
15
KEGAWATAN NEONATAL
Kegawatan bedah neonatal harus cepat diketahui dan ditangani oleh karena
komplikasi-komplikasi yang terjadi bukan hanya lokal karena penyakitnya tetapi
juga karena efek samping sistemik yang menyertai dan dapat berakibat fatal.
Kegawatan yang paling banyak dijumpai, biasanya disebabkan oleh karena
obstruksi intestinal misalnya: atresia, stenosis, mekonium ileus.
-
LAMBUNG
Obstruksi ada lambung dapat bersifat total maupun parsial dan lokasinya
adalah pada pintu keluar lambung (gastric outlet). Kelainan-kelainan disini
termasuk:
Aplasi,
Atresia,
Stenosis,
Prolaps mukosa lambung,
Membran prapilorus {diafragma prapilorus, antral web} dan
Stenosis pylorus hipertrofik
16
untuk
atresi
maupun
aplasi
dapat
dilakukan
eksisi
dan
gatroduodenostomi.
17
yang lain adalah sering menderita infeksi saluran nafas dan kegagalan tumbuh
kembang sehingga bayi akan kurus.
Bayi mula-mula dapat minum biasa, kemudian mendadak muntah
menyemprot dan mengeluarkan makanan minuman yang belum dicerna dan
kadang bercampur darah. Sehabis muntah bayi kelihatan sangat haus dan kadangkadang dimanifestasikan mengisap ibu jari tangan.
Pada pemeriksaan fisik akan dijumpai adanya obstruksi tinggi, gambaran
lambung dengan gelombang peristaltiknya yang bergerak mulai dari bawah
sukostal kiri ke arah kanan melewati epigstrium.
Didapatkan masa berbentuk bulat diameter 2 cm yang teraba pada daerah
epigastrium.
Pada foto polos abdomen akan terlihat disrtensi lambung dengan sebaran
udara di sebelah distalnya yang merata.
Pada pemeriksaan barium peroral akan terlihat gambaran string sign,
railroad sign, sholder sign, maupun umbrella sign.
Tindakan bedah pada kelainan ini adalah operasi piloromiotonomi Fredet-Ramsted
VOLVULUS LAMBUNG
Lambung dapat terpuntir pada beberapa arah, akan tetapi kebanyakan akan
terpuntir dengan sumbu transversal dan sagital, sehingga volvulus lambung dibagi
2 yaitu:
19
Vovulus lambung akut: pada kelainan ini terjadi proses strangulasi dengan
gangguan vaskularisasi akibat puntiran yang total, sehingga isi lambung
tidak dapat didorong ke distal melewati pylorus dan juga tidak dapat
dimuntahkan. Penderita akan tampak sangat kesakitan akibat adanya proses
strangulasi.
20
DUODENUM
Kelainan pada organ ini termasuk
-
Atresia duodenum
Stenosis duodenum
Anular duodenum
ATRESIA DUODENUM
Kelainan ini mula pertama dilaporkan oleh J. Calder seorang dokter bedah
dari Glasgow pada tahun 1733
Indidensi kelainan ini adalah 1:5000-10.000 kelahiran 30% disertai Down
Syndrom.
Patofisiologi: kelainan ini diperkirakan oleh kegagalan proses vakuolisasi
semasa embrio, ataupun oleh karena oklusi vaskuler di daerah duodenum.
Pertumbuhan pankreas yang tidak normal mengelilingi duodenum dicurigai pula
penyebab atresia maupun stenosis duodeni.
Manifestasi klinis sebagai obstruksi tinggi, dimana beberapa jam setelah
lahir bayi akan muntah berwarna hijau. Komplikasi-komplikasi yang dapat terjadi
adalah aspirasi, dehidrasi, gangguan elektrolit dan gangguan asam basa.
21
bedah
yang
dilakukan
adalah
diamod-shaped
STENNOSIS DUODENUM
Pada kelahiran ini kaliber
PANKREAS ANULARE
Pankreas anulare adalah keadaan dimana duodenum dikelilingi oleh ring
jaringan pankreas sehingga akan memperkecil lumen duodenum atau bahkan dapat
menutup sama sekali.
Kelainan ini pertama kali dilaporkan oleh Tiedemann pda tahun 1818.
Insidensi kelainan ini adalah 1:7.500 kelahiran.
Diagnosis: secara klinis akan menampilkan sebagai obstruksi usus letak
tinggi dengan riwayat polihidramnion saat kehamilan. Muntah hijau beberapa jam
setelah lahir merupakan gejala pertama akan dapat menyebabkan terjadinya
dehisrasi berat. Distensi abdomen pada daerah epigatirum yang hilang setelah
pemasangan NGT akan memperjelas kelainan ini, sedangkan peristaltic lambung
hanya terlihat pada 1/6 kasus.
Ikterus yang dapat terjadi pada kelainan ini diakibatkan oleh karena
obstruksi pada traktus biliaris.
Foto polos abdomen menunjukkan adanya gambaran double buble dengan
sebaran udara didstalnya.
23
Komplikasi pasca operasi yang dapat terjadi adalah : short bowel syndrom
dan struktur anastomosis.
MEKONIUM ILEUS
Mekonium ileus adalah obstruksi pada ileum terminal yang disebabkan
oleh karena mekanium yang kental dan lengket.
Kelainan ini disebabkan oleh karena gangguan fungsi eksokrin kelenjar
pankreas dan terjadi pada 5%-10% neonatus dengan kistik fibrosis, yang
mengakibatkan mekonium menjadi kental, lengket yang akan terkumpul di ileum
terminal dan dapat menyebabkan obstruksi.
Diagnosis: kelainan ini akan secara klinis menampilkan sebagai obstruksi
rendah dimana kembung merupakan gejala yang menonjol.
25
27